降低高原地區(qū)ICU患者VAP發(fā)生率

應用護理敏感質(zhì)量指標降低高原地區(qū)ICU患者VAP發(fā)生率的研究摘要目的：探討應用護理敏感質(zhì)量指標降低高原地區(qū)ICU患者VAP發(fā)生率的研究。方法：開展護理敏感指標引導下“降低高原地區(qū)ICU患者VAP發(fā)生率”為主題的質(zhì)量改善活動，運用質(zhì)量管理工具對ICU行有創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的相關因素進行原因分析，制定相應的對策并實施。結(jié)果：干預組呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率低于未干預組（Ｐ＜0.05）。結(jié)論：在護理敏感質(zhì)量指標的引導下可以有效的降低高原地區(qū)ICU患者VAP發(fā)生率。關鍵詞護理敏感質(zhì)量指標高原呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎是接受有創(chuàng)機械通氣患者最常見的并發(fā)癥之一[1],患者并發(fā)VAP會導致住院時間延長、治療費用增加，病死率達45%～75%[2],VAP的歸因死亡率為13%[3]。由于高原地區(qū)不同于平原的特殊氣候條件更易導致VAP的發(fā)生，給VAP的預防帶來了一系列的困難。護理敏感質(zhì)量指標是由國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心通過2年的努力研發(fā)出來的一套既與國際接軌又落地于中國護理實踐的護理質(zhì)量管理指標體系[4]，為臨床護理質(zhì)量管理提供了科學的依據(jù)。國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺的建立為我們提供了大數(shù)據(jù)。通過國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺看到我院重癥醫(yī)學科2017年第一季度的VAP發(fā)生率遠遠高于全國水平，因此于2017年5月～11月我院ICU以敏感指標為抓手，開展“降低ICU患者VAP發(fā)生率”為主題的質(zhì)量改善活動，取得滿意效果，報告如下。資料與方法1.1研究對象將2017年1月～4月收住我院ICU的188例接受有創(chuàng)機械通氣的患者設為未干預組，其中男122例，女66例，平均年齡（53.01±18.38）歲，APACHE-Ⅱ評分（16.92±6.72）分；將開展“降低ICU患者VAP發(fā)生率”質(zhì)量改善活動9月～12月收住我院ICU的211例接受有創(chuàng)機械通氣的患者設為干預組，其中男153例，女58例，平均年齡（51.55±15.48）歲，APACHE-Ⅱ評分（15.60±6.31）分。兩組性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經(jīng)口氣管插管或氣管切開行機械通氣≥48h，排除標準：機械通氣前診斷為肺炎，機械通氣48h內(nèi)死亡或自動出院。1.2方法1.2.1成立敏感指標引導下VAP質(zhì)量改善小組：我院重癥醫(yī)學科于2017年5月成立敏感指標引導下VAP質(zhì)量改善小組，其中組長2名，組員29名，醫(yī)療顧問1名。小組成員學歷構(gòu)成為本科29名，大專3名；職稱構(gòu)成：高級職稱1名，中級職稱25名，初級職稱6名；專科護士構(gòu)成：呼吸治療師2名，危重癥?？谱o士12名。1.2.2擬定活動計劃：活動時間為2017年5月15日～11月30日，共199天?；顒佑媱澃▽C械通氣患者發(fā)生VAP的相關因素進行現(xiàn)狀把握、問題解析、對策擬定、對策實施、效果確認、標準化、檢討與改進7個步驟，繪制甘特圖，每一項都有具體的負責人及完成時間。