醫(yī)學(xué)教程 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的疾病查房講義

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的疾病查房分類(lèi)膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石病因1、膽汁成分改變（1）膽固醇：膽固醇和磷脂形成的液泡正常配比范圍比例發(fā)生改變，液泡變大形成膽固醇結(jié)晶，在一定條件下結(jié)聚為膽固醇結(jié)石的核心。（2）混合膠粒：膽固醇、膽汁酸和卵磷脂三者組成的混合膠粒。其三者的比值發(fā)生改變，如膽汁酸分泌不足或膽固醇分泌過(guò)多，均會(huì)成為膽固醇過(guò)飽和的致石性膽汁。（3）膽石間質(zhì)與膽石：將膽固醇和膽紅素鈣這些松散的結(jié)晶或顆粒粘結(jié)凝聚起來(lái)，形成結(jié)石，這種物質(zhì)就是膽石間質(zhì)。（4）膽紅素、金屬元素與膽石：膽石中的鈣含量，膽固醇類(lèi)結(jié)石平均為50.63%；膽色素類(lèi)結(jié)石平均為86.0%。膽色素結(jié)石中檢出許多無(wú)機(jī)及有機(jī)成分，包括重金屬、蛋白質(zhì)、鈣、鎂等磷酸鹽、碳酸鹽及硫酸鹽、脂肪酸的鈣皂。2、膽流力學(xué)因素（1）膽流動(dòng)力障礙：任何原因膽流驅(qū)動(dòng)壓減弱，膽流動(dòng)力障礙或其他綜合因素，都會(huì)造成膽囊膽汗瘀滯、感染和形成結(jié)石。（2）膽汁粘度：膽石、膽汁的粘度高于正常，并與糖蛋白、膽固醇、膽紅素、卵磷脂和膽酸的多種因素成正相關(guān)。當(dāng)膽汁粘度增高，膽管阻力增加超過(guò)膽囊最大收縮排空能力時(shí)，發(fā)生膽汁瘀滯。（3）畸形：膽囊膽道的解剖或病理造成的畸形，如膽囊間隔、膽囊折疊，膽囊管狹窄扭曲等，均可造成膽汁淤滯。3、膽道系統(tǒng)感染：膽囊、膽道感染是形成結(jié)石的重要原因。常見(jiàn)的感染原因是腸道寄生蟲(chóng)，除蛔蟲(chóng)殘骸或蛔蟲(chóng)卵容易形成膽石核心外，中華分支睪吸蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)等均可引膽囊膽道感染、炎癥反應(yīng)和成石因素的增加，促進(jìn)膽石形成。4、性激素：女性膽囊結(jié)發(fā)病率高于男性2~3倍，膽固醇結(jié)石發(fā)病率為男性4倍。流行病學(xué)調(diào)查證明，妊娠和雌性激素藥物的應(yīng)用，是發(fā)生膽囊結(jié)石的兩個(gè)危險(xiǎn)因素。另外，孕酮使用平滑肌松馳，可引起膽囊運(yùn)動(dòng)遲緩，導(dǎo)致膽汁淤滯。（5）胃大部或全胃切除、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，多次妊娠、長(zhǎng)期禁食，完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)等均可使膽囊排空遲緩，發(fā)生膽固醇類(lèi)結(jié)石的機(jī)會(huì)明顯增加。（6）回腸疾病或腸大部切除病人和長(zhǎng)期服用消膽胺的病人可導(dǎo)致膽鹽減少，膽固醇類(lèi)結(jié)石發(fā)病率增加。臨床表現(xiàn)

