高值藥品適用病種及用藥事前審核標(biāo)準(zhǔn)

1高值藥品適用病種及用藥事前審核標(biāo)準(zhǔn)序 通用名 劑型 限定支付范圍 號(hào)

事前審核標(biāo)準(zhǔn)

所需證明材料

治療評(píng)估周期限兒童甲〔A〕型血友??；成人甲〔A〕型1 重組人凝血因子Ⅷ 注射劑 血友病限出血時(shí)使用。限兒童乙〔B〕型血友?。怀扇艘摇睟〕型

兒童甲型血友病成人甲型血友病〔年齡<18周歲〕。告。成人乙型〔年齡<18周歲〕。告。成人乙型1.血液學(xué)檢查符合成人乙〔B〕型血友?。?.成年1.病情診斷證明書(shū)；2.凝血因子和凝血圖檢查報(bào)血友病患者〔年齡≥18周歲〕；3.出血時(shí)。告；3.出血相關(guān)病史資料。

1.病史資料、臨床表現(xiàn)符合甲〔A〕型血友病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.凝血初篩試驗(yàn)特別低。4.年齡＜18周歲。1.病史資料、臨床表現(xiàn)符合甲〔A〕型血友病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2；4.出血；5.年齡≥18周歲。1.血液學(xué)檢查符合兒童乙〔B〕型血友??；2.兒童

1.病情診斷證明書(shū)；2.凝血圖檢查報(bào)告；3.凝血因子Ⅷ活性檢測(cè)報(bào)告。1.病情診斷證明書(shū)；2.凝血圖檢查報(bào)告；3.凝血因血相關(guān)病史資料。1.病情診斷證明書(shū)；2.凝血因子和凝血圖檢查報(bào)

3個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月重組人凝血因子IX 注射劑

血友病限出血時(shí)使用

個(gè)月重組人血小板生成素 注射劑

限實(shí)體瘤化療后所致的嚴(yán)峻血小板削減癥或特發(fā)性血小板削減性紫癜。

血小板削減癥特發(fā)性血小板削減性紫癜

1.實(shí)體腫瘤化療史；2.血×。血常規(guī)和〔或〕骨髓檢查符合特發(fā)性血小板削減性紫癜。

1.病情診斷證明書(shū)；2.實(shí)體腫瘤化療的病史資 2周料；3.血常規(guī)。1.病情診斷證明書(shū)；2.血常規(guī)和〔或〕骨髓檢 2周查。艾曲泊帕乙醇胺 口服常釋劑型培美曲塞 注射劑

限既往對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療無(wú)效的特發(fā)性血小板削減癥。限局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌；惡性胸膜間皮瘤

特發(fā)性血小板削減癥非鱗非小細(xì)胞肺癌惡性胸膜間皮瘤骨髓增生

1.臨床表現(xiàn)、血常規(guī)和〔或〕骨髓檢查符合特發(fā)性血小板削減癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.經(jīng)糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療無(wú)效。1.病理學(xué)診斷符合非鱗狀非小細(xì)胞肺癌；2.局部晚期或轉(zhuǎn)移〔無(wú)法手術(shù)的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期〕。病理學(xué)診斷符合惡性胸膜間皮瘤1.血液及骨髓檢查符合骨

1.病情診斷證明書(shū)；2.血常規(guī)和〔或〕骨髓檢查；3.經(jīng)糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療無(wú)效的病史資料。1.病情診斷證明書(shū)；2.病理學(xué)檢查；3.影像學(xué)檢查報(bào)告；4.不能手術(shù)的Ⅲa期：需供給不能手術(shù)的病史資料。1.病情診斷證明書(shū)；2.病理學(xué)檢查；3.影像學(xué)檢查報(bào)告。1.病情診斷證明書(shū)；2.血液及骨髓檢查；3.高危評(píng)定依據(jù)：成人〔IPSS預(yù)后評(píng)分≥2.5或IPSS-R

