醫(yī)學教程 膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范

膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范參考依據(jù)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（２０１１版）。膽囊良性疾病治療決策的專家共識（２０１１版）。中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽道系統(tǒng)感染急性膽囊炎急性膽管炎膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長期應用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎急性非結石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴重，預后比急性結石性膽囊炎差，總病死率為１５％。急性非結石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎腹部超聲檢查的診斷依據(jù)（４級）為：Ｍｕｒｐｈｙ征陽性（用超聲探頭壓迫膽囊時出現(xiàn)疼痛）。膽囊壁增厚。膽囊增大。膽囊頸部結石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。在不伴有慢性肝臟疾病和（或）腹腔積液或右心衰竭時膽囊壁厚度＞４ｍｍ膽囊長軸＞８ｃｍ短軸＞４ｃｍ膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎ＣＴ檢查的診斷依據(jù)（３級）：膽囊周圍液體聚集膽囊增大膽囊壁增厚膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號區(qū)。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎ＭＲＩ檢查的診斷依據(jù)（１級）：膽囊周圍高信號膽囊增大膽囊壁增厚。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎表１急性膽囊炎的診斷標準診斷依據(jù)診斷標準癥狀和體征右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Ｍｕｒｐｈｙ征陽性、右上腹包塊／壓痛／肌緊張／反跳痛全身反應發(fā)熱，Ｃ反應蛋白升高（≥３０ｍｇ／Ｌ），白細胞升高影像學檢查超聲、ＣＴ、ＭＲＩ檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應中至少各有１項為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學證據(jù)支持診斷急性非結石性膽囊炎最佳的影像學方法是腹部超聲和ＣＴ檢查，但診斷困難，確診率低。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎表２急性膽囊炎嚴重程度嚴重程度評估標準輕度膽囊炎癥較輕，未達到中、重度評估標準中度１．白細胞＞１８×１０９／Ｌ２．右上腹可觸及包塊３．發(fā)病持續(xù)時間＞７２ｈ４．局部炎癥嚴重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫重度１．低血壓，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）維持，或需要使用多巴酚丁胺２．意識障礙３．氧合指數(shù)＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ４．凝血酶原時間國際標準化比值＞１．５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ注：中度膽囊炎：符合中度評估標準１～４項中任何１項；重度膽囊炎：符合重度評估標準１～６項中任何１項膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎抗菌治療膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎對所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應進行膽汁和血液培養(yǎng)（Ａ級推薦）。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細菌約占２／３，前３位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細菌前３位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。１４．０％～７５．５％的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為５６．６％和３１．１％，對氟喹諾酮類藥物耐藥率分別為６４．６％和２９．２％。銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率分別為２８．７％、１９．８％。屎腸球菌對抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎輕度急性膽囊炎抗菌治療：如果患者腹痛程度較輕，實驗室和影像學檢查提示炎癥反應不嚴重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時，適當使用非甾體類抗炎藥物（１級，Ａ級推薦）。如需抗菌藥物治療，應使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安、替唑等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西林／舒巴坦等。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎中度和重度急性膽囊炎應首先進行經(jīng)驗性治療（Ａ級推薦），然后應根據(jù)藥敏結果選擇合適的抗菌藥物進行目標治療，并定期對療效進行評估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。對中度急性膽囊炎，應靜脈用藥。經(jīng)驗性用藥首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染（２級），應靜脈用藥，首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（３級、４級）。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物［１５］，如美羅培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亞胺培南／西司他?。保怠常埃纾?，帕尼培南／倍他米隆１．０～２．０ｇ／ｄ。急性膽囊炎抗菌治療３～５ｄ后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數(shù)正?？梢钥紤]停藥。需要強調(diào)的是，不適當?