【臻安心】高療無憂醫(yī)療險產(chǎn)品設(shè)計理念-泰康在線.鎂信健康.明亞經(jīng)紀(jì)-2024年12月

產(chǎn)品發(fā)布會。醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新技術(shù)層出不窮，發(fā)展突飛猛進(jìn)；商業(yè)健康險推動建立多元支付體系既是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的需求，也是保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的方向/2024年9月11日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》,也稱保險業(yè)新“國十條”,對我國保險業(yè)未來5年到10年左右的發(fā)展進(jìn)行系統(tǒng)部署。提升保險業(yè)服務(wù)民生保障水平提升保險業(yè)服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)質(zhì)效I/2024年10月31日，國家醫(yī)保局在山東煙臺召開支持商業(yè)健康保險參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)工作座談會，國家醫(yī)保局黨組成員、副局長李滔出席會議并講話。推動商業(yè)健康險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展·商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，要與社會保險統(tǒng)籌謀劃、一體推進(jìn)、協(xié)同發(fā)展?！ひ曰菝癖樽ナ?，強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)智賦能、創(chuàng)新支付等措施，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，更好支持醫(yī)藥創(chuàng)新、更加充分保障人民群眾多元保障需求。3需求端：國家多措并舉，推動建立多層次醫(yī)療保障體系及多元支付機(jī)制，鼓勵商業(yè)健康險發(fā)揮更大的支付作用醫(yī)?；鹬Ц秹毫υ龃?030年商保支付量將接近3萬億，成為醫(yī)療費(fèi)用的重要醫(yī)?；鹬Ц秹毫υ龃?030年商保支付量將接近3萬億，成為醫(yī)療費(fèi)用的重要支付方全國醫(yī)?；鸾陙硎杖朐鏊俜啪?，由過去的兩位數(shù)增長持續(xù)放緩至今已逐漸接近個位數(shù)增長；而2023年基金支出增速已經(jīng)反超收入。醫(yī)?；鹬Ц秹毫ι仙?020年3月《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見提出“力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈菩桐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”的明確目標(biāo)2022年4月《“十四五”國民健康規(guī)劃》指出“鼓勵保險機(jī)構(gòu)開展管理式醫(yī)療試點(diǎn)，建立健康管理組織，提快健康保險、健康管理、醫(yī)療服務(wù)、長期照護(hù)等服務(wù)”2023年7月《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》指出“發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，重點(diǎn)覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用”,對商業(yè)健康險的覆蓋內(nèi)容提出明確要求2023年7月《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》指出“加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)藥與保險公司產(chǎn)業(yè)聯(lián)動，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障之間的有機(jī)銜接、錯位互補(bǔ)“●2024年6明《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》指出“發(fā)展商業(yè)健康保險。