1.2.3現(xiàn)狀把握：借助醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得2017年1月～4月188例接受有創(chuàng)機械通氣患者的口腔護理頻次及聲門下吸引頻次的數(shù)據(jù)，得到聲門下吸引是改善重點；通過VAP基線調(diào)查表收集有創(chuàng)機械通氣患者床頭抬高30～45°、每4h監(jiān)測胃潴留、氣囊壓力維持在25～30cmH2O、每2小時翻身拍背、按需吸痰、手衛(wèi)生、口腔無異味及潰瘍，呼吸機回路無可見分泌物、濕化罐水位線≤最大水位線、濕化罐未干罐、呼吸機管路內(nèi)冷凝水聚集、集水杯內(nèi)冷凝水≤1/2滿、集水杯處于呼吸機管路最低位這13項數(shù)據(jù)。計算所占比例及累計百分率后，通過二八定律找到集水杯內(nèi)冷凝水≤1/2滿、呼吸機管路內(nèi)無冷凝水聚集、床頭抬高30～45°、濕化罐水位線≤最大水位線、口腔無異味及潰瘍及手衛(wèi)生是改善重點。1.2.4問題解析：小組成員通過頭腦風暴法進行討論并繪制魚骨圖找出造成冷凝水管理不到位、床頭及手衛(wèi)生依從性不高、口腔護理效果不佳的原因主要有設備耗材、方法、醫(yī)護、患者4方面的因素。1.2.5對策擬定：小組成員在大量查閱文獻、偱證的基礎上結(jié)合本科室臨床工作特點制定及修訂了相關流程，由各階段負責人完成全員的相關培訓工作。1.2.6效果確認：由小組成員根據(jù)科室制定的“VAP預防bundle核查表”每班督查VAP預防措施的落實情況并做好記錄。2統(tǒng)計學方法：通過SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用Х2檢驗。3結(jié)果3.1VAP質(zhì)量改善前后VAP發(fā)生率比較：干預組VAP的發(fā)生率較非干預組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。表1VAP質(zhì)量改善前后VAP發(fā)生率比較組別住院總?cè)諗?shù)呼吸機VAPХ2值P值使用總?cè)諗?shù)使用率（%）發(fā)生例數(shù)發(fā)生率（‰）未干預組260396937.222525.806.85＜0.05干預組282499335.161212.083.2VAP質(zhì)量改善前后預防措施落實情況比較：VAP質(zhì)量改善后護士在冷凝水管理、床頭抬高、手衛(wèi)生及口腔護理效果落實方面都有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。表2VAP預防措施落實情況比較（%）項目未干預組干預組Х2值P值n落實數(shù)落實率n落實數(shù)落實率聲門下吸引969181.86724156.9370.17＜0.001集水杯內(nèi)冷凝水≤1/2滿110777014413895.832.02＜0.001管路內(nèi)無冷凝水聚集1107971.814413694.424.57＜0.001床頭抬高30～45°1108274.514413593.818.68＜0.001濕化罐水位線≤最大水位線1109283.614414097.213.87＜0.001口腔無異味及潰瘍927480.41019493.113.24＜0.001手衛(wèi)生1058177.112611994.414.76＜0.0014討論4.1有文獻指出在我國VAP的發(fā)生率為8.4～49.3/1000機械通氣日[5]，通過查閱文獻可以看出不同地區(qū)不同醫(yī)院間ICU患者VAP的發(fā)生率有差異性。目前全國ICU患者VAP的發(fā)生率處于什么樣的水平缺乏相關的文獻報道，自己所在ICU患者VAP的發(fā)生率與省內(nèi)乃至全國相比處于什么樣的水平同樣缺乏數(shù)據(jù)來源。國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺的建立為我們提供了這樣的大數(shù)據(jù)。我院ICU2017年1月～4月VAP的發(fā)生率與上一年同期相比差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是通過數(shù)據(jù)平臺看到我院ICU第一季度VAP的發(fā)生率遠遠高于4.44‰的全國均值。通過直觀的數(shù)據(jù)，看到了差距，有了質(zhì)量改善的方向和目標。