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類藥物可能導致耐藥菌株出現(xiàn)。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎中度急性膽囊炎的首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑頭孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ氨芐西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物頭孢美唑２．０～８．０ｇ／ｄ頭孢替安４．０～６．０ｇ／ｄ拉氧頭孢１．０～４．０ｇ／膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎重度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑頭孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物頭孢哌酮２．０～１２．０ｇ／ｄ頭孢曲松１．０～４．０ｇ／ｄ頭孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ頭孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ單環(huán)類藥物ａ氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ注：ａ懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎外科治療膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對急性膽囊炎的有效治療手段。應遵循個體化原則，正確把握手術指征與手術時機，選擇正確的手術方法。若患者一般情況穩(wěn)定，應盡早行膽囊切除術（Ａ級推薦）。首選早期（發(fā)病時間＜７２ｈ）行腹腔鏡膽囊切除術（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）（Ａ級推薦）。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎輕度急性膽囊炎，ＬＣ是最佳治療策略。中度急性膽囊炎，可以立即行ＬＣ，但如果患者局部炎癥反應嚴重（發(fā)病時間＞７２ｈ、膽囊壁厚度＞８ｍｍ、白細胞＞１８×１０９／Ｌ），因手術難度較大無法行早期膽囊切除術，在抗菌藥物、對癥支持等保守治療無效時，應行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（４級）或行膽囊造瘺術，待患者一般情況好轉后行二期手術切除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應糾正多器官功能障礙（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術減輕嚴重的局部炎癥反應，抗菌藥物治療的同時延期手術切除膽囊。對于老年、一般情況較差、手術風險極高或合并膽囊癌的患者，也應先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（４級）。少數(shù)情況下能夠保證手術安全時，發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，也可早期行膽囊切除術，否則可行膽囊造瘺＋腹腔引流術。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎急性非結石性膽囊炎的治療原則是應盡早行膽囊引流治療。一般經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術后復發(fā)率極低。但如果經(jīng)膽囊引流后患者癥狀、體征沒有明顯改善，需考慮行膽囊切除術（４級）。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽囊炎膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽管炎急性膽管炎指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥。單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。常見的病因：膽道結石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等。膽汁中存在細菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險因素。急性膽管炎的總病死率為１０％～３０％，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽管炎急性膽管炎的診斷標準診斷依據(jù)診斷標準癥狀和體征膽道疾病史，高熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛（右上腹或中上腹）實驗室檢查炎癥反應指標（白細胞／Ｃ反應蛋白升高等），肝功能異常影像學檢查膽管擴張或狹窄、腫瘤、結石等注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中≥２項＋實驗室檢查＋影像學檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中≥２項膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽管炎急性膽管炎嚴重程度嚴重程度評估標準輕度對于支持治療和抗菌治療有效

中度對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并ＭＯＤＳ

重度１．低血壓，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）維持，或需要使用多巴酚丁胺２．意識障礙３．氧合指數(shù)＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）４．凝血酶原時間國際標準化比值＞１．５５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ注：重度膽管炎：符合重度評估標準１～６項中任何１項膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽管炎任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經(jīng)保守治療控制癥狀后，根據(jù)病因繼續(xù)治療。中度、重度急性膽管炎通常需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術（Ａ級推薦）。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＥＳＴ）和內(nèi)鏡鼻膽管引流術（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＮＢＤ）的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率低于開腹膽道引流術（２級）。