甲狀腺功能減退癥的診療及護理

甲狀腺功能減退癥的診療與護理甲狀腺功能減退癥簡稱甲減，是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。起病于胎兒或新生兒的甲減稱為呆小病，常伴有智力障礙和發(fā)育遲緩。起病于成年者稱成年型甲減。本病多見于中年女性，男女之比為1∶（5～10）。根據(jù)病變發(fā)生的部位分為原發(fā)性甲減、中樞性甲減、甲狀腺激素抵抗綜合征。根據(jù)病變的原因分類：例如藥物性甲減，手術(shù)后或131I治療后甲減，特發(fā)性甲減，垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分為臨床甲減和亞臨床甲減。一、病因及發(fā)病機制自身免疫損傷最常見的病因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。甲狀腺破壞包括手術(shù)、131I治療。碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。抗甲狀腺藥物如鋰鹽、硫脲類、咪唑類等亦可引起本病。二、病理甲狀腺因病因不同而表現(xiàn)不同：①萎縮性病變，多見于慢性淋巴細胞性(橋本)甲狀腺炎，早期腺體內(nèi)有大量淋巴細胞漿細胞等炎性浸潤，然后腺泡受毀代以纖維組織，殘余腺泡細胞變小腺泡內(nèi)膠質(zhì)顯著減少。放療和術(shù)后的甲減患者甲狀腺亦明顯萎縮。繼發(fā)性甲減患者也表現(xiàn)出上述程度較輕的變化。先天性甲狀腺激素合成障礙甲減者，則甲狀腺增生肥大。②甲狀腺腫大伴多發(fā)性結(jié)節(jié)者多見干地方性甲狀腺腫，因缺碘所致；橋本甲狀腺炎后期也可伴結(jié)節(jié)；藥物所致者，腺體多呈代償性彌漫性腫大。垂體甲狀腺性甲減者因甲狀腺激素減少使TSH細胞增生肥大，嗜堿性粒細胞變性，久之腺垂體增大，甚或發(fā)生腺瘤，可同時伴有高催乳性血癥。垂體性甲減者，其垂體萎縮，有腫瘤或肉芽等病變。其他（1）皮膚角化真皮層有黏多糖沉積，有黏液性水腫形成。（2）肌肉骨骼肌、平滑肌、心肌均有間質(zhì)水腫，肌紋理消失，肌纖維腫脹斷裂等。（3）心臟常擴大、間質(zhì)水腫，可有心包積液。另外值得關(guān)注的是甲減的患者可出現(xiàn)血清總膽固醇和LDL水平的升高，導(dǎo)致動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生。（4）腎臟可有腎小球、腎小管基膜增厚而出現(xiàn)蛋白尿。（5）腦腦細胞萎縮、膠質(zhì)化和灶性衰變。（6）其他臟器①肝有水腫，肝小葉中央性纖維化。②腎臟細胞間有黏多糖沉積，漿膜腔內(nèi)有黏液性積液。③胃腸黏膜、腎上腺皮質(zhì)萎縮，睪丸衰變和大血管有動脈硬化。三、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)易疲勞、怕冷、少汗、少言懶動、動作緩慢、體重增加、記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等，嚴重者呈癡呆、幻覺、木僵、昏睡或驚厥。體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥、粗糙、脫屑，顏面、眼瞼和手部皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏，眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手足皮膚呈姜黃色。肌肉與關(guān)節(jié)肌肉乏力，暫時性肌強直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮。部分患者可伴有關(guān)節(jié)病變，或伴有關(guān)節(jié)腔積液。心血管系統(tǒng)心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力降低、心動過緩、心排血量下降。病程長的患者因血膽固醇增高，易并發(fā)冠心病。消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘，嚴重者可能出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。血液系統(tǒng)主要表現(xiàn)為貧血。內(nèi)分泌系統(tǒng)男性表現(xiàn)為性欲減退、陽痿，女患者常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)，部分患者有溢乳。黏液性水腫昏迷誘發(fā)因素為嚴重的全身性疾病、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（體溫＜35℃）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克而危及生命。