3一個(gè)治療周期21天，每6-8一個(gè)治療周期21天，每6-84-8周〔4周，老地西他濱 注射劑 限高危的骨髓增生特別綜合征患者 特別綜合征布滿(mǎn)大B細(xì)胞性非霍奇金淋限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中心型淋巴瘤(國(guó)際巴瘤工作分類(lèi)B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇

髓增生特別綜合征；2.高危。1.病理學(xué)診斷符合布滿(mǎn)大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫組化：CD20陽(yáng)性。

預(yù)后評(píng)分＞4.5〕；兒童〔0-14歲〕〔RAEB、RAEB-T、JMML型〕。1.病情診斷證明書(shū)〔包括以利妥昔單抗為根底的聯(lián)合化療方案)；2.病理學(xué)檢查；3.免疫組化：CD20

年人8周〕利妥昔單抗 注射劑 金淋巴瘤)，CD20陽(yáng)性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽(yáng)性布滿(mǎn)大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；支付不超過(guò)8個(gè)療程。

濾泡性非霍奇金淋巴瘤

1.病理學(xué)診斷符合濾泡性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫組化：CD20陽(yáng)性；3.Ⅲ-Ⅳ期。

1.病情診斷證明書(shū)〔需注 不超過(guò)8個(gè)化療周期明Ⅲ-Ⅳ期〕；2.病理學(xué)檢查；3.免疫組化：CD20陽(yáng)性；4.證明為Ⅲ-Ⅳ期的病理學(xué)或影像學(xué)檢查報(bào)告。口服?？颂婺?/p>

EGFR感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌

非小細(xì)胞肺癌

1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.EGFR基因檢測(cè)敏感突變；3.晚期〔Ⅲb-Ⅳ期〕。

1.病情診斷證明書(shū)；2.病理學(xué)檢查；3.EGFR基因檢測(cè)敏感突變；4.影像學(xué)檢查報(bào)告。

6-8

濾泡性中心型淋巴瘤

1.病理學(xué)診斷符合國(guó)際工作分類(lèi)B、CDB細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤；2.復(fù)發(fā)或耐藥。1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)

1.病情診斷證明書(shū)；2.病理學(xué)檢查；3.復(fù)發(fā)或耐藥的病史資料：包括前期治療方案及反響。1.病情診斷證明書(shū)；2.病吉非替尼 口服常釋劑型伊馬替尼 口服常釋劑

癌限有慢性髓性白血病診斷并有費(fèi)城染色體陽(yáng)性的檢驗(yàn)證據(jù)的患者；有急性淋巴細(xì)胞白血病診斷并有費(fèi)城染色體陽(yáng)性的檢驗(yàn)證據(jù)的兒童患者；難治的或復(fù)發(fā)的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的急性淋巴細(xì)胞白血病成人患者；胃腸間質(zhì)瘤患者。

非小細(xì)胞肺癌慢性髓細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病

胞肺癌；2.EGFR基因檢測(cè)敏感突變；3.晚期〔Ⅲb-Ⅳ期〕。1.血液及骨髓檢查符合慢性髓細(xì)胞白血病；2.Ph色體陽(yáng)性和〔或〕BCR/ABL融合基因檢查陽(yáng)性。1.骨髓檢查符合急性淋巴細(xì)胞白血??；2.Ph陽(yáng)性和〔或〕BCR/ABL融合基因檢查陽(yáng)性；3.年齡<18

理學(xué)檢查；3.EGFR基因檢測(cè)敏感突變；4.影像學(xué)檢查報(bào)告。1.病情診斷證明書(shū)；2.血液及骨髓檢查需符合慢性髓細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔前三項(xiàng)為必需〕：1〕相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)；2〕血常規(guī)；3〕Ph〔或〕BCR/ABL融合基因檢查陽(yáng)性；4〕骨髓涂片報(bào)告。1.病情診斷證明書(shū)；2.骨髓檢查需符合急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1〕相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)；2〕骨髓涂片報(bào)告；3〕Ph染色體陽(yáng)性和〔或〕BCR/ABL融合基因檢查陽(yáng)性。

