病房病歷文書(shū)管理制度

病房病歷文書(shū)管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是為了規(guī)范病房病歷文書(shū)的管理，確保病歷文書(shū)的完整、準(zhǔn)確及時(shí)、保密，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。本制度依據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院各個(gè)病房的病歷文書(shū)管理工作，包含病歷書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、傳輸?shù)雀鱾€(gè)環(huán)節(jié)。第二章病歷書(shū)寫(xiě)管理第三條病歷書(shū)寫(xiě)要求病歷應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和語(yǔ)言描述，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清楚、連貫。病歷必需包含患者的基本信息、主訴、既往史、現(xiàn)病史、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)親自書(shū)寫(xiě)病歷，并在簽名處簽名確認(rèn)，書(shū)寫(xiě)時(shí)間應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確。病歷內(nèi)容不得涂改、加注或劃掉，如有錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)并注明修改原因和時(shí)間。第四條病歷書(shū)寫(xiě)紙質(zhì)化要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷書(shū)寫(xiě)紙，并按規(guī)定的格式填寫(xiě)。病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)用黑色或藍(lán)色墨水書(shū)寫(xiě)，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)橫線或標(biāo)點(diǎn)符號(hào)進(jìn)行分段和標(biāo)示。第五條病歷書(shū)寫(xiě)電子化要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行記錄，確保病歷內(nèi)容的安全和完整。醫(yī)生應(yīng)妥當(dāng)保管個(gè)人電子病歷系統(tǒng)的賬號(hào)和密碼，不得泄露給他人。第三章病歷文書(shū)歸檔管理第六條病歷文書(shū)歸檔要求病歷文書(shū)應(yīng)依照患者就診日期的次序進(jìn)行歸檔，確保每份病歷文書(shū)都能夠被快速找到。病歷文書(shū)應(yīng)依照病歷類(lèi)別、患者姓名和住院號(hào)等信息進(jìn)行分類(lèi)和編號(hào)。歸檔的病歷文書(shū)應(yīng)在相應(yīng)的病歷袋中，并在病歷袋上標(biāo)明患者姓名、住院號(hào)、歸檔日期等信息。第七條病歷文書(shū)歸檔登記每份歸檔的病歷文書(shū)都應(yīng)填寫(xiě)歸檔登記表，并由醫(yī)生和負(fù)責(zé)歸檔的工作人員進(jìn)行簽名確認(rèn)。歸檔登記表應(yīng)包含患者姓名、住院號(hào)、就診日期、歸檔日期、歸檔責(zé)任人等信息。第八條病歷文書(shū)歸檔存放病歷文書(shū)應(yīng)存放在指定的病歷室或特地的歸檔柜中，并采取防火、防潮、防蟲(chóng)等措施進(jìn)行保護(hù)。病歷室或歸檔柜應(yīng)設(shè)有特地的人員管理，確保病歷的安全性和可追溯性。第四章病歷文書(shū)查閱管理第九條病歷文書(shū)查閱權(quán)限病歷文書(shū)的查閱和調(diào)取必需經(jīng)過(guò)授權(quán)，未經(jīng)授權(quán)不得隨便查閱或調(diào)取他人病歷文書(shū)。不同級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員具有不同的病歷文書(shū)查閱權(quán)限，應(yīng)依照權(quán)限進(jìn)行操作。第十條病歷文書(shū)查閱登記每次查閱病歷文書(shū)都應(yīng)填寫(xiě)查閱登記表，并由查閱人和被查閱人確認(rèn)簽字。查閱登記表應(yīng)包含查閱人姓名、職務(wù)、查閱日期、查閱目的等信息。第十一條病歷文書(shū)查閱時(shí)間限制查閱病歷文書(shū)應(yīng)在醫(yī)生或患者需要時(shí)盡快進(jìn)行，不得拖延時(shí)間。非緊急情況下，查閱病歷文書(shū)不得超出24小時(shí)。第五章病歷文書(shū)傳輸管理第十二條病歷文書(shū)傳輸方式病歷文書(shū)的傳輸可以采用紙質(zhì)傳輸或電子傳輸方式。紙質(zhì)傳輸時(shí)應(yīng)使用專用的密封袋，嚴(yán)禁在傳輸過(guò)程中丟失、泄露或損壞病歷文書(shū)。電子傳輸時(shí)應(yīng)采用安全的傳輸通道，并保證數(shù)據(jù)的加密和完整性。第十三條病歷文書(shū)傳輸記錄紙質(zhì)傳輸?shù)牟v文書(shū)要填寫(xiě)傳輸記錄表，并由傳輸人和接收人進(jìn)行簽名確認(rèn)。電子傳輸?shù)牟v文書(shū)要在電子系統(tǒng)中有相應(yīng)的傳輸記錄，并記錄傳輸時(shí)間、傳輸人等信息。第六章病歷文書(shū)保密管理第十四條病歷文書(shū)保密責(zé)任全部醫(yī)務(wù)人員都具有病歷文書(shū)保密的責(zé)任，不得隨便泄露、竄改或傳播患者的病歷信息。第十五條病歷文書(shū)保密措施病歷文書(shū)應(yīng)存放在安全的地方，并設(shè)置相應(yīng)的密碼保護(hù)和防止非法訪問(wèn)的措施。病歷文書(shū)在傳輸過(guò)程中應(yīng)采用加密等安全措施，確保數(shù)據(jù)的保密性。第十六條違反保密規(guī)定的處理對(duì)于違反保密規(guī)定的行為，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)厲處理，包含紀(jì)律處分和法律追究等