制定關(guān)于規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的指導(dǎo)性文件。推動商業(yè)健廉保險產(chǎn)品擴(kuò)大劍新藥支付范圍。選擇部分地區(qū)開展試點(diǎn)，探索推進(jìn)商業(yè)健康保險就醫(yī)費(fèi)用線上快速結(jié)算?！ぁЯ坎少彙RG等多種措施有效改善醫(yī)?；鹬Ц秹毫ΓM(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)?！氨；尽?、“廣覆蓋”的定位。·國家對商業(yè)健康險的定位逐漸明確，做好醫(yī)保銜接，保先進(jìn)醫(yī)療4供給端：過去十年，中國商業(yè)健康險保費(fèi)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，對醫(yī)療支付量增速顯著;但絕對占比仍然較低，支持多層次保障體系的作用有待擴(kuò)大中國商業(yè)健康險占衛(wèi)生總費(fèi)用比例中國商業(yè)健康險占衛(wèi)生總費(fèi)用比例2015201620172018201920202021202中國商業(yè)健康險保費(fèi)規(guī)模(億元)53,214-1. ··過去十年，中國健康險保費(fèi)增速整體快于壽險和車險等傳統(tǒng)險種，但其比例在整體商保中不占優(yōu)勢。由于代理人下滑、重疾險和百萬醫(yī)療險銷售趨緩等原因，2020年起健康險的保費(fèi)增長乏力?！けM管商業(yè)健康險賠付規(guī)模增速較保費(fèi)收入更為迅速，但在中國衛(wèi)生費(fèi)用整體支出中，獲得商業(yè)健康險賠付的比例較低。數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局；國家金融監(jiān)督管理總局；中國保險行業(yè)協(xié)會5供給端：重疾銷量下滑，百萬醫(yī)療進(jìn)入存量時代；利率下行通道中增額終身壽發(fā)展?jié)摿ν钢?，健康險行業(yè)亟需產(chǎn)品創(chuàng)新重疾險新單銷售持續(xù)下滑，百萬醫(yī)療進(jìn)入存量時代重疾險新單銷售持續(xù)下滑，百萬醫(yī)療進(jìn)入存量時代利率下行通道中，傳統(tǒng)壽險銷售難度加大利率下行通道中，傳統(tǒng)壽險銷售難度加大重疾險新單規(guī)模下滑趨勢明顯重疾險新單規(guī)模下滑趨勢明顯02013年，年金險預(yù)定利率上限2013年，年金險預(yù)定利率上限為4.025%。2019年，年金險預(yù)定利率上限調(diào)整為3.50%2023年下架。產(chǎn)品利率進(jìn)一步下跌，銷售阻力增大。資料來源：案頭研究1.金監(jiān)后定義黃通型人身保險息括人壽保險，年金保險、健康保險和意外傷吉保險、2愿銀保的2013年62號文：2013年8月5日及以后簽發(fā)的普通型人身保險保單法定評估利率為35%:2013年8月5日及以后簽發(fā)的普通型養(yǎng)老年金或保險期間為10年及以上的其它普通型年金保單，保險公司采用的法定責(zé)任準(zhǔn)備金評估利率可適當(dāng)上浮，上限為法定評估利率的115倍(D4025%)和預(yù)定利率的小者。6過往商業(yè)健康險的賠付范圍與理賠規(guī)則依賴于醫(yī)保體系，需要建立商保診療及理賠路徑公立醫(yī)療體系內(nèi)，商?；卺t(yī)保保障范圍作責(zé)任銜接·基本醫(yī)保依據(jù)“兩定三目錄”、臨床遵照國家衛(wèi)健委、各疾病領(lǐng)域臨床診療學(xué)會等機(jī)構(gòu)制定的診療指南，約定基本醫(yī)保的報銷范圍和理賠規(guī)則?！ど虡I(yè)健康險作為醫(yī)保銜接，通過院內(nèi)責(zé)任覆蓋醫(yī)保外的個人自付部分，以特定項(xiàng)目(比如特藥)的目錄形式覆蓋少部分醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分。部分醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分。商保覆蓋領(lǐng)域個人自付醫(yī)?；饒箐N醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)保目錄外資料來源·自費(fèi)部分被納入DRG管理，導(dǎo)致先進(jìn)藥械等多元需求在現(xiàn)有體系內(nèi)難以滿足。·商保亟需建立自己的理賠路徑突破醫(yī)保限制。