6-8周3個(gè)月3個(gè)月達(dá)沙替尼 口服常釋劑型

限對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細(xì)胞白血病限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋

成人急性淋巴細(xì)胞白血病胃腸間質(zhì)瘤慢性髓細(xì)胞白血病多發(fā)性骨

1.骨髓檢查符合急性淋巴細(xì)胞白血??；2.Ph陽(yáng)性和〔或〕BCR/ABL融合基因檢查陽(yáng)性；3.年齡≥184.難治或復(fù)發(fā)。病理學(xué)診斷符合胃腸間質(zhì)瘤。1.血液及骨髓檢查符合慢性髓細(xì)胞白血??；2.對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受。骨髓細(xì)胞學(xué)和〔或〕病理

1.病情診斷證明書(shū)；2.骨髓檢查需符合急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1〕相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)；2〕骨髓涂片報(bào)告；3〕Ph染色體陽(yáng)性和〔或〕BCR/ABL融合基因檢查陽(yáng)性；3.難治或復(fù)發(fā)的病史資料。1.病情診斷證明書(shū)；2.病理學(xué)檢查。1.病情診斷證明書(shū)；2.血液及骨髓檢查需符合慢性髓細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔前三項(xiàng)為必需〕：1〕相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)；2〕血常規(guī)；3〕BCR/ABL融合基因檢查陽(yáng)性和〔或〕Ph染色體陽(yáng)性；4〕骨髓涂片報(bào)告；3.對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的病史資料〔耐藥資料：基因檢測(cè)報(bào)告或者臨床治療觀(guān)看點(diǎn)未達(dá)治療目標(biāo)或喪失治療效果，不耐受資料：檢驗(yàn)報(bào)告或者病史體征，如血常規(guī)、心電圖有特別，體征水腫、過(guò)敏等〕。1.病情診斷證明書(shū)；2.骨

3個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月每個(gè)療程4-8周〔年輕人48周〕，每硼替佐米 注射劑 巴瘤患者，并滿(mǎn)足以下條件：1、每2個(gè)療程需供給治療有效的證據(jù)前方可連續(xù)支

學(xué)檢查符合多發(fā)性骨髓髓瘤瘤。

髓細(xì)胞學(xué)和〔或〕病理學(xué)檢查。

個(gè)療程需供給治療有效的證據(jù)方可連續(xù)支付付；2、由三級(jí)醫(yī)院血液專(zhuān)科或血液專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方。 復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤

病理學(xué)診斷符合套細(xì)胞淋巴瘤；2.復(fù)發(fā)或難治。1.前次化療史；2.血常規(guī)

1.病情診斷證明書(shū)；2.病理學(xué)檢查；3.復(fù)發(fā)或難治的病史資料：包括前期治療方案及反響。1.病情診斷證明書(shū)；2.前

復(fù)發(fā)的套細(xì)胞淋巴瘤每個(gè)療程3周，連續(xù)性治療每個(gè)療程5周，每3-4個(gè)療程需供給治療有效的證據(jù)方可連續(xù)支付聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子 注射劑

限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞削減合并發(fā)熱的患者

中性粒細(xì)胞削減癥

檢查符合重度中性粒細(xì)胞削減；3.發(fā)熱表現(xiàn)。

次化療的病史資料；3.血4常規(guī)；4.發(fā)熱的病歷或體溫記錄資料。病情診斷證明書(shū)；2.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性或抗環(huán)瓜氨酸抗體陽(yáng)性或抗角蛋符合2023年ACR標(biāo) 白抗體陽(yáng)性；3.手和腕后重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融14合蛋白