1、膽囊結(jié)石及膽囊炎：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石約有20%病人終身無(wú)癥狀，故有“靜止性結(jié)石”和“無(wú)癥狀膽囊結(jié)石”之稱(chēng)。有的僅有輕微的消化道癥狀。當(dāng)結(jié)石嵌于膽囊頸部時(shí)則出現(xiàn)下列癥狀：（1）膽絞痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常向右肩背部放射。這種膽絞痛可用解痙藥、堿性藥使之緩解，故臨床常被誤診為消化性潰瘍。老年病人有時(shí)膽絞痛發(fā)作可誘發(fā)心絞痛。（2）惡心、嘔吐、食欲不振，大多在短時(shí)間內(nèi)緩解。如結(jié)石經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽部管并刺激Oddi括約肌，膽總管突然擴(kuò)張時(shí)，病人可出現(xiàn)頻繁劇烈的嘔吐。（3）發(fā)熱，如膽囊積膿、壞死穿孔，常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱。（4）黃疸，約25%的病人出現(xiàn)，多為輕度黃染，不伴有瘙癢。（5）墨菲（Murphy)征陽(yáng)性：檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指腹置于右肋下膽囊點(diǎn)，用力按壓腹壁，囑病人深吸氣，病人因疼痛而突然屏氣為陽(yáng)性。（6）右上腹局部壓痛和肌緊張，膽囊周?chē)醒仔詽B出或膿腫形成時(shí)，壓痛范圍增大，在右上腹可捫到腫大的膽囊或膽囊與大網(wǎng)膜粘連形成的炎性腫塊。（2）中毒性休克：在典型的三聯(lián)征的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)休克和精神癥狀，稱(chēng)之為雷諾（Reynold)五聯(lián)征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎（SOSC），亦稱(chēng)急性重癥膽管炎（ACST）。此癥病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)搶救，可在短時(shí)期內(nèi)迅速死亡。診斷檢查1.B超檢查2.膽囊造影3.經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）4.經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）5.經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）6.CT病史匯報(bào)1患者，女性，38歲。因右上腹脹痛2月。于2012－07－23來(lái)院就診，患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛，呈陣發(fā)性，不劇，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)皮膚眼白發(fā)黃。遂至臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院澤國(guó)院區(qū)就診，查肝膽脾B超示“膽囊壁略厚，毛糙，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲（蛔蟲(chóng)性結(jié)石首先考慮）”。今為求進(jìn)一步手術(shù)治療，擬“膽囊結(jié)石”收住入院。病史匯報(bào)2查體：T:37.0℃,P:60次/分,R:18次/分Bp:128/70mmHg,神志清，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphys征（－），全腹未及包塊，肝區(qū)叩痛不明顯，腸鳴音正常，四肢活動(dòng)自如，雙腎區(qū)叩痛（-）。輔助檢查：肝膽脾B超：膽囊壁略厚，毛糙，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲（蛔蟲(chóng)性結(jié)石首先考慮）。入院后完善相關(guān)檢查，擇期行膽囊切除術(shù)。病史匯報(bào)32012-07-24在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。腹平軟，切口敷料干潔。術(shù)后于一護(hù)，禁食、抗感染、護(hù)胃等治療。7-25術(shù)后第一天，患者精神稍軟，情緒穩(wěn)定，低半臥位，可下床活動(dòng)，腹平軟，切口敷料潔，切口疼痛自評(píng)分1～2分，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)。7-26術(shù)后第二天，患者精神好，情緒穩(wěn)定，可下床活動(dòng)，腹平軟，切口敷料潔，切口疼痛自評(píng)分1～2分，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，予改半流質(zhì)飲食，現(xiàn)患者已進(jìn)食米粥，無(wú)訴不適。病史匯報(bào)4既往史：既往體健；否認(rèn)“高血壓，糖尿病，冠心病”等病史；否認(rèn)腎臟疾病史；否認(rèn)“肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾??；15年前及7年前有“剖宮產(chǎn)”病史，10年前有“闌尾手術(shù)”史，4年前有“右手外傷手術(shù)”史，遺留右手功能障礙；否認(rèn)輸血史；有青霉素過(guò)敏史，表現(xiàn)為全身皮疹，否認(rèn)其它食物與藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種按當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：出生于浙江路橋新橋，初中文化，個(gè)體戶，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居留史，未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)不良生活習(xí)慣。病史匯報(bào)5月經(jīng)史：4～6天/28～30天/13歲/2012年6月30日。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常；無(wú)血塊、痛經(jīng)?；橛罚?2歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父親已故多年，死因不詳，母親體健，有一兄一妹，均體健，否認(rèn)家族中二系三代遺傳性及傳染性疾病史。功能性健康形態(tài)營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)：現(xiàn)患者食欲尚可。健康感知－健康管理形態(tài)：因右上腹痛2月。排泄形態(tài)：大小便無(wú)殊?；顒?dòng)－運(yùn)動(dòng)形態(tài)：可較好下床活動(dòng)。認(rèn)知－感知形態(tài)：對(duì)各項(xiàng)治療有正確的認(rèn)識(shí)。睡眠－休息形態(tài)：睡眠良好。自我感知－自我概念形態(tài)：對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)和自我保健意識(shí)。角色－關(guān)系形態(tài)：家庭關(guān)系和睦，家人對(duì)其關(guān)心支持。應(yīng)對(duì)－應(yīng)激耐受形態(tài)：能準(zhǔn)確表達(dá)感受。價(jià)值－信念形態(tài)：對(duì)疾病治療有信心。性與生殖：22歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關(guān)系和睦。護(hù)理診斷（一）舒適的改變與膽結(jié)石梗阻和急性炎癥等引起疼痛有關(guān)。（二）焦慮與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，復(fù)雜的檢查和擔(dān)心治療效果有關(guān)。（三）潛在并發(fā)癥：術(shù)后膽瘺、肺部并發(fā)癥（四）知識(shí)缺乏與文化水平低有關(guān)。

