血液透析患者血管通路的護(hù)理

血液透析患者血管通路的護(hù)理血管通路是血液透析的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，通路問(wèn)題常會(huì)影響患者有效透析治療，導(dǎo)致不充分，血液透析護(hù)士是血管通路的使用者，在血管通路護(hù)理中血液透析護(hù)士需要掌握正確的方法解決通路問(wèn)題，才能更好地維護(hù)血管通路的功能。建立一條有效而通暢的血管通路是血液透析患者得以有效透析、長(zhǎng)期存活的基本條件，血管通路也是血液透析患者的生命線。1臨時(shí)性血管通路的護(hù)理1.1直接動(dòng)脈穿刺，對(duì)于急診透析及經(jīng)濟(jì)困難者，選用此方法，常用的穿刺部位有橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，讓患者采取舒適體位，充分暴露血管，摸清走向，告知患者要配合穿刺，穿刺前可用熱水袋熱敷穿刺處，使血管充盈，以防痙攣。其缺點(diǎn)是：透析中和透析后并發(fā)癥較多，如血腫、大出血、假性動(dòng)脈瘤，一般不選用此方法。透析結(jié)束時(shí)，用創(chuàng)可貼外貼針眼，注意壓迫，防止血腫和出血；如出現(xiàn)血腫，可用冰袋局部冷敷，次日（24小時(shí)后）可開(kāi)始熱敷或用喜遼妥（多磺酸黏多糖膏軟）局部敷，保持清潔，預(yù)防感染[5]。1.2臨時(shí)性導(dǎo)管對(duì)于血管條件差，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺還未建立或只做短期透析的患者，可采用臨時(shí)性深靜脈導(dǎo)管留置。但該血管通路并發(fā)癥較多，最常見(jiàn)的既是感染、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成等。如護(hù)理不當(dāng)，不僅給患者增加痛苦，甚至還威脅患者的生命。因此，護(hù)理操作的標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化是預(yù)防和控制置管并發(fā)癥的關(guān)鍵。1.2.1按照護(hù)理常規(guī)、規(guī)范操作，嚴(yán)格遵守透析室的消毒隔離制度。護(hù)士操作時(shí)，戴口罩、帽子、手套，并為患者戴好口罩，囑其操作時(shí)禁止與工作人員交談。嚴(yán)格無(wú)菌操作。1.2.2每次透析治療前，鋪無(wú)菌治療巾于導(dǎo)管下，用碘伏由向心方向，從肝素帽螺旋消毒至導(dǎo)管外壁l0cm處，共2次，棄去肝素帽，消毒導(dǎo)管端口2次，不可消毒管腔內(nèi)壁，用5mL無(wú)菌注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管液和部分殘余血液和(或)凝血塊共2mL。再連接血路管透析。透析結(jié)束,密閉回血，回血后向?qū)Ч軇?dòng)靜脈管腔內(nèi)各快速注入10mI生理鹽水，將管腔內(nèi)血液成分沖洗干凈，并根據(jù)導(dǎo)管所標(biāo)識(shí)的容量配置肝素封管，推注肝素時(shí)速度應(yīng)緩慢，預(yù)防血栓形成，必要時(shí)可用尿激酶溶栓。導(dǎo)管口用安爾碘棉簽擦拭連接處血跡并消毒，蓋上肝素帽。1.2.3置管部位皮膚護(hù)理透析前后以置管穿刺點(diǎn)為中心，用0.5%碘伏溶液消毒皮膚及隧道口，直徑>10cm，換藥時(shí)觀察局部皮膚有無(wú)紅腫及分泌物，如果有紅腫或異常分泌物，則應(yīng)清除分泌物，用無(wú)菌碘伏紗布覆蓋穿刺部位，然后用有10cm×l0cm的傷口敷貼覆蓋固定。碘伏可在皮膚上持續(xù)釋放碘，持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌從皮下隧道進(jìn)入血液。另外碘伏本身也具有組織脫水、促進(jìn)創(chuàng)面干燥的作用，可明顯防止或減輕組織水腫及創(chuàng)口滲血，降低感染率。1.2.4告知患者注意自我護(hù)理及個(gè)人衛(wèi)生，置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，休息時(shí)以平臥位為宜，以防由于牽拉，導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，穿著寬松衣褲，做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔、干燥、固定、避免浸濕以防感染，觀察置管處有無(wú)紅腫、疼痛現(xiàn)象；如出現(xiàn)上述現(xiàn)象立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理。2永久性血管通路的護(hù)理（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理）對(duì)于長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的患者需建立永久性血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)靜脈在皮下吻合建立血管通路，能夠?yàn)榛颊咛峁┳銐虻难髁?，而且使用時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少。一般選用非貫用側(cè)上肢，作內(nèi)瘺術(shù)，以方便患者生活和工作。