頸部疾病病人的護理(輔導講義)

第十二章頸部疾病病人的護理甲狀腺功能亢進患者食量大而消瘦，易激動，甲狀腺呈對稱性腫大。多采取甲狀腺大部切除術。護理中注意對其基礎代謝率的測定，做好充分的術前準備；術后并發(fā)癥多，應密切觀察和配合處理。單純性甲狀腺腫患者多由飲食中缺碘引起，其甲狀腺腫大少伴有亢進。護理評估時注意與甲狀腺功能亢進鑒別，同時做好健康指導。甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理甲狀腺功能亢進，簡稱甲亢，是由于多種原因引起甲狀腺素分泌過多所致的一組內(nèi)分泌疾病。其臨床特點為代謝率增高、交感神經(jīng)興奮的癥候群，甲狀腺腫大及不同程度的突眼征。本病多見于女性，男女之比為1∶（4～6）。各年齡組均可發(fā)病，但以20～40歲多見。大多起病慢，少數(shù)在感染或精神刺激后急性發(fā)病?？煞譃樵l(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤3種。臨床上以原發(fā)性甲亢最常見。本節(jié)主要闡述原發(fā)性甲亢?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】本病病因尚未完全闡明，目前認為是一種自身免疫性疾病。由于患者體內(nèi)Ts細胞的免疫監(jiān)控和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷，當感染或精神刺激時，體內(nèi)免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定被破壞?！敖辍奔毎タ刂?，B細胞增生產(chǎn)生甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。TSI是一種自身抗體或甲狀腺刺激性抗體（TSAb），又稱促甲狀腺激素（TSH）受體抗體（TRAb）。能抑制TSH并和甲狀腺濾泡細胞膜上的TSH受體結合。從而激活腺苷酸環(huán)化酶，使甲狀腺濾泡細胞內(nèi)的cAMP增多，而致功能亢進?！静∏榕袛唷?．臨床表現(xiàn)（1）T3、T4分泌過多所致癥候群：1）高代謝：常有易饑、多食，并消瘦乏力。喜涼、怕熱、多汗、皮膚溫濕紅潤，尤其是手足掌、臉、頸、胸前、腋下等處?？捎械蜔?。2）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)興奮性增高，患者易激動，多語、多動、煩躁、多慮、失眠、精神不集中。手足可有細微震顫。3)心血管系統(tǒng)：持續(xù)性心動過速，常為竇性，90～120次/min，休息和睡眠時仍快，一般藥物不能使之緩解，為本病的特征性體征之一。心律失常，血壓變化，收縮壓升高明顯，舒張壓正常或偏低，脈壓增大。心臟肥大，心搏增強。4）消化系統(tǒng)：食欲亢進，但體重下降；胃腸蠕動快，消化吸收不良可發(fā)生慢性腹瀉；肝大、肝功能損傷。5）運動系統(tǒng)：絕大多數(shù)患者可有肌肉軟弱無力，甚至發(fā)展為甲狀腺肌病。6）其他：女性月經(jīng)減少、閉經(jīng)；男性陽痿，個別有乳房增大。尚有毛發(fā)脫落。（2）甲狀腺腫大：甲狀腺呈對稱性彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，觸診有震顫，聽診有連續(xù)性血管雜音。（3）突眼癥：是甲狀腺功能亢進的重要特征之一，分良性突眼和惡性突眼。1）良性突眼多見，又稱非浸潤性突眼。表現(xiàn)為：眼裂增寬，瞬目少而凝視，眼向下看時，上眼瞼后退不隨眼球下垂，向上看時不皺額，眼球內(nèi)聚欠佳。2）惡性突眼少見，又稱浸潤性突眼。患者突眼度＞18mm，眼瞼不能閉合，睜眼睡眠。由于不能閉目而感染，患者有畏光、流淚、腫痛、有異物感、結膜充血、角膜炎、潰瘍，甚至失明。2．并發(fā)癥甲狀腺功能亢進危象、甲狀腺功能亢進性心臟病等。3．實驗室及其他檢查（1）基礎代謝率（BMR）測定：正常范圍-10%～+15%。甲狀腺功能亢進患者一般均高于正常。臨床上以+15%～+30%為輕度，+31%～+60%為中度，+60%以上為重度。其計算方法為：BMR（%）＝脈率+脈壓（mmHg）-111，測定必須在清晨空腹靜臥時進行。（2）甲狀腺攝131I率測定：高于正常，若2h＞25%，或24h＞50%，高峰前移，都表示有甲亢。（3）血清T3、T4測定：甲亢患者血清T3可高于正常值4倍，T4可高于正常值2.5倍，T3更有意義?！痉乐我c】1．