護(hù)理措施1、疼痛的護(hù)理膽石癥的疼痛多為絞痛難忍。故應(yīng)調(diào)動(dòng)病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛，如給予舒適的體位，可采用下肢彎曲的仰臥或側(cè)臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕。肌注解痙止痛藥或針刺止痛。2、心理護(hù)理多數(shù)病人對(duì)術(shù)前的各種檢查和手術(shù)產(chǎn)生緊張恐懼，或有悲觀等不良心理，術(shù)前要針對(duì)病人思想情況，作細(xì)致地解釋和安慰。根據(jù)病人不同文化層次和疾病情況，說(shuō)明疾病情況、手術(shù)的重要性和必要性?；蛘?qǐng)已經(jīng)進(jìn)行同類(lèi)手術(shù)的病人，以現(xiàn)身說(shuō)法，講明手術(shù)和治療經(jīng)驗(yàn)，使病人消除顧慮。為病人創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，室內(nèi)溫度與濕度合適，必要時(shí)夜間可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，以促進(jìn)睡眠。3、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）、術(shù)后早期膽瘺：術(shù)后早期膽瘺多因膽囊管結(jié)扎松脫、鈦夾滑脫或膽道損傷、T型管縫合不嚴(yán)密等所致。主要表現(xiàn)為術(shù)后或次日發(fā)生膽汁性腹膜炎或從腹腔引流管中流出膽汁。需注意的是有時(shí)已發(fā)生膽汁性腹膜炎，而腹腔引流管無(wú)膽汁流出，膽汁積于膈下或腹腔形成膿腫。表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和黃疸等。（2）肺部并發(fā)癥：術(shù)后肺部并發(fā)癥常見(jiàn)的有肺不張和肺炎，多見(jiàn)于老年或患慢性支氣管炎以及長(zhǎng)期吸煙的病人。手術(shù)后因切口疼痛，病人不敢咳嗽，不能有效咳出痰液，痰液阻塞支氣管引起肺不張、肺炎，表現(xiàn)為病側(cè)呼吸音減弱，呼吸急促。以及發(fā)熱和白細(xì)胞增多。術(shù)前練習(xí)深呼吸運(yùn)動(dòng)，治療呼吸道疾病，術(shù)后加強(qiáng)排痰，霧化吸入稀釋痰液或協(xié)助排痰。

4、提供相關(guān)知識(shí)向患者及家屬介紹膽石癥和與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的知識(shí)，如疾病的發(fā)生、發(fā)展，手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)的基本過(guò)程，讓患者了解相關(guān)知識(shí)，以便更好的配合治療和護(hù)理。健康教育1、告訴膽囊切除術(shù)后常有大便次數(shù)的增多，數(shù)周數(shù)月后逐漸減少。由于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)來(lái)院復(fù)診。2、病人理解低脂飲食的意義并能夠執(zhí)行。3、鼓勵(lì)病人及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情緒穩(wěn)定，病人完全可以正常生活和工作。

新進(jìn)展

新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)——借助高科技產(chǎn)品纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關(guān)設(shè)備，在肋緣下行小切口（1.5～2cm）入腹，切開(kāi)膽囊底在纖維膽道鏡或膽道硬鏡的直視下取出膽囊內(nèi)結(jié)石，取凈率高，創(chuàng)傷小，效果好，恢復(fù)快，費(fèi)用少，既保留膽囊，又取出結(jié)石，消除了臨床癥狀。更重要的是通過(guò)臨床隨訪證明此種技術(shù)降低了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率（僅2%～7%）。過(guò)程類(lèi)似纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，不同的是軟、硬膽道鏡聯(lián)