未來通過商保定點(diǎn)醫(yī)生、定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)、商保藥品目錄等方式滿足外溢需求。層邏輯表27:按項(xiàng)目付費(fèi)與DRC支付模式下的案例對比(實(shí)際情況極其復(fù)雜，案例數(shù)據(jù)為便醫(yī)保按眠70%支付，該病種在DRG下的支1.兩定三目錄：兩定指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店：基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。7DRG/DIP改革自2018年啟動試點(diǎn)，2021年印發(fā)三年行動計劃，2025年底基本實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)、病種和基金全覆蓋北京市人力資源和社會保障局啟動DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，北京成為國內(nèi)首個推行DRG付費(fèi)試點(diǎn)的城市。原國家衛(wèi)計委在深圳召開DRG疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點(diǎn)城市，試點(diǎn)推行中國自主設(shè)計的C-DRG。2019年5月，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組作視頻會議，公布了DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)三十城市名單。2021年3月31日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)推進(jìn)視頻會，指出30個DRG試點(diǎn)城市和71個DIP試點(diǎn)城市今年內(nèi)分批進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，確保2021年底前全部試點(diǎn)城市實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。CN-DRG迅速被廣東、陜西、遼寧等30多個省市的衛(wèi)計委和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)采用，開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作。2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》,強(qiáng)調(diào)將加快推進(jìn)按疾病相關(guān)分組建立DRGs付費(fèi)體系，組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報工作。2020年11月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障范和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》。2024年1月2日，國家醫(yī)療保障局對十四屆全國人大一次會議第7458號建議的答復(fù)“目前全國整體進(jìn)展快于階段性任務(wù)目標(biāo)，部分地區(qū)已提前完成三年行動計劃要求的全覆蓋任務(wù)，282個統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的71%,北京、河北等12個省(區(qū)、直轄市)下轄的所有統(tǒng)籌地區(qū)全部啟動DRG/DIP付費(fèi)。實(shí)際付費(fèi)地區(qū)個人負(fù)擔(dān)水平普遍降低，基層病種同城同病同價使群眾就醫(yī)便捷性有所改善。"88按項(xiàng)目付費(fèi)DRG付費(fèi)將過去的收費(fèi)項(xiàng)目轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀卷?xiàng)，改變了醫(yī)院盈利來源的底層邏輯9賬單和DRG普通DRG入組患者基金支付計算方法一個簡化版的案例：圖表27:按項(xiàng)目付費(fèi)與DRG支付模式下的案例對比(實(shí)際情況極其復(fù)雜，案例數(shù)據(jù)為便于理解均已簡化)將案例抽象化：患者向醫(yī)院仍然按照項(xiàng)目付費(fèi)患者向醫(yī)院仍然按照項(xiàng)目付費(fèi)當(dāng)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)高于按項(xiàng)目付費(fèi)賬單的時候，醫(yī)院整體收入會增加；如果低于按賬單付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)時，收入會較以前減少當(dāng)醫(yī)院增加目錄外項(xiàng)目費(fèi)用X?