手術治療（1）適應證：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大伴壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者。（2）禁忌證：①青少年患者；②癥狀較輕者；③老年患者或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術治療者。（3）手術方法：甲狀腺大部切除術。2．藥物治療鎮(zhèn)靜休息，控制癥狀，預防并發(fā)癥。3．放射性131I治療4．預防保持身心愉快和健康，避免過度勞累和感染?！咀o理評估】1．健康史詢問患者有無食欲亢進、體重減輕、乏力、喜涼、怕熱、多汗等。了解是否在感染、勞累、創(chuàng)傷、精神刺激時加重。評估其有無多食、易饑、失眠、慢性腹瀉、皮膚紅潤、肌肉震顫等。詢問患者有無家族史等。2．身體狀況評估患者意識是否清晰，有無消瘦、貧血。評估眼征、甲狀腺腫塊大小、形狀、質(zhì)地、活動度，有無心動過速、收縮壓高、脈壓大、心律失常、心力衰竭等。評估實驗室檢查結果。3．心理狀態(tài)與社會狀況評估患者有無對頸部腫塊焦慮不安及對疾病認識不足、擔心手術等?！咀o理診斷/醫(yī)護合作性問題】1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與代謝增高有關。2．疼痛與甲狀腺腫塊壓迫或囊性腫塊發(fā)生出血有關。3．清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關。4．焦慮與頸部腫塊增大、擔心手術及預后有關。5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象、窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等?！绢A期目標】①患者營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持。②術后疼痛得到有效控制，能較好地休息和睡眠。③有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。④情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。⑤術后不發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生的并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o理措施】（一）術前護理1．病情觀察觀察患者生命體征、體重變化、突眼癥狀及甲狀腺腫大的程度；注意其有無甲狀腺突然增大等。2．生活護理（1）環(huán)境：提供安靜、適宜的環(huán)境，避免患者精神刺激或過度興奮。（2）休息：充分休息，避免勞累；重病患者應絕對臥床休息。（3）飲食：提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以補充消耗；避免食用海帶、紫菜等含碘豐富的食物，忌飲食興奮性飲料及刺激性食物。3．用藥護理為提高甲亢患者手術耐受力，預防術后并發(fā)癥，通常先用硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物治療，待甲亢癥狀基本控制后，停服抗甲狀腺藥物，改服碘劑。碘劑的作用一是抑制甲狀腺素的釋放，二可減少甲狀腺血運，使腺體縮小變硬，有利于手術進行。常用碘劑為復方碘化鉀溶液（Lugol液），用法是口服，每日3次，每次3滴開始，逐日每次增加一滴至每日3次，每次16滴時維持至手術日。服用碘劑一般不超過兩周。當患者情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次/min以下，BMR低于+20%，腺體縮小變硬，表明準備就緒，應及時手術。由于碘劑抑制甲狀腺素釋放的作用是暫時的，不準備手術的患者，均不能服用碘劑；由于硫氧嘧啶能使甲狀腺腫大充血，增加手術難度，服用后必須加服碘劑。4．對癥護理突眼患者注意保護眼睛。5．心理護理與患者交談，幫助其適應醫(yī)院內(nèi)生活環(huán)境，向其介紹手術的必要性和方法，消除顧慮和恐懼心理，避免緊張和情緒激動。6．健康教育術前教會患者練習頸過伸體位；指導其深呼吸、有效咳嗽，有助于術后保持呼吸道通暢。（二）術后護理1．病情觀察監(jiān)測患者生命體征；觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色；觀察有無呼吸困難、聲調(diào)降低或聲音嘶啞、嗆咳或誤咽，有無抽搐等癥狀發(fā)生。