2006中國ALI ARDS治療指南課件

2006中國ALIARDS治療指南2006中國ALI/ARDS治療指南2006中國ALIARDS治療指南典型病例男，25歲?！澳I病綜合征”史5年，長期口服激素。

發(fā)熱、咳嗽10天，氣促2天。入住腎內(nèi)科，抗心衰無效。HR150次/分

R45次/分

SPO285％；血氣：PH7.346PCO227PO244.2。2006中國ALIARDS治療指南2006.11.242006中國ALIARDS治療指南如何診斷和治療？2006中國ALIARDS治療指南指南背景2006中國ALIARDS治療指南全世界對ARDS的認知不容樂觀2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。嚴(yán)重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50%，大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時，患病率也可達9%-26%。國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達68.5%。2006中國ALIARDS治療指南病理機制肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。

肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。

大量炎性介質(zhì)，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與了肺損傷過程。

2006中國ALIARDS治療指南病理改變正常肺ARDS肺2006中國ALIARDS治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①急性起?。虎谘鹾现笖?shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。2006中國ALIARDS治療指南指南概要2006中國ALIARDS治療指南推薦意見1

積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。2006中國ALIARDS治療指南推薦意見2

氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。2006中國ALIARDS治療指南推薦意見3

預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定。

尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預(yù)測指標(biāo)。ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。2006中國ALIARDS治療指南推薦意見4

合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機械通氣，從而避免呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。目前兩個小樣本RCT研究和一個回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見5

應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣（推給級別：C級）

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見6

ARDS患者應(yīng)積極進行機械通氣治療（推薦級別：E級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見7

對ARDS患者實施機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺損傷。允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見8

可采用肺復(fù)張手法促進ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級別：E級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。肺外源性的ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見9

應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機相關(guān)肺損傷。ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。薈萃分析顯示：PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率。以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見10

ARDS患者機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見11

若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8%。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見12

常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見13：對機械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估）（推薦級別：B級）

14：對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見15

在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀研究顯示液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。

應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見16

存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合（推薦級別：C級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀ARDS患者采用晶體還是膠體液進行液體復(fù)蘇一直存在爭論。

研究證實，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。

對于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見17

不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級別：B級）

2006中國ALIARDS治療指南解讀全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關(guān)。

研究顯示糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用。

2006中國ALIARDS治療指南推薦意見18

不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級別：A級）

2006中國ALIARDS治療指南典型病例男，25歲?！澳I病綜合征”史5年，長期口服激素。

發(fā)熱、咳嗽10天，氣促2天。入住腎內(nèi)科，抗心衰無效。HR150次/分

R45次/分

SPO285％；血氣：PH7.346PCO227PO244.2。2006中國ALIARDS治療指南治療措施緊急氣管插管，過程中前后給予了咪唑安定、異丙酚、芬太尼。插管后接呼吸機，血氧回升緩慢，即刻行2次肺復(fù)張策略，采用PEEP遞增法，每20S調(diào)大5cmH2O。最大30。后血氧能夠明顯好轉(zhuǎn)，給予18cmH2OPEEP維持。插管后血壓一度明顯下降，即給予擴容并使用去甲腎上腺素升壓，即刻留置深靜脈管監(jiān)測CVP，CVP為3cmH2O，加快擴容速度，后血壓可回升。2006中國ALIARDS治療指南治療措施維持咪唑安定鎮(zhèn)靜。

給予舒普深、可樂必妥及大扶康覆蓋桿菌、敏感球菌、軍團菌及真菌。護肝。

q2h嚴(yán)密監(jiān)測CVP、Glu、尿量

2006中國ALIARDS治療指南轉(zhuǎn)歸

11.25

心率明顯下降：95次/分R32次/分。WBC6.28N93.9％。血壓穩(wěn)定，停去甲腎。稍煩躁，改異丙酚維持。PEEP降至15cmH2O，F(xiàn)iO260％。中午曾降為12，漸出現(xiàn)呼吸變促，再次給予肺復(fù)張一次，維持PEEP15。11.26

生命體征繼續(xù)好轉(zhuǎn)。無發(fā)熱。WBC6.4N78.8％。安靜，停異丙酚。PEEP12cmH2O，F(xiàn)iO245％。穩(wěn)定。胸片提示陰影變淡。2006中國ALIARDS治療指南轉(zhuǎn)歸

11.27

病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)。R22次/分。血氣：PH7.48PCO226.8PO2