時，雖并非醫(yī)保支付，仍然會導(dǎo)致醫(yī)院總收入的下降DRG/DIP實(shí)行的效果和影響：當(dāng)前DRG的實(shí)行督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)Bluepass用下降，更加鞏固對國談和集采藥械使用·杭州市某市屬綜合醫(yī)院費(fèi)用實(shí)施DRG付費(fèi)政策前后對比：總費(fèi)用明顯下降，體現(xiàn)醫(yī)生個人價值服務(wù)的費(fèi)用上升，藥品耗材的費(fèi)用顯著下降。DRG前DRG后自付費(fèi)·以北京某三甲醫(yī)院骨科手術(shù)為例：患者單次住院費(fèi)用顯著降低。總費(fèi)用8萬3萬螺釘費(fèi)用(骨科常用耗材)~5萬(VBP后耗材單價降低到10%)~3萬~2.5萬DRGDRG/DIP付費(fèi)改革以國談和集采為鋪墊，客觀上不鼓勵自費(fèi)，進(jìn)一步鞏固國談和集采藥械的使用DRG/DIP的推行影響公立醫(yī)院治療方案及路徑，現(xiàn)有的產(chǎn)品供給與老百姓多元化的醫(yī)療健康需求不匹配通過醫(yī)保目錄外住院和特藥責(zé)任通過醫(yī)保目錄外住院和特藥責(zé)任解決先進(jìn)醫(yī)藥·覆蓋范圍有限；藥品處方與供給仍存在痛點(diǎn)·院內(nèi)使用集采或國產(chǎn)等目錄內(nèi)的藥械替代進(jìn)口藥械；精簡耗材使用轉(zhuǎn)至非公?？?、國際、特需部·不使用醫(yī)保身份就醫(yī)，不受DRG管控；但醫(yī)療端端通過預(yù)約解決臨床專家資源問題·未解決診療方案和支付難題醫(yī)療險供給與需求不匹配新特藥、檢查轉(zhuǎn)至門診處方住院降低免賠、提高保額·醫(yī)療險供給與需求不匹配新特藥、檢查轉(zhuǎn)至門診處方住院降低免賠、提高保額·部分高額醫(yī)療費(fèi)用在責(zé)任中并不覆蓋，提高保額不直接解決問題院內(nèi)通常減少不必要的檢查，或轉(zhuǎn)到門診檢查因此為了突破發(fā)展瓶頸，擴(kuò)大商保多層次保障體系的作用，五方共同發(fā)起建立商保醫(yī)療及理賠臨床路徑共識五方聯(lián)合五方聯(lián)合1997年，學(xué)會主要由全國數(shù)萬名各腫瘤領(lǐng)域PhIRDA中國醫(yī)創(chuàng)新低進(jìn)會金會成立于2005年4月，致力于開展臨床腫瘤PhIRDA中國醫(yī)創(chuàng)新低進(jìn)會臨床需求為導(dǎo)向，長期致力于“產(chǎn)學(xué)研用資”緊密結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展中再壽險健康保險科技·鎂信健康：健康保險科技創(chuàng)新·鍋按腫宿冰療與首業(yè)保險合探索專家屋談會經(jīng)過多輪磋商，已達(dá)成共識的制定原則經(jīng)過多輪磋商，已達(dá)成共識的制定原則以國家衛(wèi)建委頒布的常見惡性腫瘤診療指南為依據(jù)，以中國臨床診國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床專家提供更全面的，更便捷以及更精準(zhǔn)的治療路徑支持。突破對癌癥為主的重大疾病治療，在商?？衫碣r范圍內(nèi)，明確引入國外權(quán)威指南(NCCN、ASCO、ESMO)前沿醫(yī)療手段，真正可?？少r。在共識約定的規(guī)范診療路徑下，制定商業(yè)健康險的賠付范圍與理賠規(guī)則，支持產(chǎn)品定價?！ね黄瞥闪Ｎ瘯?dú)立評審團(tuán)，對超出共識標(biāo)準(zhǔn)的冶療，通過權(quán)威評審為理賠執(zhí)行背書，有效避免理賠糾紛基于全病程的患者管理工具，從支付到診療再到先進(jìn)藥械獲取，逐·讓患者從簡單的服務(wù)體驗(yàn)提升轉(zhuǎn)換成為醫(yī)療質(zhì)量提升質(zhì)變。