高血壓患者的麻醉處理

術(shù)前隨訪評估權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)A．輕～中度高血壓（<180/110mmHg）可以進(jìn)行手術(shù),因?yàn)樗辉黾訃g(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險,

B．重度高血壓（≥180/110mmHg）應(yīng)延遲擇期手術(shù),爭取時間控制血壓。C．如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。擇期手術(shù)降壓的目標(biāo)：A,中青年患者血壓控制<130/85mmHgB,老年患者<140/90mmHg為宜。C,合并糖尿病的高血壓患者,應(yīng)降至130/80mmHg以下。D,高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。E,但降壓宜個體化，不可過度，以免因嚴(yán)重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。常用抗高血壓藥物術(shù)前是否停用A,利尿藥：目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。（氫氯噻嗪）B,β受體阻滯劑：術(shù)前要避免突然停用，防止術(shù)中心率的反跳。（普萘洛爾等）C,鈣通道阻滯劑：不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨（心痛定，拜新同）D,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：這兩類藥物可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整。ARB類藥物目前推薦手術(shù)當(dāng)天停用。（雅思達(dá)，洛丁新，蒙諾；沙坦類,科素亞，代文）E,交感神經(jīng)抑制劑：可樂定，術(shù)前不必停用。F,其他：對于長期服用利血平患者最好術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全。二，入室后處理充分鎮(zhèn)靜：入室后即給予咪唑安定1-2mg麻醉方式：根據(jù)病情和手術(shù)方式，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。A,區(qū)域阻滯麻醉：局麻藥中不加腎上腺素，阻滯需要完全，并予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜咪達(dá)唑侖1-2mg，右美托咪定0.2-0.7ug/kg.h。重度高血壓患者不要選擇頸叢麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。連續(xù)硬膜外麻醉需要控制好麻醉平面，注意容量的補(bǔ)充，當(dāng)血壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的30%時，可以使用血管活性藥物。麻黃素5-10mg，去氧腎上腺素40-100ug，可多次追加。全身麻醉：吸入麻醉藥可以用來控制血壓；氯胺酮不宜用于高血壓患者；丙泊酚的心肌抑制和血管擴(kuò)張作用呈劑量依賴性；咪達(dá)唑侖引起輕度的血管擴(kuò)張；芬太尼、舒芬太尼一般不影響血壓，小劑量可以有效的減弱氣管插管的高血壓反應(yīng)；肌松藥的選擇取決于患者的肝腎功能。聯(lián)合麻醉：全麻復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。硬膜外麻醉可阻斷手術(shù)傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。全身麻醉可使患者舒適、意識消失、肌肉松弛，保證有效通氣，滿足手術(shù)需求。兩者結(jié)合，使麻醉更平穩(wěn)。氣管插管時高血壓的預(yù)防使用七氟烷5-10分鐘；單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5-5ug/kg；舒芬太尼0.25-0.5ug/kg；瑞芬太尼0.5-1ug/kg）；靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1-1.5mg/kg；硝酸甘油0.2-0.4ug/kg靜脈注射；尼卡地平10-20ug/kg，烏拉地爾0.25-0.5mg/kg，艾司洛爾0.2-1mg/kg；泵注右美托咪定1ug/kg，10-15分鐘。術(shù)中維持血壓不低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的30%。高血壓危象的處理參見高血壓危象章節(jié)。術(shù)后處理：深麻醉下拔管吸入麻醉藥的停藥時機(jī)：異氟烷30分鐘，七氟烷10分鐘，地氟烷手術(shù)結(jié)束時。2術(shù)畢前10分鐘將氣體流量開大，丙泊酚維持不變。芬太尼0.05ug或者舒芬太尼5ug靜脈注射。肌松拮抗時機(jī)：TOF出現(xiàn)2個反應(yīng)或者有自主呼吸時。新斯的明0.04-0.07mg/kg，最大劑量5mg；阿托品的劑量為新斯的明的半量或三分之一。自主呼吸下f<20次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，PETCO2有良好的肺泡平臺，VT>5ml/kg，呼吸空氣SPO2>9