ＥＳＴ的優(yōu)勢在于引流的同時可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時，不宜行該治療。但無法觀察膽汁引流情況，無法行膽道沖洗和造影。ＥＮＢＤ則沒有該禁忌證，引流的同時可以進行膽汁培養(yǎng)。內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架引流與ＥＮＢＤ的引流效果沒有明顯差異（２級），膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽管炎經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）可作為次選治療方式（Ｂ級推薦）。由肝門或肝門以上位置腫瘤、結石或狹窄引起膽道梗阻所致的急性膽管炎，首選ＰＴＣＤ（Ｃ級推薦）。如果患者內(nèi)鏡下膽道引流和ＰＴＣＤ失敗，或存在禁忌證時，可考慮行開腹膽道引流術，先放置Ｔ管引流解除梗阻，待二期手術解決膽道梗阻病因（４級）。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽管炎肝內(nèi)膽管結石合并急性肝內(nèi)膽管炎時，應及時解除膽道梗阻，通暢膽道引流。任何肝葉切除應在急性膽道感染完全控制后方能實施（４級）。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性膽管炎膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范膽囊良性疾病治療決策膽囊良性疾病膽囊息肉樣病變膽囊結石結石性膽囊炎非結石性膽囊炎膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范膽囊良性疾病的治療方法、手術時機和手術方式受多種因素影響。（１）有無癥狀（２）有無功能（３）有無炎癥（４）有無并發(fā)癥（５）有無惡變膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范膽囊良性疾病治療決策建議１：膽囊良性疾病的治療應綜合患者有無癥狀，膽囊有無功能、有無炎癥，有無并發(fā)癥和有無手術實施條件等因素，制訂個體化的治療策略。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范膽囊良性疾病治療決策建議２：膽囊切除術是膽囊良性疾病的標準治療術式，ＬＣ應作為首選。建議３：膽囊引流術是針對危重急性膽囊炎患者的有效治療手段，首選ＰＴＧＢＤ。建議４：膽囊取石術的實用價值有待進一步研究，目前只宜用于急癥條件下的緊急處理，不作為擇期手術的推薦術式。建議５：藥物溶石治療、排石治療、體外震波碎石治療的治愈率低，且具有導致嚴重并發(fā)癥的副作用，目前不建議臨床應用。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范膽囊良性疾病治療決策建議６：無癥狀和癥狀輕微的膽囊結石患者不需要常規(guī)行預防性膽囊切除。建議７：對于期待治療可能顯著增加手術風險的老年患者可選擇預防性膽囊切除。建議８：膽囊結石癥狀明顯影響工作、生活或既往曾有膽絞痛、急性膽囊炎、膽源性胰腺炎等發(fā)作的患者應擇期實施膽囊切除術。建議９：對于有膽囊癌高危因素或懷疑膽囊癌的膽囊結石患者，無論是否存在癥狀，均應手術。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范膽囊良性疾病治療決策建議１０：因膽囊炎急診入院的患者，應結合患者的全身狀況，盡可能在初次住院期間實施膽囊切除術。建議１１：輕度急性膽囊炎應盡早實施手術治療，無腹腔鏡手術禁忌證的患者，首選ＬＣ。建議１２：對于發(fā)病時間＞７２ｈ、伴有膽囊壞疽或穿孔、繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎、膿毒癥等并發(fā)癥的中、重度急性膽囊炎，應選擇急診膽囊切除術。不適合急診手術條件的患者，可通過ＰＴＧＢＤ，待急性炎癥緩解后擇期手術。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范膽囊良性疾病治療決策建議１３：膽囊息肉樣病變應依據(jù)病變的超聲影像學表現(xiàn)，結合患者年齡，病變大小、部位和有無伴發(fā)膽囊結石等臨床病理學特征，仔細辨別病變的性質(zhì)。建議１４：膽固醇性息肉患者如無明顯癥狀，可間隔６～１２個月定期隨訪觀察。如存在明顯影響患者日常工作、生活的癥狀或繼發(fā)急性膽囊炎等并發(fā)癥時，可選擇膽囊切除術。建議１５：良性非膽固醇性息肉樣病變的患者，如存在明顯影響患者日常工作、生活的癥狀或單發(fā)病變直徑＞１０ｍｍ，可選擇膽囊切除術。建議１６：懷疑息肉型早期膽囊癌或病變快速增大的患者應限期行膽囊切除術。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范膽囊良性疾病治療決策建議１７：急性非結石性膽囊炎的患者應結合患者的全身條件立即實施ＰＴＧＢＤ或膽囊切除術。建議１８：慢性非結石性膽囊炎如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀明顯、有明確病理改變的患者，可擇期手術治療。建議１９：膽囊功能紊亂應謹慎診斷，如診斷明確且癥狀明顯者可擇期手術切除膽囊。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范日常診病建議對于下列情況的無癥狀膽囊結石，建議手術:1、糖尿病病人的膽囊結石；有心肺功能障礙者。2、膽囊無功能；3、大的膽囊結石(大于2cm)；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術時發(fā)現(xiàn)的膽囊結石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結石者，擇期手術時，可同時切除膽囊。

膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范急性胰腺炎診治指南膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范

