醫(yī)學(xué)教程 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的疾病查房

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的疾病(jíbìng)查房Ppt第一頁，共25頁。分類膽固醇結(jié)石(jiéshí)膽色素結(jié)石(jiéshí)混合性結(jié)石(jiéshí)第二頁，共25頁。病因1、膽汁成分改變（1）膽固醇：膽固醇和磷脂形成的液泡正常配比范圍比例發(fā)生改變，液泡變大形成膽固醇結(jié)晶，在一定(yīdìng)條件下結(jié)聚為膽固醇結(jié)石的核心。（2）混合膠粒：膽固醇、膽汁酸和卵磷脂三者組成的混合膠粒。其三者的比值發(fā)生改變，如膽汁酸分泌不足或膽固醇分泌過多，均會成為膽固醇過飽和的致石性膽汁。第三頁，共25頁。（3）膽石間質(zhì)與膽石：將膽固醇和膽紅素鈣這些松散的結(jié)晶或顆粒粘結(jié)凝聚起來(qǐlái)，形成結(jié)石，這種物質(zhì)就是膽石間質(zhì)。（4）膽紅素、金屬元素與膽石：膽石中的鈣含量，膽固醇類結(jié)石平均為50.63%；膽色素類結(jié)石平均為86.0%。膽色素結(jié)石中檢出許多無機(jī)及有機(jī)成分，包括重金屬、蛋白質(zhì)、鈣、鎂等磷酸鹽、碳酸鹽及硫酸鹽、脂肪酸的鈣皂。第四頁，共25頁。2、膽流力學(xué)因素（1）膽流動力障礙：任何原因膽流驅(qū)動壓減弱，膽流動力障礙或其他綜合因素，都會造成膽囊膽汗瘀滯、感染和形成(xíngchéng)結(jié)石。（2）膽汁粘度：膽石、膽汁的粘度高于正常，并與糖蛋白、膽固醇、膽紅素、卵磷脂和膽酸的多種因素成正相關(guān)。當(dāng)膽汁粘度增高，膽管阻力增加超過膽囊最大收縮排空能力時，發(fā)生膽汁瘀滯。（3）畸形：膽囊膽道的解剖或病理造成的畸形，如膽囊間隔、膽囊折疊，膽囊管狹窄扭曲等，均可造成膽汁淤滯。第五頁，共25頁。3、膽道系統(tǒng)感染：膽囊、膽道感染是形成結(jié)石的重要原因。常見的感染原因是腸道寄生蟲，除蛔蟲殘骸或蛔蟲卵容易形成膽石核心外，中華分支睪吸蟲、鉤蟲等均可引膽囊膽道感染、炎癥反應(yīng)和成石因素的增加，促進(jìn)膽石形成。4、性激素：女性膽囊結(jié)發(fā)病率高于男性2~3倍，膽固醇結(jié)石發(fā)病率為男性4倍。流行病學(xué)調(diào)查證明，妊娠和雌性激素藥物的應(yīng)用，是發(fā)生膽囊結(jié)石的兩個危險因素。另外，孕酮使用平滑肌松馳，可引起(yǐnqǐ)膽囊運動遲緩，導(dǎo)致膽汁淤滯。第六頁，共25頁。（5）胃大部或全胃切除、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，多次妊娠、長期禁食，完全胃腸道外營養(yǎng)等均可使膽囊排空遲緩，發(fā)生膽固醇類結(jié)石的機(jī)會明顯增加。（6）回腸疾病或腸大部切除病人和長期服用消膽胺的病人可導(dǎo)致膽鹽減少(jiǎnshǎo)，膽固醇類結(jié)石發(fā)病率增加。第七頁，共25頁。臨床表現(xiàn)1、膽囊(dǎnnáng)結(jié)石及膽囊(dǎnnáng)炎：單純膽囊(dǎnnáng)結(jié)石約有20%病人終身無癥狀，故有“靜止性結(jié)石”和“無癥狀膽囊(dǎnnáng)結(jié)石”之稱。有的僅有輕微的消化道癥狀。當(dāng)結(jié)石嵌于膽囊(dǎnnáng)頸部時則出現(xiàn)下列癥狀：（1）膽絞痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常向右肩背部放射。這種膽絞痛可用解痙藥、堿性藥使之緩解，故臨床常被誤診為消化性潰瘍。老年病人有時膽絞痛發(fā)作可誘發(fā)心絞痛。第八頁，共25頁。（2）惡心、嘔吐(ǒutù)、食欲不振，大多在短時間內(nèi)緩解。如結(jié)石經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽部管并刺激Oddi括約肌，膽總管突然擴(kuò)張時，病人可出現(xiàn)頻繁劇烈的嘔吐(ǒutù)。（3）發(fā)熱，如膽囊積膿、壞死穿孔，常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱。（4）黃疸，約25%的病人出現(xiàn)，多為輕度黃染，不伴有瘙癢。（5）墨菲（Murphy)征陽性：檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指腹置于右肋下膽囊點，用力按壓腹壁，囑病人深吸氣，病人因疼痛而突然屏氣為陽性。（6）右上腹局部壓痛和肌緊張，膽囊周圍有炎性滲出或膿腫形成時，壓痛范圍增大，在右上腹可捫到腫大的膽囊或膽囊與大網(wǎng)膜粘連形成的炎性腫塊。第九頁，共25頁。