臨床心血管成像評估人工瓣膜和管道評估要點

心血管成像評估人工瓣膜和管道評估要點人工肺瓣膜和管道的評估要點①評估人工肺動脈瓣需要了解所植入瓣膜和帶瓣管道的不同類型。②超聲心動圖評估可能需要離軸、非常規(guī)切面。③在可行的情況下應(yīng)測量并報告多普勒峰值速度和平均壓差（以及DVI）。④需要對瓣膜返流的射流進行彩色多普勒檢查和頻譜多普勒記錄，并注意其強度和斜率。⑤計算機斷層掃描（CT）和心臟磁共振（CMR）可更好地確定人工肺動脈瓣相關(guān)的血栓和鈣化。CMR對肺動脈瓣反流（PR）的定量特別有幫助。⑥評估人工肺動脈瓣反流的數(shù)據(jù)很少；可用的信息大多是通過評估自體肺動脈瓣反流推導(dǎo)出來的。人工肺瓣膜評估自體肺動脈瓣位于主動脈瓣的前上方，胸骨旁右心室流出道（RVOT）切面（從胸骨旁主動脈瓣水平短軸切面基礎(chǔ)上獲得）或肋下聲窗是經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）顯示肺動脈瓣的最佳聲窗。人工瓣膜并不總在與原自體肺動脈瓣相同的位置，特別是當(dāng)涉及管道時。使用超聲心動圖時了解離軸切面可能很必要，這一點很重要。CT和CMR提供了更好的空間分辨率，應(yīng)該用來補充超聲心動圖檢查結(jié)果。在評估人工肺動脈瓣時，RVOT和PA的解剖結(jié)構(gòu)以及RV的大小、功能和壓力的其他信息同樣很重要的。外科和經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣置換術(shù)（PVR）自體病變肺動瓣膜可以用帶瓣管道完全修復(fù)先天性缺陷，也可以在單純瓣膜病變時利用無管道人工瓣膜修復(fù)。帶瓣管道最常見的適應(yīng)癥是法洛四聯(lián)癥。其他適應(yīng)癥包括Rastelli手術(shù)（大動脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損）或Ross手術(shù)的一部分（先天性主動脈瓣狹窄）或Yasui修復(fù)（主動脈弓離斷合并小升主動脈）。帶瓣管道通常是生物組織（如同種移植物、異種移植物）。支架生物瓣膜通常用于肺動脈瓣返流，此類瓣膜最常見于以前接受過RVOT重建的患者。2000年首次報道了經(jīng)導(dǎo)管PVR，此后在部分患者中成為手術(shù)PVR的可行替代方法。兩種干預(yù)措施的結(jié)果都有利且具有可比性，經(jīng)導(dǎo)管PVR與較短的住院時間和圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)，但心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較高。近年來，PVR手術(shù)的數(shù)量有所增加，外科PVR的數(shù)量呈持續(xù)增長的趨勢。此外，美國各中心接受PVR的年齡明顯不同，官方數(shù)據(jù)表明，隨著時間的推移，接受PVR的較年輕患者總體上有所增加。趨勢表明，更多絕對數(shù)量的成年患者可能會前來評估置換人工瓣的病理并發(fā)癥。重要的是要了解手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管置換的類型，以更好地了解并發(fā)癥的風(fēng)險。人工肺動脈瓣狹窄的評估超聲心動圖和多普勒評估評估狹窄的嚴(yán)重程度時，需注意可能在人工瓣膜以外的部位出現(xiàn)高速血流。也可能存在分支血管狹窄或管道邊緣狹窄，并影響連續(xù)多普勒測量通過人工瓣膜的速度。