通過質(zhì)量改善VAP的發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4.2本研究結(jié)果顯示VAP質(zhì)量改善前后，7項VAP預防措施落實率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），驗證了質(zhì)量改善活動的有效性。從7項預防措施中可以看出其中的5項措施在臨床中很容易落實，也進一步得出提高VAP預防措施落實的依從性是降低VAP發(fā)生率的關鍵，與姚源，李妍，潘嘏等的研究一致[6]。4.3在聲門下吸引的執(zhí)行方面，落實率由改善前的1.86%提高至56.9%，有了明顯改善，但執(zhí)行力的總體水平偏低，分析原因，目前科室無帶聲門下分泌物引流裝置的氣管導管，采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物，但此項操作費時費力，會導致執(zhí)行性降低[7]。聲門下滯留物誤吸進入下呼吸道是VAP病原菌的重要來源[8]，相關文獻指出為了最大限度地減少氣管導管球囊上方分泌物的集聚需要插管48～72h以上的患者，建議使用具備聲門下分泌物引流裝置的氣管導管(證據(jù)質(zhì)量Ⅱ)[1]。對13項隨機對照試驗(RCT)的Meta分析顯示，具備聲門下吸引裝置的氣管導管可降低55%的VAP發(fā)生率，平均減少1.1d的上機時間和1.5d的ICU停留時間，但對住院病死率無明顯影響[9]。4.4口腔衛(wèi)生狀況：經(jīng)口氣管插管患者因插管后口腔及呼吸道處于持續(xù)開放狀態(tài)，因受口管及牙墊的影響，插管患者牙縫、舌面、舌苔處的污垢很難被清理干凈，加上高原地區(qū)氣候因素患者口腔粘膜干燥，反復吸痰損傷呼吸道粘膜等因素使病人口腔黏膜的屏障功能降低，更易引起細菌繁殖，引起口腔異味、口腔潰瘍、牙菌斑等口腔問題。目前認為口咽部定植細菌的誤吸是經(jīng)口氣管插管病人VAP發(fā)生的重要機制[10]。通過醫(yī)院信息系獲得的數(shù)據(jù)可以看出接受機械通氣的188人，在機械通氣969天中共實施了口腔護理3752次，從頻次上符合要求。針對口腔異味及潰瘍發(fā)生率高的實際情況，科室采取生理鹽水沖洗結(jié)合口腔護理包擦拭的方法取得了良好效果。4.5提高VAP預防措施落實執(zhí)行力：我院ICU共有床位40張，分2個區(qū)，護士118名。VAP的預防重在環(huán)節(jié)質(zhì)量的把控，措施落實的好壞對指標有直接的影響，這是管理上的難點。為了提高全員的執(zhí)行力，除了相關的培訓外，科室借助一級質(zhì)控并安排了手衛(wèi)生督導班，將VAP預防措施落實情況以數(shù)據(jù)的形式通過科室微信群、周質(zhì)控討論，月質(zhì)控教育做到數(shù)據(jù)的及時分享，讓每個人感受到自己在質(zhì)量改善中發(fā)揮的作用，在很大程度上提高了全員VAP防控意識及措施的執(zhí)行力，收到了很好的效果。護理敏感質(zhì)量指標做為一種客觀評價臨床護理質(zhì)量以及護理活動成效的科學測量方式，在臨床實踐中得到了良好的效果。通過國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺呈現(xiàn)的大數(shù)據(jù)，讓我們看到了質(zhì)量改善的空間。有了科學的引領及數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)，會縮小高原地區(qū)與平原地區(qū)VAP發(fā)生率的差距，但我們也要考慮到高原地區(qū)特殊的氣候特點對VAP發(fā)生率的影響，這需要通過科學的方法對影響因素進行進一步的研究。參考文獻[1]陳勝龍,陳純波.美國急重癥醫(yī)院呼吸機相關性肺炎預防策略（2014）版解讀［J］.中國實用內(nèi)科雜志,2015.35(07),591-594.[2]楊柳,尹平.有創(chuàng)機械通氣患者呼吸機濕化液更換頻率的研究［J］.護理學雜志,2017.32(13),87-89.[3]黃勇波,黎毅敏.2016年美國感染病學會HAP/VAP指南:新在何處?[J/OL].中華重癥醫(yī)學電子雜志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