（2）中毒性休克：在典型的三聯(lián)征的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)休克和精神癥狀，稱之為雷諾（Reynold)五聯(lián)征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎（SOSC），亦稱急性重癥膽管炎（ACST）。此癥病情發(fā)展(fāzhǎn)迅速，如不及時搶救，可在短時期內(nèi)迅速死亡。第十頁，共25頁。診斷檢查1.B超檢查3.經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）4.經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）5.經(jīng)十二指腸(shíèrzhǐcháng)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）第十一頁，共25頁。治療(zhìliáo)原則膽石癥多采用(cǎiyòng)手術(shù)治療，術(shù)式如下：①膽囊造口術(shù)；②膽囊切除術(shù)；③膽總管探查、切開取石和引流術(shù)；④肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；⑤腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于一些較小的膽囊、膽道結(jié)石，可采用(cǎiyòng)體外震波碎石，中西醫(yī)結(jié)合的溶石、排石療法等。

第十二頁，共25頁。病史(bìnɡshǐ)匯報1患者，女性，38歲。因右上腹脹痛2月。于2012－07－23來院就診，患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛，呈陣發(fā)性，不劇，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無皮膚眼白發(fā)黃。遂至臺州市中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)醫(yī)院澤國院區(qū)就診，查肝膽脾B超示“膽囊壁略厚，毛糙，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲（蛔蟲性結(jié)石首先考慮）”。今為求進(jìn)一步手術(shù)治療，擬“膽囊結(jié)石”收住入院。第十三頁，共25頁。病史(bìnɡshǐ)匯報2查體：T:37.0℃,P:60次/分,R:18次/分Bp:128/70mmHg,神志清，皮膚鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺聽診無殊，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，Murphys征（－），全腹未及包塊，肝區(qū)叩痛不明顯，腸鳴音正常，四肢活動自如，雙腎區(qū)叩痛（-）。輔助檢查：肝膽脾B超：膽囊壁略厚，毛糙，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲（蛔蟲性結(jié)石首先考慮(kǎolǜ)）。入院后完善相關(guān)檢查，擇期行膽囊切除術(shù)。第十四頁，共25頁。病史(bìnɡshǐ)匯報32012-07-24在全麻下行(xiàxíng)“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。腹平軟，切口敷料干潔。術(shù)后于一護(hù)，禁食、抗感染、護(hù)胃等治療。7-25術(shù)后第一天，患者精神稍軟，情緒穩(wěn)定，低半臥位，可下床活動，腹平軟，切口敷料潔，切口疼痛自評分1～2分，腸蠕動未恢復(fù)。7-26術(shù)后第二天，患者精神好，情緒穩(wěn)定，可下床活動，腹平軟，切口敷料潔，切口疼痛自評分1～2分，腸蠕動恢復(fù)，予改半流質(zhì)飲食，現(xiàn)患者已進(jìn)食米粥，無訴不適。第十五頁，共25頁。（1）、術(shù)后早期膽瘺：術(shù)后早期膽瘺多因膽囊管結(jié)扎松脫、鈦夾滑脫或膽道損傷、T型管縫合不嚴(yán)密等所致。過程類似纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，不同的是軟、硬膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)明了膽囊粘膜保護(hù)、膽囊粘膜固定、泥沙樣結(jié)石吸取箱設(shè)備，創(chuàng)新(chuàngxīn)了六大的核心技術(shù)，術(shù)中B超檢測，結(jié)石取凈率100%。過程類似纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，不同的是軟、硬膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)明了膽囊粘膜保護(hù)、膽囊粘膜固定、泥沙樣結(jié)石吸取箱設(shè)備，創(chuàng)新(chuàngxīn)了六大的核心技術(shù)，術(shù)中B超檢測，結(jié)石取凈率100%。