急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）：是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴其它器官功能改變的疾病。臨床上大多數(shù)患者病程呈自限性，20%~30%的患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%~10%。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范一、術語和定義(一)臨床用術語1、輕度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復，病死率極低。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范2、中度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48小時內(nèi)自行恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48小時內(nèi)不能自行恢復）。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范3、重度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，需伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上，不能自行恢復的呼吸、循環(huán)、腎臟功能衰竭，可累及一個或多個器官）。病死率高達36%~50%，如后期合并感染則病死率極高。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范4、建議：中度AP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南草案》中定義的重癥AP中劃分出來，符合重癥AP的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭。不建議使用“爆發(fā)性胰腺炎”，因該術語提及的“72小時內(nèi)”不能反應預后，并且其診斷標準之一的“全身炎癥反應綜合征”也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反應病情的嚴重程度。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范（二）影像學術語1、間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起胰腺彌漫性腫大，偶有局限性腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范2、壞死性胰腺炎：5%~10%的AP患者伴有胰腺實質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT可能低估胰腺或胰周壞死的程度，起病1周之后的增強CT更有價值，胰腺實質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強區(qū)域。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范（三）其它術語1、急性胰周液體積聚：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范2、急性壞死物積聚：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范3、胰腺假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范4、包裹性壞死：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包裹的囊實習結構，多發(fā)生于AP起病4周后。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范5、胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范二、AP的病因在確診AP的基礎上，應盡量明確其病因，并努力去除病因，以防復發(fā)。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范1、常見病因：膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇，膽源性仍是我國主要病因，高甘油三酯血癥呈上升態(tài)勢，當甘油三酯≥11.3mmol/L時極易發(fā)生AP，而當甘油三酯≤5.65mmol/L時，發(fā)生AP的危險性減少。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范2、其它病因：壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物、毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性、腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌）、感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲?。?、自身免疫性疾?。⊿LE、干燥綜合癥）、α-抗胰蛋白酶缺乏、及ERCP術后等。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范3、經(jīng)臨床、影像學及生化等檢查，不能確定病因者，為特發(fā)性。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范三、AP病因調(diào)查1、詳細詢問病史：包括家族史、既往史、乙醇攝入史、藥物使用史等，計算體重指數(shù)BMI。2、基本檢查：包括查體、血淀粉酶、脂肪酶、肝功、電解質(zhì)、血糖、血脂、血鈣、腹部B超等。3、進一步檢查：病毒、自身免疫、腫瘤標志物、增強CT、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡、壺腹乳頭括約肌測圧、胰腺外分泌功能檢測等。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范四、AP診斷流程（一）AP臨床表現(xiàn)1、腹痛：是主要癥狀，位于上腹部、向背部放射，多為急性發(fā)作、呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛，可伴惡心、嘔吐。2、發(fā)熱：常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)感染。3、黃疸：常見于膽源性胰腺炎。4、體征：腹部壓痛、腹膜刺激征、腹水、cullen征、grey-turner征。部分出現(xiàn)左側門脈高壓、脾腫大。罕見橫結腸壞死。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范5、局部并發(fā)癥：急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫。其它包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴重程度的依據(jù)。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范6、全身并發(fā)癥：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓（IAH）、腹腔間隔室綜合征（ACS）、胰性腦?。≒E）。（1）器官功能衰竭：AP的嚴重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間（是否超過48小時）。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿、血肌酐升高。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范（2）SIRS：符合以下表現(xiàn)中的2項以上可以診斷體溫>38?C或<36?C心率>90次/分呼吸頻率>20次/分，或PCO2<32mmHgWBC<4×109/L或>12×109/L。