共識的編寫匯集了醫(yī)療、醫(yī)藥及保險行業(yè)專家，力求內(nèi)容專業(yè)、詳實(shí)，為商業(yè)保險的高質(zhì)量發(fā)展提供基礎(chǔ)內(nèi)容示例首期14名主委醫(yī)生簽約，首本《商業(yè)保險醫(yī)療及理賠臨床路徑共識》原則應(yīng)運(yùn)而生惡性腫瘤流行病學(xué)先進(jìn)藥械發(fā)展現(xiàn)狀商業(yè)健康險對先進(jìn)藥械的支持情況商保診療共識商保診療共識編寫目的編寫原則·編寫柜架·更新頻率基于商保診療共識基于商保診療共識的管理及服務(wù)專家評審委員會·評審原則基于專家委員會的隨訪系統(tǒng)·概念及功能·使用場景·應(yīng)用價值·概念及功能多元支付平臺·概念及功能希思科基金會CSCO中國藥促會中再壽險鎂信健康··共識可滿足產(chǎn)品的責(zé)任設(shè)計與定價，目前首個產(chǎn)品已正式推出，未來將開發(fā)更多疾病領(lǐng)域的共識和保險產(chǎn)品·年底將完善正式的共識內(nèi)容，并通過最終評審后發(fā)布《商業(yè)保險醫(yī)療及理賠臨床路徑共識》的落地需要配套的服務(wù)與基建1一碼付及時捕捉患者及時捕捉患者前提條件前提條件及時介入患者就醫(yī)規(guī)劃路徑及時介入患者就醫(yī)規(guī)劃路徑保障先進(jìn)藥械處方及供應(yīng)保障先進(jìn)藥械處方及供應(yīng)一碼付：是鎂信面向保險用戶的"一站式保險服務(wù)、醫(yī)療健康多元支付平臺”,致力于打造多場景、一站式保險就醫(yī)支付新體驗(yàn)二級以上公立醫(yī)院、門診、住院、特需、國際多面覆蓋。DTP藥房多方覆蓋，高效快捷的就醫(yī)直付網(wǎng)絡(luò)醫(yī)直付醫(yī)直付技，商保用戶就醫(yī)無需自墊rg-無需自付保險理賠零墊付就醫(yī)再無后顧之憂秒級審批減輕用戶醫(yī)療壓力智能協(xié)辦Al+管家全程指導(dǎo)協(xié)辦一站式解決先進(jìn)藥械可及性痛點(diǎn)，D醫(yī)療直付權(quán)益藥直付aBPMA:專業(yè)知名專屬健康規(guī)劃師為用戶提供全流程就醫(yī)服務(wù)Bluepass確診階段確診階段·降低誤診率盡早確診盡早開始規(guī)范化治療初治階段·規(guī)范診療給予患者支持，解答患者疑問·提高復(fù)診依從性給予患者支持，解答患者疑問提高創(chuàng)新療法及藥械的可及性給予患者支持，解答患者疑問全病程管理系統(tǒng)·及時捕捉客戶身體狀況的變化情況，數(shù)據(jù)規(guī)整分析，提供后續(xù)產(chǎn)品/條款優(yōu)化建議專業(yè)權(quán)威全科理論系統(tǒng)培訓(xùn)就醫(yī)咨詢就醫(yī)咨詢住院安排服務(wù)自嚴(yán)格遵從疾病嚴(yán)格遵從疾病治療指南及專家共識建立的疾病管理系統(tǒng)，從診前-診中-診后，由專業(yè)認(rèn)證專屬健康規(guī)劃師提供完善專業(yè)的個性化全病程服務(wù)先進(jìn)藥械商保專屬供應(yīng)鏈：建立先進(jìn)藥械商保專屬供應(yīng)鏈基建，全面承接商?；颊?，助力夯實(shí)「保險為民」的底色先進(jìn)藥械商保專屬供應(yīng)鏈基建面積：1200m2商保藥房行業(yè)超高標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)運(yùn)營理賠風(fēng)控持續(xù)運(yùn)營理賠風(fēng)控理賠分析規(guī)劃制定準(zhǔn)入健康險準(zhǔn)入惠民保準(zhǔn)入商?；颊哔徦幧瘫＠碣r商?；颊叻?wù)藥品網(wǎng)絡(luò)藥品戰(zhàn)略采購MX-GSP商保采購商保定點(diǎn)藥房采購結(jié)算網(wǎng)絡(luò)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)服務(wù)專員服務(wù)專員輸注網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)通過保險責(zé)任升級，幫助解決客戶"知道，能用，能負(fù)擔(dān)",真正惠及百姓，提高優(yōu)質(zhì)、多元的醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)的可及性·確保先進(jìn)治療方式及用藥的覆蓋可及性，與醫(yī)保有效銜接，解決用戶先進(jìn)醫(yī)藥及醫(yī)療服務(wù)的支付負(fù)擔(dān)·對標(biāo)高端醫(yī)療的全面服務(wù)，覆蓋重疾的全網(wǎng)絡(luò)直賠及預(yù)授權(quán)管理，提高商保用戶的服務(wù)體驗(yàn)責(zé)任建議服務(wù)矩陣責(zé)任建議服務(wù)矩陣