與膽結(jié)石梗阻和急性炎癥等引起疼痛有關(guān)。膽色素類結(jié)石平均為86.（2）肺部并發(fā)癥：術(shù)后肺部并發(fā)癥常見的有肺不張和肺炎，多見于老年或患慢性支氣管炎以及長期吸煙的病人。第二十二頁，共25頁。對于一些較小的膽囊、膽道結(jié)石，可采用(cǎiyòng)體外震波碎石，中西醫(yī)結(jié)合的溶石、排石療法等。月經(jīng)史：4～6天/28～30天/13歲/2012年6月30日。病史(bìnɡshǐ)匯報3腹平軟，切口敷料干潔。膽色素結(jié)石(jiéshí)婚育史：22歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關(guān)系和睦。為病人創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，室內(nèi)溫度與濕度合適，必要時夜間可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，以促進(jìn)睡眠。經(jīng)十二指腸(shíèrzhǐcháng)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）7-26術(shù)后第二天，患者精神好，情緒穩(wěn)定，可下床活動，腹平軟，切口敷料潔，切口疼痛自評分1～2分，腸蠕動恢復(fù)，予改半流質(zhì)飲食，現(xiàn)患者已進(jìn)食米粥，無訴不適。營養(yǎng)代謝形態(tài)：現(xiàn)患者食欲尚可。治療(zhìliáo)原則月經(jīng)史：4～6天/28～30天/13歲/2012年6月30日。第二十三頁，共25頁。病史(bìnɡshǐ)匯報4既往史：既往體??；否認(rèn)(fǒurèn)“高血壓，糖尿病，冠心病”等病史；否認(rèn)(fǒurèn)腎臟疾病史；否認(rèn)(fǒurèn)“肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾?。?5年前及7年前有“剖宮產(chǎn)”病史，10年前有“闌尾手術(shù)”史，4年前有“右手外傷手術(shù)”史，遺留右手功能障礙；否認(rèn)(fǒurèn)輸血史；有青霉素過敏史，表現(xiàn)為全身皮疹，否認(rèn)(fǒurèn)其它食物與藥物過敏史；預(yù)防接種按當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。個人史：出生于浙江路橋新橋，初中文化，個體戶，否認(rèn)(fǒurèn)長期外地居留史，未到過疫區(qū)，否認(rèn)(fǒurèn)冶游史，否認(rèn)(fǒurèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)(fǒurèn)放射性物質(zhì)接觸史，無不良生活習(xí)慣。第十六頁，共25頁。病史(bìnɡshǐ)匯報5月經(jīng)史：4～6天/28～30天/13歲/2012年6月30日。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常；無血塊、痛經(jīng)。婚育史：22歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父親已故多年，死因不詳(bùxiáng)，母親體健，有一兄一妹，均體健，否認(rèn)家族中二系三代遺傳性及傳染性疾病史。第十七頁，共25頁。功能性健康形態(tài)營養(yǎng)代謝形態(tài)：現(xiàn)患者食欲尚可。健康感知－健康管理形態(tài)：因右上腹痛2月。排泄形態(tài)：大小便無殊?；顒樱\動形態(tài)：可較好下床活動。認(rèn)知－感知形態(tài)：對各項治療有正確的認(rèn)識。睡眠－休息形態(tài)：睡眠良好。自我(zìwǒ)感知－自我(zìwǒ)概念形態(tài)：對疾病有一定認(rèn)識和自我(zìwǒ)保健意識。角色－關(guān)系形態(tài)：家庭關(guān)系和睦，家人對其關(guān)心支持。應(yīng)對－應(yīng)激耐受形態(tài)：能準(zhǔn)確表達(dá)感受。價值－信念形態(tài)：對疾病治療有信心。性與生殖：22歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關(guān)系和睦。第十八頁，共25頁。護(hù)理(hùlǐ)診斷（一）舒適的改變與膽結(jié)石梗阻和急性炎癥等引起疼痛有關(guān)。（二）焦慮與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，復(fù)雜的檢查和擔(dān)心治療效果有關(guān)。（三）潛在并發(fā)癥：術(shù)后膽瘺、肺部并發(fā)癥（四）知識缺乏與文化水平低有關(guān)。第十九頁，共25頁。