先前的ASE指南闡述了評估PVR的一般成像注意事項和面臨的挑戰(zhàn)，包括RVOT的非常規(guī)形狀、人工瓣膜的位置，及其與外科置入管道的相關(guān)性。瓣膜梗阻的超聲心動圖評估應(yīng)包括:（1）人工瓣膜類型和大小等特征;（2）梗阻定性指標(biāo)（如血栓、血管翳）觀察;（3）狹窄嚴(yán)重程度量化;（4）與之前連續(xù)檢查評估的任何變化。此外，應(yīng)通過三尖瓣反流（如果存在）評估右心室收縮壓。值得注意的是，出現(xiàn)肺動脈瓣置換狹窄時的肺動脈收縮壓是右室收縮壓與通過阻塞瓣膜之間的壓差。生物瓣仍然是PVR最常見的類型。然而，這些瓣膜最終可能會失效，需要更換。肺動脈瓣位很少植入機械瓣，因此影響這些瓣膜的病理數(shù)據(jù)很少。鑒于PVR時較年輕的年齡是人工瓣膜失敗的預(yù)后因素，并且越來越多的PVR手術(shù)在較年輕的患者中進行，人工肺動脈瓣狹窄將變得越來越普遍。人工瓣膜失效或功能障礙主要表現(xiàn)為狹窄而非反流，在首次植入10年內(nèi)發(fā)生率約為80%。當(dāng)PVR或管道發(fā)生心內(nèi)膜炎時，診斷時梗阻比重度反流更常見：分別為53%和29%。由于梗阻可能發(fā)生在管道遠(yuǎn)端或肺動脈，而非瓣膜處，因此確定狹窄的部位很重要。PW多普勒有助于確定梗阻的準(zhǔn)確部位。管道狹窄和對右心室的影響也是梗阻性病變的標(biāo)志。定量參數(shù)一般限于峰值速度和平均壓差（圖23）。有數(shù)據(jù)表明，與生物瓣膜相比，肺動脈瓣位正常功能的機械瓣更有可能具有更低的峰值速度和平均壓差。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）和三維（3D）評估TEE在評估PVR時可能具有挑戰(zhàn)性，因為肺動脈瓣是前部的結(jié)構(gòu)，如果是管道則位置不典型。通常，TEE于食管中段切面顯示肺動脈瓣，探頭角度為50°~70°，或深部經(jīng)胃切面顯示，探頭角度約為50°~90°。彩色多普勒超聲有助于定位人工瓣膜，從0°~90°平移以找到最佳角度，對先天性心臟病患者尤其有效。PW和CW多普勒對評估瓣膜或管道狹窄非常重要。經(jīng)食管中段切面的實時3D或3D放大（探頭角度為50°~70°）可顯示從肺動脈側(cè)或RVOT側(cè)的肺動脈瓣整面切面，旋轉(zhuǎn)至12點位可顯示前瓣葉。除了追蹤瓣膜開口外，3D數(shù)據(jù)集的多平面重建可用于快速評估三個瓣葉接合處是否鈣化或融合。對于經(jīng)皮肺動脈瓣膜再植，心腔內(nèi)超聲心動圖（ICE）能更好地顯示同種移植物或管道，并能識別與人工瓣膜相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎。心臟磁共振（CMR）評估穩(wěn)態(tài)自由進動（SSFP）或梯度回波動態(tài)成像可以顯示人工肺動脈瓣、右心室和主肺動脈及其分叉。由于黑血成像或門控渦輪（快速）自旋回波對金屬偽影的敏感性降低，在有支架偽影時可使用，并可對血管進行評估以彌補靜態(tài)圖像的局限性。通過人工瓣膜的全平面相位對比成像可以分別評估通過瓣膜、管道和/或主肺動脈峰值速度。如果存在支架偽影，可以在支架偽影的近端和遠(yuǎn)端設(shè)置相位對比。峰值速度一般略低于多普勒超聲心動圖在最佳角度所測得的峰值速度。對比增強磁共振血管造影獲得的三維數(shù)據(jù)集可用于進一步識別狹窄區(qū)域。T1時間長的晚期釓增強可用于鑒別血栓是否為狹窄的原因。CMR不能準(zhǔn)確評估人工瓣膜或管道的鈣化情況。