SIRS持續(xù)存在將會增加發(fā)生器官功能衰竭的風險。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范（3）全身感染：主要以格蘭陰性桿菌感染為主，以可有真菌感染。（4）IAH和ACS：重度AP發(fā)生IAH和ACS的幾率分別為40%和10%，已作為判斷重度AP預后的重要指標之一，容易導致多器官功能不全。膀胱測圧是診斷ACS的重要指標，膀胱圧（UBP）≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣圧增高、血壓降低時應考慮ACS。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范（5）胰性腦?。菏茿P的嚴重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范（二）輔助檢查1、血清酶學檢查：強調(diào)血淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶僅做參考，血淀粉酶的高低與病情嚴重程度不呈相關性。血淀粉酶持續(xù)升高應注意病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫，疑有結石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。血脂肪酶測定具有重要的臨床意義，與疾病的嚴重程度也不呈正相關。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范2、血清標志物：推薦使用CRP，發(fā)病72小時后CRP>150mg/L，提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清IL-6水平升高提示預后不良。3、影像學診斷：發(fā)病24~48小時行超聲檢查可以初步判斷胰腺組織形態(tài)，同時有助于判斷有無膽道疾病，但易受腸道氣體干擾，推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學方法，且發(fā)病1周后增強CT價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在重度AP病程中，強調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要平均每周一次。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范CT分級（改良CT嚴重指數(shù)）胰腺炎性反應分級：正常胰腺0分，胰腺和（胰周）炎性改變2分，單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死4分。胰腺壞死分級：無胰腺壞死0分，壞死范圍<30%2分，壞死范圍>30%4分。胰腺外并發(fā)癥（2分）：包括胸水、腹水、血管、胃腸道。注：評分≥4分，可診斷中度或重度AP。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范（三）AP的診斷體系1、AP的診斷標準：與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛，常向背部放射）血清淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常上限值增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變。符合上述三項中的2項可診斷。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范2、AP的分級診斷輕度AP：無器官功能衰竭，無全身或局部并發(fā)癥，Ranson評分<3分，APACHE評分<8分，BISAP評分<3分，改良CT嚴重指數(shù)評分<4分。中度AP：急性期符合下列條件之一：Ranson評分≥3分，APACHE評分≥8分，BISAP評分≥3分，改良CT嚴重指數(shù)評分≥4分，可有一過性的器官功能障礙（小于48小時）。恢復期出現(xiàn)需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫。重度AP：伴有持續(xù)性器官功能障礙，改良Marshall評分≥2分。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范3、建議：臨床上完整的AP診斷包括：疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷。如AP（膽源性、重度、ARDS）。臨床上應注意部分中度有向重度轉化的可能，除Ranson評分、APACHE評分外，其它有價值的指標如BMI>28，胸腔積液、72小時后CRP>150mg/L，并持續(xù)升高等，均為有意義的嚴重程度評估指標。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范五、AP處理原則1、發(fā)病初期的處理：主要目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括：腹部癥狀、體征及腸鳴音改變，記錄24小時尿量，心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、血氣監(jiān)測，查肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、血鈣、三大常規(guī)及凝血功能等。行胸部X線或CT、監(jiān)測中心靜脈圧。根據(jù)Ranson評分、APACHE評分、CT分級等判斷AP嚴重程度和預后。常規(guī)禁食，腹脹明顯、麻痹性腸梗阻者應胃腸減壓?；颊吒雇础⒏姑洔p輕或消失，腸蠕動恢復或部分恢復時可開發(fā)飲食，開始以糖分為主，再過渡到低脂飲食，不以淀粉酶高低作為開放飲食的標準。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范2、臟器功能的維護：早期液體復蘇。一經(jīng)診斷成立應開始進行控制性液體復蘇。主要分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物。補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體、生理鹽水和平衡液，擴容時應注意膠體與晶體的比例，并及時補充微量元素和維生素。針對呼吸功能衰竭的治療：給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度95%以上，動態(tài)監(jiān)測血氣分析。發(fā)生ARDS時予以機械通氣，短程糖皮質(zhì)激素應用，有條件可行氣管鏡下肺泡灌洗。膽系感染性疾病和胰腺炎診治規(guī)范針對急性腎功能衰竭：予以血液透析或持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）。CRRT指征：伴有急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；早期伴2個或