護(hù)理措施1、疼痛的護(hù)理膽石癥的疼痛多為絞痛難忍。故應(yīng)調(diào)動病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛，如給予舒適的體位，可采用下肢彎曲的仰臥或側(cè)臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕。肌注解痙止痛藥或針刺止痛。2、心理護(hù)理多數(shù)病人對術(shù)前的各種檢查和手術(shù)產(chǎn)生緊張恐懼，或有悲觀等不良心理，術(shù)前要針對病人思想情況，作細(xì)致地解釋和安慰。根據(jù)病人不同文化層次(céngcì)和疾病情況，說明疾病情況、手術(shù)的重要性和必要性。或請已經(jīng)進(jìn)行同類手術(shù)的病人，以現(xiàn)身說法，講明手術(shù)和治療經(jīng)驗，使病人消除顧慮。為病人創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，室內(nèi)溫度與濕度合適，必要時夜間可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，以促進(jìn)睡眠。第二十頁，共25頁。3、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）、術(shù)后早期膽瘺：術(shù)后早期膽瘺多因膽囊管結(jié)扎松脫、鈦夾滑脫或膽道損傷、T型管縫合不嚴(yán)密等所致。主要表現(xiàn)為術(shù)后或次日發(fā)生膽汁性腹膜炎或從腹腔(fùqiāng)引流管中流出膽汁。需注意的是有時已發(fā)生膽汁性腹膜炎，而腹腔(fùqiāng)引流管無膽汁流出，膽汁積于膈下或腹腔(fùqiāng)形成膿腫。表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和黃疸等。（2）肺部并發(fā)癥：術(shù)后肺部并發(fā)癥常見的有肺不張和肺炎，多見于老年或患慢性支氣管炎以及長期吸煙的病人。手術(shù)后因切口疼痛，病人不敢咳嗽，不能有效咳出痰液，痰液阻塞支氣管引起肺不張、肺炎，表現(xiàn)為病側(cè)呼吸音減弱，呼吸急促。以及發(fā)熱和白細(xì)胞增多。術(shù)前練習(xí)深呼吸運動，治療呼吸道疾病，術(shù)后加強(qiáng)排痰，霧化吸入稀釋痰液或協(xié)助排痰。

第二十一頁，共25頁。4、提供相關(guān)知識向患者及家屬介紹膽石癥和與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的知識，如疾病的發(fā)生、發(fā)展，手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)的基本(jīběn)過程，讓患者了解相關(guān)知識，以便更好的配合治療和護(hù)理。第二十二頁，共25頁。健康(jiànkāng)教育1、告訴膽囊切除術(shù)后常有大便次數(shù)的增多，數(shù)周數(shù)月后逐漸減少。由于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適時應(yīng)及時來院復(fù)診。2、病人理解低脂飲食的意義并能夠執(zhí)行。3、鼓勵病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情緒穩(wěn)定，病人完全可以正常(zhèngcháng)生活和工作。第二十三頁，共25頁。新進(jìn)展新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)——借助高科技產(chǎn)品纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關(guān)設(shè)備，在肋緣下行小切口（～2cm）入腹，切開膽囊底在纖維膽道鏡或膽道硬鏡的直視下取出膽囊內(nèi)結(jié)石，取凈率高，創(chuàng)傷小，效果好，恢復(fù)快，費用少，既保留膽囊，又取出結(jié)石，消除了臨床癥狀。更重要的是通過臨床隨訪證明此種技術(shù)降低了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率（僅2%～7%）。過程類似纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，不同的是軟、硬膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)明了膽囊粘膜保護(hù)、膽囊粘膜固定、泥沙樣結(jié)石吸取箱設(shè)備，創(chuàng)新(chuàngxīn)了六大的核心技術(shù)，術(shù)中B超檢測，結(jié)石取凈率100%。它是新概念、高科技、新技術(shù)，安全、而且有效。只要方法正確：可以將結(jié)石取的干干凈凈,可以將息肉取的干干凈凈；可以發(fā)現(xiàn)并有效