醫(yī)院病歷書寫和歸檔管理制度

醫(yī)院病歷書寫和歸檔管理制度第一章總則第一條依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理要求，為規(guī)范醫(yī)院病歷的書寫和歸檔管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保護(hù)患者合法權(quán)益，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員在工作中的病歷書寫和歸檔管理。第三條病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療過(guò)程進(jìn)行記錄和保管的重要文件，是醫(yī)療服務(wù)組織供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的緊要依據(jù)，對(duì)患者的健康和治療效果具有緊要意義。第二章病歷書寫規(guī)范第四條病歷信息完整性1.無(wú)論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷，醫(yī)務(wù)人員在書寫患者病歷時(shí)，必需確保病歷信息的完整、準(zhǔn)確、真實(shí)。2.病歷必需包含以下重要內(nèi)容：主訴和現(xiàn)病史；個(gè)人史、家族史、婚育史等；體格檢查結(jié)果和試驗(yàn)室檢查結(jié)果；診斷和辨別診斷；治療方案及進(jìn)展；醫(yī)囑、用藥情況及患者反應(yīng)；出院情況、復(fù)診建議。3.必需使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)明扼要的表述，確保病歷信息易讀、易懂。4.在書寫病歷時(shí)，必需遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于隱私和保密的規(guī)定，保護(hù)患者的隱私權(quán)。第五條病歷書寫方式1.紙質(zhì)病歷的書寫要求：使用黑色簽字筆書寫；字體要清楚、規(guī)范；書寫必需乾凈、無(wú)涂改、無(wú)各種修飾；每頁(yè)必需蓋醫(yī)務(wù)人員個(gè)人章和備注日期。2.電子病歷的書寫要求：使用醫(yī)院指定的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書寫；操作時(shí)必需準(zhǔn)確選擇相應(yīng)的科室、病房和患者的基本信息；正確填寫各項(xiàng)信息，尤其是臨床數(shù)據(jù)。第六條病歷改動(dòng)和涂改1.醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)病歷有錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)立刻進(jìn)行增補(bǔ)或更正，但不得進(jìn)行涂改和塞改。2.對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行的更改，必需在更改處注明原因、時(shí)間和醫(yī)務(wù)人員的簽名，并盡量與原文保持可核對(duì)。3.涂改、塞改屬于嚴(yán)重違紀(jì)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將依法予以處理。第三章病歷歸檔管理第七條歸檔責(zé)任及流程1.本醫(yī)院設(shè)立病歷歸檔室，負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷的歸檔工作。2.每個(gè)科室和病房在患者出院后的24小時(shí)內(nèi)，必需將患者的病歷交至病歷歸檔室。3.病歷歸檔室對(duì)每份病歷進(jìn)行登記和編號(hào)，并進(jìn)行存檔。第八條病歷存檔要求1.歸檔室必需保持病歷的機(jī)密性，防止病歷信息泄露。2.病歷歸檔室應(yīng)設(shè)置合適的環(huán)境，保證病歷的安全和完整。3.依據(jù)規(guī)定的管理程序，病歷歸檔室要及時(shí)供應(yīng)病歷給有合法需要的人員查閱和復(fù)印。4.對(duì)于已經(jīng)歸檔的病歷，必需依照法律法規(guī)規(guī)定的期限進(jìn)行保管。第九條病歷復(fù)印和借閱管理1.歸檔室負(fù)責(zé)對(duì)外供應(yīng)病歷復(fù)印和借閱服務(wù)。2.病歷復(fù)印和借閱須經(jīng)病歷歸檔室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并按規(guī)定的流程操作。3.外借病歷須在登記簿上注明借閱人、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息。4.外借病歷必需定時(shí)歸還，逾期未還將承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。第四章督查與懲罰第十條違規(guī)行為懲罰1.醫(yī)務(wù)人員違反病歷書寫規(guī)范和歸檔管理制度的，將依據(jù)違規(guī)程度予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。2.對(duì)于涉嫌偽造、竄改、銷毀病歷等違法行為，將依法追究刑事責(zé)任。第十一條督查和檢查1.醫(yī)院將定期組織相關(guān)部門對(duì)病歷書寫和歸檔情況進(jìn)行督查和檢查。2.病歷歸檔室負(fù)責(zé)人應(yīng)樂(lè)觀搭配督查和檢查工作，供應(yīng)必需的支持和幫助。第十二條處理看法的落實(shí)1.對(duì)于督查和檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)提出整改看法，并通報(bào)給醫(yī)務(wù)人員和病歷歸檔室。2.督查和檢查的結(jié)果將作為醫(yī)務(wù)人員考核和績(jī)效評(píng)價(jià)的緊要依據(jù)。第五章附則第十三條本制度由醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋和修訂。