2．生活護理（1）體位：患者回病室后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位，以利呼吸和引流。（2）飲食：術后患者清醒，即可給予少量溫開水，觀察有無嗆咳；以后可逐步過度為流食、半流食和軟食。3．用藥護理術后繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至病情穩(wěn)定。4．并發(fā)癥的觀察和護理（1）呼吸困難和窒息：是術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后48h內(nèi)。主要原因有：①手術時止血不徹底或結扎線脫落，切口內(nèi)出血形成血腫壓迫氣管。②手術創(chuàng)傷或氣管插管引起喉頭水腫。③腺體切除后軟化的氣管壁塌陷。④粘痰堵塞氣道。表現(xiàn)為進行性呼吸困難，煩躁不安，紫紺，甚至窒息。處理：①切口內(nèi)出血壓迫氣管者，立即床邊拆除切口縫線，敞開傷口，去除血塊，再送手術室徹底止血。②痰液阻塞引起者，先吸痰，無效再作氣管插管或切開。（2）聲音嘶啞、失音：主要由術中喉返神經(jīng)被切斷、鉗夾或縫扎引起。單側喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側損傷為失音和呼吸困難。處理：因壓迫或牽拉所致的損傷，經(jīng)理療后3～6個月內(nèi)可逐漸恢復；一側喉返神經(jīng)損傷，可由對側代償；雙側喉返神經(jīng)損傷則需手術修補。（3）誤咽、音調(diào)降低：因喉上神經(jīng)損傷所致。喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷后喉黏膜感覺消失，進食時容易發(fā)生誤咽而嗆咳；外支損傷后環(huán)甲肌麻痹，聲帶松弛，音調(diào)降低。處理：喉上神經(jīng)損傷一般經(jīng)針刺、理療后癥狀可明顯改善；進食嗆咳者，應取坐位或半坐位進食，試給半流質(zhì)或干食，吞咽不可匆忙，特別要注意避免飲水時誤咽。（4）甲狀腺危象：主要由術前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所致。多發(fā)生在術后12～36h，表現(xiàn)為高熱，脈快而弱，煩躁不安，甚至昏迷，常伴嘔吐、腹瀉，如不及時搶救可危及生命。預防甲狀腺危象的關鍵是術前穩(wěn)定患者情緒，做好藥物準備的護理，務必達到術前準備要求；術后繼續(xù)服用碘劑。一旦出現(xiàn)癥狀，應及時給予吸氧、物理降溫、靜脈輸入葡萄糖液，并根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑、靜脈注射碘劑、氫化可的松、普萘洛爾等藥物。（5）手足抽搐：由于術中誤切或挫傷甲狀旁腺致低鈣抽搐，多在術后1～4d出現(xiàn)。抽搐發(fā)作時，應立即靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml，以解除痙攣，飲食應注意限磷補鈣。5．心理護理增加與患者溝通，鼓勵其說出術后不適與主要癥狀，便于及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。鼓勵家屬給予心理支持。6．健康教育（1）保持心情愉快，維持充足睡眠，避免勞累。術后3個月可恢復正常工作。（2）加強頸部功能鍛煉，作抬頭、左右轉(zhuǎn)頸活動，防止瘢痕攣縮所致的功能異常。（3）注意有無甲亢復發(fā)或甲狀腺功能低下的癥狀。（4）定期復查，術后3、6、12個月及以后每年隨訪1次，共3年。第二節(jié)單純性甲狀腺腫病人的護理單純性甲狀腺腫是多種原因引起的甲狀腺素合成障礙，不伴有甲狀腺功能亢進或減退的代償性甲狀腺腫大。多由缺碘引起?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】1．缺碘主要是因土壤、水源、食物中含碘量不足，缺碘致甲狀腺素合成和分泌減少，引起腺體代償性增生而腫大。這是地方性甲狀腺腫的常見病因。本病多發(fā)生于有水土流失的山區(qū)或高原地區(qū)，又稱地方性甲狀腺腫。2．致甲狀腺腫物質(zhì)可阻斷甲狀腺素的合成，從而引起甲狀腺腫大，如硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等。另外，硫脲類藥物和碘劑長期大量服用，也可引起代償性甲狀腺腫。