限診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎〔不注射劑 含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎〕NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。限成人重度斑塊狀銀屑病。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎

準(zhǔn)；2.經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度50%。11984約標(biāo)準(zhǔn)；2.強(qiáng)直性脊柱炎〔不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎〕NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下50%。

前位的X片或CT或MRI顯示骨質(zhì)侵蝕或明確的骨質(zhì)疏松；4.傳統(tǒng)DMARDs3-6疾病活動(dòng)度下降低于50%病史資料。1.病情診斷證明書(shū)；2.影像學(xué)檢查；3.NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%病史資料。1.病情診斷證明書(shū)；2.臨

2424符合斑塊狀銀屑病診斷 床表現(xiàn)；3.對(duì)環(huán)孢霉素、斑塊狀銀屑病

標(biāo)準(zhǔn)；2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受；≥≥或DLQI≥6。

甲氨蝶呤、光化學(xué)療法或其他系統(tǒng)治療無(wú)效、禁忌或不耐受的慢性重度斑塊型銀屑病病史資料。

24戈利木單抗 注射劑托珠單抗 注射劑

限診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎〔不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎〕NSAIDs3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。限全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的二線(xiàn)治療；限診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低50%者。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

1.符合2023年ACR準(zhǔn)；2.經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度50%。11984約標(biāo)準(zhǔn)；2.強(qiáng)直性脊柱炎〔不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎〕NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下50%。符合2023ILAR指南；一線(xiàn)藥物治療史。

1.病情診斷證明書(shū)；2.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性或抗環(huán)瓜氨酸抗體陽(yáng)性或抗角蛋白抗體陽(yáng)性；3.手和腕后前位的X片或CT或MRI顯示骨質(zhì)侵蝕或明確的骨質(zhì)疏松；4.傳統(tǒng)DMARDs3-6疾病活動(dòng)度下降低于50%病史資料。1.病情診斷證明書(shū)；2.影像學(xué)檢查；3.NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%病史資料。病情證明書(shū)；符合2023ILAR指南診任何一種狀況：〔1〕全身病癥持續(xù)活動(dòng)＞1個(gè)月，伴有炎癥指標(biāo)增高，激素治療無(wú)效或激素依靠；〔2〕全身病癥緩解，但存在活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎，病程≥3個(gè)月，經(jīng)典治療〔NSAIDS+DMARDS〕無(wú)效；〔3〕其他預(yù)后不良因素：①持續(xù)炎癥指標(biāo)：血沉、CRP常值；②或存在骶髂關(guān)節(jié)炎或者頸椎關(guān)節(jié)炎

242424〔MRIX聲檢查〕。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

符合2023年ACR標(biāo)準(zhǔn)；2.經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度50%。

1.病情診斷證明書(shū)；2.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性或抗環(huán)瓜氨酸抗體陽(yáng)性或抗角蛋白抗體陽(yáng)性；3.手和腕后前位的X片或CT或MRI顯示骨質(zhì)侵蝕或明確的骨質(zhì)疏松；4.傳統(tǒng)DMARDs3-6疾病活動(dòng)度下降低于50%病史資料。

24限曾承受過(guò)至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿(mǎn)足以下條件：1、每2來(lái)那度胺 口服常釋劑 個(gè)療程需供給治療有效的證據(jù)前方可連續(xù)支付；2、由三級(jí)醫(yī)院血液專(zhuān)科或血液專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方。

多發(fā)性骨髓瘤

1.骨髓細(xì)胞學(xué)和〔或〕病理學(xué)檢查符合多發(fā)性骨髓瘤；2.曾承受過(guò)至少一種療法；3.成年患者〔年齡≥18〕。

1.病情診斷證明書(shū)；2.骨髓細(xì)胞學(xué)和〔或〕病理學(xué)檢查；3.曾承受過(guò)至少一種療法的病史資料。

一個(gè)療程282個(gè)療程需供給治療有效的證據(jù)方