第五章 機(jī)械通氣與護(hù)理課件

2-2機(jī)械通氣1第五章

機(jī)械通氣與護(hù)理2-2機(jī)械通氣2第一節(jié)概述2-2機(jī)械通氣32-2機(jī)械通氣4機(jī)械通氣

mechanicalventilation定義：

指使用呼吸機(jī)輔助或替代危重病人的呼吸，目的是保證肺泡通氣、糾正低氧血癥和減少呼吸功。應(yīng)用廣泛：重癥監(jiān)護(hù)、麻醉、急救復(fù)蘇等。2-2機(jī)械通氣5呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)和工作原理（P84）主機(jī)選擇呼吸機(jī)模式，設(shè)置參數(shù)；監(jiān)測呼吸功能；報(bào)警；記錄。濕化器（人工鼻腔）加溫和加濕氣體，霧化。混合器（人工肺）調(diào)節(jié)和輸出氧氣濃度。調(diào)節(jié)壓力，防止氣道高壓。2-2機(jī)械通氣6呼吸機(jī)類型機(jī)械通氣的切換方式分類—呼氣與吸氣定容型（容量切換）定壓型（壓力切換）定時(shí)型（時(shí)間切換）定流型（氣體流速）用途分類通氣頻率的高低分類應(yīng)用對(duì)象分類2-2機(jī)械通氣7機(jī)械通氣對(duì)呼吸生理的影響肺內(nèi)壓力：正壓，壓力過高可損傷肺組織和肺間質(zhì)。肺容量：正壓通氣可使肺血流減少。肺內(nèi)通氣：肺內(nèi)氣體分布不均。通氣血/流比率：恰當(dāng)通氣使用可改善通氣/血流比率。氣體彌散：彌散面積↑。2-2機(jī)械通氣8機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)生理的影響靜脈回流：肺內(nèi)和胸腔為正壓，使回心血量↓，心排↓，BP↓。肺循環(huán)：正壓通氣使肺血流量↓。腎血流：心排↓，腎血流↓。2-2機(jī)械通氣9機(jī)械通氣的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：呼吸衰竭；預(yù)防大手術(shù)后呼吸功能紊亂；機(jī)械通氣指標(biāo)：R>35次/分；潮氣量<3ml/kg；PaCO2>50mmHg（COPD除外）；PaO2<60mmHg；PaO2/FiO2<200，普通吸氧不能緩解。2-2機(jī)械通氣10機(jī)械通氣的適應(yīng)證和禁忌證禁忌證：沒有絕對(duì)禁忌證，但以下情況需特殊處理或采用特殊通氣方式。大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼衰：先清理呼吸道。伴有肺大泡的呼衰：降低正壓通氣壓力，采用PEEP模式，并嚴(yán)密監(jiān)測氣胸發(fā)生情況。急性心梗：低壓或高頻通氣，嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)改變。失血性休克：同時(shí)補(bǔ)充血容量。2-2機(jī)械通氣11第二節(jié)機(jī)械通氣方式2-2機(jī)械通氣12通氣類型—有無人工氣道無創(chuàng)通氣面罩鼻罩2-2機(jī)械通氣13無創(chuàng)面罩無創(chuàng)鼻罩2-2機(jī)械通氣14通氣類型—有無人工氣道無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣經(jīng)鼻插管：急救中使用不多；經(jīng)口插管：適合急救；氣管切開：適合長期使用。2-2機(jī)械通氣15氣管插管氣切套管2-2機(jī)械通氣16氣管插管機(jī)械通氣的病人2-2機(jī)械通氣17通氣模式控制通氣（CV）：完全控制模式適用于自主呼吸沒有或極弱的病人；嚴(yán)重呼吸抑制、呼吸機(jī)極度疲勞或衰竭、心肺功能儲(chǔ)備差的病人。輔助通氣（AV）：部分控制模式適用于有自主呼吸但潮氣量不足的病人。也可用于撤機(jī)過渡。2-2機(jī)械通氣18通氣模式輔助/控制通氣（A/CV）：CV和AV模式的結(jié)合適用于自主呼吸不穩(wěn)定的病人，為常用模式。同步間歇指令通氣（SIMV）：控 制模式與自主呼吸的結(jié)合適應(yīng)癥：撤機(jī)前過渡。特點(diǎn)：允許自主呼吸參與；利于呼吸肌鍛煉；容易呼吸肌疲勞。2-2機(jī)械通氣19通氣模式壓力支持通氣（PSV）：壓力支 持模式，接近生理和自然方式呼吸，人機(jī)協(xié)調(diào)較好。適應(yīng)癥：呼吸功能完整的自主呼吸病人，如呼衰；撤機(jī)模式。呼氣末正壓（PEEP）用于肺順應(yīng)性差的病人，如：ARDS。持續(xù)氣道正壓（CPAP）用于呼吸中樞功能正常，有自主呼吸的病人；肺順應(yīng)性下降和肺不張。CPAP=PEEP+PSV2-2機(jī)械通氣20通氣模式指令每分鐘通氣（MMV）適用于自主呼吸不穩(wěn)的病人。壓力釋放通氣（PRV）降低氣道壓，減少功能殘量，可減少氣壓傷雙水平氣道壓（BiPAP）：定壓通氣模式，無創(chuàng)。2-2機(jī)械通氣21第三節(jié)呼吸機(jī)的使用和護(hù)理2-2機(jī)械通氣22呼吸機(jī)使用前準(zhǔn)備連接、試機(jī)；檢查呼吸機(jī)功能、各參數(shù)、性能是否正常；向濕化器注水（無菌蒸餾水），調(diào)節(jié)濕化器溫度32~35℃.2-2機(jī)械通氣23呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)1通氣模式的選擇：如A/CV等。潮氣量：成人8~12ml/kg