四、醫(yī)學(xué)檢查血常規(guī)及生化檢查血常規(guī)檢查為輕、中度正細胞正色素性貧血；生化檢查常有膽固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低。甲狀腺功能檢查血清TSH增高，TT4、FT4降低是診斷本病的必備指標。TT3、FT3常在正常范圍之內(nèi)，但嚴重者降低。甲狀腺攝131I降低。TRH刺激試驗主要用于原發(fā)性甲減與中樞性甲減的鑒別。靜脈注射TRH后，血清TSH不增高者提示為垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清TSH在增高的基值上進一步增高，提示原發(fā)性甲減。X線檢查可見心臟向兩側(cè)增大，可伴心包積液和胸腔積液；部分患者有蝶鞍增大。五、診斷要點診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清TSH增高、FT4降低，原發(fā)性甲減即可確診。若TSH正常，F(xiàn)T4降低，考慮為垂體性或下丘腦性甲減，需做TRH刺激試驗來區(qū)分。鑒別診斷（1）確診甲減者，進一步按上述檢查鑒定病變部位，并盡可能做出病因診斷。（2）伴垂體增大、高泌乳素血癥者，應(yīng)排除泌乳素瘤。甲狀腺性甲減伴溢乳甚至垂體增大者，補充甲狀腺激素治療后可恢復(fù)正常。（3）早期輕型甲減多不典型易被漏診或誤診為貧血、腎炎、特發(fā)性水腫、冠心病等。還應(yīng)排除某些慢性疾病，如肝硬化腎炎等低血漿蛋白所致的低T綜合征。后者低T高rTTSH正常是其特點。六、治療替代治療所有類型的甲減均需用TH替代治療，治療的目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。首選左甲狀腺激素（L-T4）口服，從小劑量開始，逐漸增加至維持劑量，以達到用最小劑量糾正甲減而又無明顯不良反應(yīng)，使TSH值恒定在正常范圍內(nèi)。成年患者L-T4替代劑量50～200μg/d，平均125μg/d。按體重計算的劑量是1.6～1.8μg/（kg·d）；兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/（kg·d）；老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/（kg·d）。對癥治療有貧血者補充鐵劑、維生素B12、葉酸等。胃酸低者補充稀鹽酸，并與L-T4合用。黏液水腫性昏迷的治療①補充甲狀腺激素，首選T3靜脈注射，癥狀改善、清醒后改為口服。②保溫、吸氧，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開、機械通氣等。③氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。④根據(jù)需要補液，但是輸入量不宜過多。⑤控制感染，治療原發(fā)疾病。七、護理措施安全與舒適管理①環(huán)境：室溫在22℃～23℃，體溫過低者應(yīng)注意保暖。②休息與活動：根據(jù)患者體力制訂活動計劃，指導(dǎo)和鼓勵患者由簡單到復(fù)雜地進行自我護理。飲食護理給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食，多食蔬菜、水果。橋本甲狀腺炎所致甲減者應(yīng)避免攝取含碘食物和藥物，以免誘發(fā)黏液性水腫。疾病監(jiān)測①常規(guī)監(jiān)測：觀察患者意識及生命體征的變化、全身黏液性水腫消退的情況，每日記錄患者液體出入量。②并發(fā)癥監(jiān)測：如患者出現(xiàn)體溫低于35℃、呼吸淺慢、心動過緩、血壓下降等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生。對癥護理①體溫低：注意保暖，防止著涼，如添加衣物、包裹毛毯等。②便秘：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，并為臥床患者提供良好的排便環(huán)境；適當增加運動量或按摩腹部，以促進腸蠕動；必要時給予緩瀉劑。③皮膚：注意皮膚護理，及時用溫水清洗并使用潤膚劑，防止皮膚干裂。黏液性水腫昏迷護理急救配合。6.用藥護理①甲狀腺制劑從小劑量開始，逐漸增加，不可中途停藥或更改劑量，以防誘發(fā)心力衰竭或心肌梗死。用藥前后分別監(jiān)測脈搏、體重及水腫情況，以便觀察藥物療效。②長期應(yīng)用替代治療者應(yīng)6～12個月檢測TSH1次。八、健康指導(dǎo)預(yù)防疾病告知患者發(fā)病原因及注意事項；注意個人衛(wèi)生，冬季注意保暖，避免出入公共場所，以預(yù)防感染和創(chuàng)傷；慎用催眠、鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉藥物。管理疾病向患者解釋終身堅持服藥的重要性