計算機斷層掃描（CT）當(dāng)明顯的支架相關(guān)偽影影響CMR充分評估時，CT可用于評估肺動脈瓣或管道，當(dāng)狹窄的病因不明確或評估經(jīng)皮結(jié)構(gòu)介入治療時可能會有幫助。建議采用心電圖門控對比增強全心動周期成像，特別是在需要經(jīng)皮介入治療的情況下。鈣化是結(jié)構(gòu)性瓣膜變性的指標(biāo)，但不能用于定量狹窄程度。瓣葉增厚、血管翳或血栓也可以評估導(dǎo)致狹窄的其他原因。如果以前的手術(shù)記錄不可用，心臟CT可以通過面積或周長測量得出的有效直徑來確定瓣膜或管道的大小。然而，需要注意的是，這些測量在管道中不太準(zhǔn)確，因為術(shù)后鈣化會導(dǎo)致管道大小和形狀的改變。人工肺動脈瓣返流的評估超聲心動圖和多普勒評估專門評估人工肺動脈瓣反流（PR）的數(shù)據(jù)很少；因此，可用的信息是通過評估自體肺動脈瓣反流來推導(dǎo)的。表16詳細(xì)介紹了不同程度人工肺動脈瓣反流嚴(yán)重程度的超聲心動圖結(jié)果，表17為各種成像方式評估PR方面的優(yōu)缺點。?除非存在其他導(dǎo)致基線右心室擴張的原因。急性PR除外。右心室容積超負(fù)荷通常伴有典型室間隔矛盾運動。?尼奎斯特極限為50-60cm/sec；該參數(shù)適用于中心射流，而非偏心射流?！旒眲p速并非嚴(yán)重PR所特有，也可能在嚴(yán)重的右心室舒張功能障礙時發(fā)生。{反流體積和分?jǐn)?shù)的截斷值未得到很好的驗證。PR的超聲心動圖評估應(yīng)包括：（1）人工瓣膜類型和大??；（2）相關(guān)的解剖異常，如退化或贅生物；（3）反流嚴(yán)重程度的定量；（4）與之前連續(xù)檢查評估的任何變化。此外，還需要評估舒張期右心室大小和室間隔位置和運動。在退行性變和心內(nèi)膜炎中，人工肺動脈瓣狹窄比反流更常見。然而，對于帶瓣管道，管道狹窄和瓣膜反流都可能發(fā)生。彩色、PW和連續(xù)多普勒用于輔助評估。彩色多普勒顯示進入右心室流出道的舒張期血流，射流持續(xù)時間和射流寬度有助于確定嚴(yán)重程度。嚴(yán)重PR射流持續(xù)時間短，因為肺動脈和右心室舒張壓很快平衡，因此很難直觀觀察到PR。人工瓣膜環(huán)的彩色射流寬度>50%提示嚴(yán)重PR。這些參數(shù)在偏心和瓣周反流中不太可靠。PW多普勒顯示遠(yuǎn)端主肺動脈血流逆轉(zhuǎn)提示至少中度PR。短暫的舒張減速時間也提示嚴(yán)重PR，但這也取決于右心室的順應(yīng)性。在一項比較CMR和超聲心動圖的研究中，壓差半降時間（PHT）為4.9m/sec2提示需要肺動脈瓣介入治療。目前可外推到人工瓣膜的PR定量方法有限。將PVR正下方獲得的每搏輸出量與主動脈瓣或二尖瓣處獲得的每博輸出量進行比較，可以提供反流體積和分?jǐn)?shù)的測量值（分別在無AR或MR的情況下）。返流分?jǐn)?shù)<30%被認(rèn)為是輕度的，>50%被認(rèn)為是重度的。TEE和3D評估TEE有助于評估PR的嚴(yán)重程度。TEE能更好地觀察人工瓣膜鈣化和血栓。3DTEE也可以通過實時3D、3D縮放或多平面重建進行PR評估。3DTEE能夠顯示反流開口瓣膜的整面切面。當(dāng)TEE不能確定時，可考慮應(yīng)用ICE評估PVR。CT評估雖然CT可用于檢測瓣葉的活動性和有無脫垂，但其時間分辨率有限。此外，盡管已證實解剖反流開口可作為量化AR的有效工具，但尚無關(guān)于PR的研究。然而，CT可能有助于對瓣周反流進行精確定位和量化。CMR評估CMR評估反流的優(yōu)點是利用相位對比成像進行量化（圖24）。CMR在定量PR方面優(yōu)于超聲