兒童5~6ml/kg呼吸頻率：成人12~16次/分兒童20次/分通氣壓力：以能保證足夠通氣而對(duì)循環(huán)影響最小化為原則。成人10-15mmHg。吸呼時(shí)比：1:1.5~1:2，心衰、血壓不穩(wěn)的病人1:3。2-2機(jī)械通氣24呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)2氧濃度：一般40%~50%，根據(jù)病情可酌情增加或減少。不宜長時(shí)間超過60%。氧濃度>70%在24h以上易出現(xiàn)氧中毒。設(shè)置報(bào)警參數(shù)。調(diào)節(jié)濕化、溫化器。設(shè)置同步觸發(fā)靈敏度：-2~-4cmH2O。觀察30min后根據(jù)ABG結(jié)果調(diào)整各參數(shù)。2-2機(jī)械通氣25常見并發(fā)癥通氣不足導(dǎo)致呼吸性酸中毒。過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒。肺部感染：最常見。肺部氣壓傷。低血壓。2-2機(jī)械通氣26人機(jī)對(duì)抗的護(hù)理定義（P93）。原因。表現(xiàn)：氣道高壓或低壓報(bào)警。潮氣量不穩(wěn)，心率血壓不穩(wěn)，SaO2↓，病人躁動(dòng)等。處理：向病人解釋，取得配合；對(duì)癥處理；必要時(shí)鎮(zhèn)靜。2-2機(jī)械通氣27機(jī)械通氣病人的護(hù)理1.加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。VS、SaO2，神經(jīng)精神癥狀，循環(huán)系統(tǒng)的變化等；監(jiān)測呼吸功能：肺部檢查；血?dú)夥治?、胸片；呼出氣、潮氣量、氣道壓力等監(jiān)測。呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，及時(shí)排除問題或故障；對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警，要及時(shí)查明原因，及時(shí)處理（P93）。2-2機(jī)械通氣28機(jī)械通氣病人的護(hù)理2.呼吸道管理：濕化和溫化：蒸餾水、32~35℃。濕化液量根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整。保持呼吸道通暢：翻身、拍背Q1h+PRN，咳嗽；吸痰：吸痰指征？消除報(bào)警音，解釋；吸痰前高濃度給氧（FiO2100%）；吸痰時(shí)觀察HR、SaO2，<15秒；選擇合適的吸痰管，負(fù)壓<50mmHg；嚴(yán)格無菌操作。氣囊充氣適度：<25mmHg。2-2機(jī)械通氣29機(jī)械通氣病人的護(hù)理3.基礎(chǔ)護(hù)理體位：翻身（90°側(cè)臥）；翻身時(shí)避免牽拉呼吸機(jī)管路。病情允許時(shí)讓病人床上或床邊坐起。皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡或皮膚損傷。口腔護(hù)理：注意氣管插管的安全。經(jīng)常濕潤口腔和口唇。2-2機(jī)械通氣30機(jī)械通氣病人的護(hù)理4.常見的心理不適：不安全感、急躁、孤獨(dú)、生氣、害怕、恐懼、焦慮、抑郁。主要與溝通障礙、缺少信息、醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度等有關(guān)。提供針對(duì)性的心理護(hù)理：增加安全感。采取綜合的心理支持，緩解心理不適。2-2機(jī)械通氣31與機(jī)械通氣病人有效溝通：自我介紹，恰當(dāng)稱呼；提供充足的信息，充分解釋；現(xiàn)實(shí)教育；溝通方式：觀察病人的表情、眼神、姿勢；手勢語、圖示、文字等。環(huán)境、態(tài)度；安全教育。2-2機(jī)械通氣32氣管插管意外拔管

是指病人未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意自行將氣管插管拔除或氣管插管不慎脫落。為ICU較為常見的一種現(xiàn)象，占所有氣管插管患者的5.4%~15.5%。沈犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2006；41（1）：68~702-2機(jī)械通氣33氣管插管意外拔管的預(yù)防做好必要的解釋工作，心理護(hù)理。根據(jù)病人的合作程度進(jìn)行必要的、有效的肢體約束。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。翻身及其他相關(guān)護(hù)理操作時(shí)，注意呼吸機(jī)管路的妥善安置?？谇蛔o(hù)理必須雙人操作。2-2機(jī)械通氣34第四節(jié)呼吸機(jī)的撤離2-2機(jī)械通氣35呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)指征：一般情況改善，自主呼吸穩(wěn)定后，可嘗試撤機(jī)。撤機(jī)方法：直接停機(jī)：用于病情輕，機(jī)械通氣時(shí)間短的病人。T管法：適用于吸氧濃度<40%的病人。撤機(jī)模式：SIMV，IMV。拔管：停用呼吸機(jī)后確定病人不再需要機(jī)械通氣，則可拔管。短期使用：觀察1h；長期使用：觀察24h以上。2-2機(jī)械通氣36撤機(jī)護(hù)理撤機(jī)前：心理護(hù)理，解釋。加強(qiáng)營養(yǎng)，增加呼吸肌的耐力。停機(jī)時(shí)護(hù)理（最好早上）：坐位或半臥位；充分休息后；密切