2.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成后，將術(shù)肢側(cè)肢體抬高水平以上30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹，術(shù)后24小時(shí)密切觀察內(nèi)瘺及全身狀況。定期更換敷料，觀察內(nèi)瘺口有無(wú)血腫、滲血，內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如出現(xiàn)血腫、出血、手指麻木、發(fā)冷、疼痛情況等，及時(shí)通知醫(yī)師處理及更換敷料，敷料包扎不宜過(guò)緊，以能觸摸到血管震顫為宜。觀察內(nèi)瘺血管是否通暢若靜脈側(cè)捫及震顫，聽(tīng)到血管雜音，則提示內(nèi)瘺血管通暢，如觸摸不到或聽(tīng)不到血管雜音，應(yīng)查明是否局部敷料包扎過(guò)緊，致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)師處理[2-3]。2.2禁止在造瘺肢進(jìn)行測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等操作，以免出血造成血腫，藥物刺激導(dǎo)致靜脈炎等因素造成內(nèi)瘺閉塞。2.3內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉術(shù)后5～7天開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)瘺的強(qiáng)化護(hù)理：用另一只手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進(jìn)行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，同時(shí)進(jìn)行握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日2～3次，每次10～15分鐘，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。2.4內(nèi)瘺的穿刺與正確使用是血管通路護(hù)理的重要技術(shù)，一般第一次使用內(nèi)瘺，最好由血透室經(jīng)驗(yàn)比較豐富的護(hù)士穿刺，以提高穿刺成功率，穿刺前評(píng)估血管，摸清血管走向，感覺(jué)血管震顫的強(qiáng)弱，沿著血管走向由上而下或由下而上的交替進(jìn)行穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口至少在3cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)間隔5～8cm,每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm以上，注意穿刺部位的輪換，切忌定點(diǎn)穿刺[4]。2.5內(nèi)瘺拔針后的護(hù)理內(nèi)瘺拔針后的護(hù)理內(nèi)容主要包括正確止血方法及維護(hù)內(nèi)瘺的良好功能。拔針前用無(wú)菌止血貼覆蓋針眼，拔針時(shí)用1.5cm×2cm大小的紙球或紗球壓迫穿刺部位，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以即能止血又能保持穿刺點(diǎn)上下兩端有搏動(dòng)或震顫，20～30分鐘后緩慢放松，2小時(shí)后取下紙球或紗球，止血貼繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處12小時(shí)后再取下。同時(shí)觀察有無(wú)出血發(fā)生，如有出血再行局部穿刺部位指壓止血10～15分鐘，同時(shí)尋求幫助[1]。2.6告知患者內(nèi)瘺的自我護(hù)理提高患者自護(hù)觀念，讓其了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使患者主動(dòng)配合積極采取保持內(nèi)瘺良好功能的措施，透析結(jié)束當(dāng)日不能接觸水及其他液體成分，穿刺部位保持清潔干燥，以免感染；觀察穿刺部位有無(wú)出現(xiàn)出血、血腫，如有出血，立即按壓，尋求幫助；出現(xiàn)血腫立即用冰袋冷敷，24小時(shí)后改為熱敷，并用喜遼妥消腫。教會(huì)患者自我判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，有動(dòng)脈瘤者應(yīng)用彈性繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂，造瘺肢避免受壓，不宜戴過(guò)緊的飾物及提重物，應(yīng)穿著寬松衣服?？傊?，加強(qiáng)血管通路護(hù)理及維護(hù)的管理至關(guān)重要。血液透析室應(yīng)建立透析患者血管通路的隨訪制度、目標(biāo)，定期評(píng)估血管通路，預(yù)防血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)保證血管通路的長(zhǎng)久性具有重要臨床意義。參考文獻(xiàn)[1]文艷秋.血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程.人民衛(wèi)生出版社2010,3.[2]周