此種甲狀腺腫多呈散發(fā)性。3．先天性甲狀腺素合成障礙某些酶的缺陷影響甲狀腺素的合成，導致甲狀腺腫。發(fā)病機制是由于甲狀腺素合成減少，導致腺垂體分泌促甲狀腺激素（TSH）增多，從而使甲狀腺代償性腫大。部分患者體內(nèi)TSH并不增多，而甲狀腺組織對TSH反應增高而腫大?！静∏榕袛唷?．臨床表現(xiàn)（1）甲狀腺腫大：初期呈輕度或中度彌漫性腫大，兩側對稱，質(zhì)地柔軟，無壓痛，表面光滑，隨吞咽上下移動。后期可出現(xiàn)結節(jié)性腫大，質(zhì)地較硬，生長緩慢；部分可因供血不足而退變、纖維化，少數(shù)可繼發(fā)功能亢進。（2）壓迫癥狀：甲狀腺顯著腫大時，壓迫氣管可引起咳嗽、呼吸困難，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。胸骨后甲狀腺腫壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)頭面頸部淤血浮腫等。2．實驗室及其他檢查（1）甲狀腺功能檢查：一般正常，血清T4正常或偏低，T3正?；蚱摺＃?）甲狀腺攝131I率測定：攝131I率增高但高峰不前移。（3）甲狀腺掃描：可見彌漫性甲狀腺腫，多呈均勻分布。【防治要點】1．治療原則補充碘劑，縮小甲狀腺，維持其正常功能。2．治療要點補充碘劑，地方甲狀腺腫流行區(qū)可采用食鹽加碘進行防治。服用甲狀腺腫物質(zhì)引起者，應停服這些物質(zhì)。（3）無明顯病因的單純性甲狀腺腫患者，可補充甲狀腺制劑，以補充內(nèi)源性甲狀腺素，抑制TSH的分泌。（4）手術治療。有明顯壓迫癥狀，巨大甲狀腺腫影響工作和生活，胸骨后甲狀腺腫，繼發(fā)性甲狀腺功能亢進或懷疑有癌變者，可行甲狀腺一次全切除術。術后需長期補充甲狀腺制劑，以防復發(fā)。3．預防措施大面積食用碘鹽是最好的預防措施，在青春期、妊娠期、哺乳期多吃些含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等，或適當補充甲狀腺素?！咀o理評估】1．健康史詢問患者甲狀腺腫大的時間，有無誘因，對飲食、睡眠等生活活動有何影響，家族史和這一地區(qū)有無疾病流行。2．身體狀況檢查甲狀腺腫大的情況，大小、質(zhì)地、有無結節(jié)，有無震顫、血管雜音等，檢查有無呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等壓迫癥狀。結合實驗室及其他檢查結果，判斷甲狀腺功能。3．心理狀態(tài)與社會狀況評估患者對甲狀腺腫大有無焦慮不安，以及對本病有關知識了解的程度?！咀o理診斷/醫(yī)護合作性問題】1．自我形象紊亂與甲狀腺腫大、頸部增粗有關。2．潛在并發(fā)癥呼吸困難、聲音嘶啞。3．知識缺乏缺乏有關的防治常識。【預期目標】①患者能正確認識身體外表的改變。②不發(fā)生壓迫癥狀，或發(fā)生的壓迫癥狀能及時被發(fā)現(xiàn)和處理。③患者獲得疾病防治的相關知識。【護理措施】1．病情觀察觀察患者甲狀腺腫大的程度、范圍、質(zhì)地、有無結節(jié)和壓痛，頸部增粗和進展情況，有無甲狀腺功能亢進的體征，有無并發(fā)癥發(fā)生等。2．生活護理注意休息，多食含碘豐富的食物。避免食用含抑制甲狀腺合成的食物，如包心菜、花生、菠菜、蘿卜等，以及一些藥物，如硫氰酸鹽、保泰松、碳酸鋰等。3．用藥護理觀察甲狀腺藥物的療效及不良反應，如患者出現(xiàn)心動過速、食欲亢進、腹瀉、出汗等，應及時通知醫(yī)生。結節(jié)性甲狀腺腫者，避免大劑量碘劑的應用，以免發(fā)生甲狀腺功能亢進。4．對癥護理對于腫大的甲狀腺不要隨便觸摸，如出現(xiàn)明顯壓迫癥狀，行切除術時做相應的護理（參考《甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理》）。5．心理護理向患者講解有關疾病知識，消除緊張情緒，積極配合治療，鼓勵其消除自卑，樹立信心，幫助其恰當修飾打扮，改善自我形象。6．健康指導指導患者正確使用甲狀腺制劑，學會觀察藥物不良反應；指導患者攝取適當?shù)娘嬍?；在地方性甲狀腺腫大的地區(qū)一定要食用碘鹽；妊娠前和妊娠期補充足夠的碘。思考與練習一．思考題1．如何做好甲狀腺功能亢進患者的術前準備？2．甲狀腺功能亢進患者術后有哪些并發(fā)癥？如何護理？二．A1型題3．甲狀腺功能亢進患者具有特征性的表現(xiàn)是A．易激動B．食量大而消瘦C．低熱、多汗D．藥物不易緩解的心動過速E．收縮壓升高明顯4．甲狀腺功能亢進患者術后最危急的并發(fā)癥是A．呼吸困難、