護理部制定護理應(yīng)急預(yù)案、工作流程、操作規(guī)程全集

第一部份護理應(yīng)急預(yù)案

一、住院患者發(fā)生誤吸的護理搶救應(yīng)急預(yù)案

（一）適用范圍

本預(yù)案適應(yīng)于住院誤吸引致呼吸困難的患者。

（二）人員構(gòu)成及職責(zé)

1.責(zé)任護士：發(fā)生事件后，按照工作程序處理，及時報告值班醫(yī)生和上級護士，分析原因，迅速準(zhǔn)備搶

救物品，認(rèn)真做好搶救工作。

2.護士長：安慰患者，分析事件發(fā)生原因，持續(xù)改進相關(guān)工作。

（三）保障機制

1.落實病區(qū)病人安全管理制度，搶救物品處于應(yīng)急狀態(tài)。

2.值班醫(yī)生、護士必須堅守崗位，定時巡視患者，做好病情記錄及搶救記錄

二、住院患者發(fā)生猝死的護理搶救應(yīng)急預(yù)案

（一）適用范圍

猝死是指突然發(fā)生的自然死亡。心臟他管、呼吸系統(tǒng)、中杈神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝障礙、藥物、酗酒、

出血、過敏及中毒都可以導(dǎo)致猝死，但是以心血管疾病居多。本預(yù)案中的病人突然發(fā)生猝死是指在醫(yī)院發(fā)

生的應(yīng)急預(yù)案。

（二）工作職費

I.在病人突然發(fā)生猝死時，在主管醫(yī)生的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和部署下，負責(zé)應(yīng)急處理的組織和指揮工作。

2.病人突然發(fā)生猝死時，值班護士配合值班醫(yī)生，迅速采取搶救措施。

（三）保障機制

1.值班醫(yī)生、護士必須堅守崗位，定時巡視患者，尤其對新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情

變化。

2.迅速通知主管醫(yī)生。

3.急救物品做到“四定”，班班清點，每天檢查急救物品性能，完好率達到100%,急用時可隨時投入使

用。

4.醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項。儀器及時充電，防止

電池耗竭。

5.發(fā)現(xiàn)病人突然猝死立即實施搶救措施，做好病情記錄及搶救記錄。

2

發(fā)現(xiàn)患者猝死

初步判斷迅速判斷是否意識喪失

（1）呼救，啟用急救系統(tǒng)，判斷有無自主呼吸、大動脈搏動

緊急處理（＜10S）；

（2）立即進行CPR。

z\

(11

\7CPR

z2\嚴(yán)格按照《心肺復(fù)蘇指南》要求進行。

/|

\l7胸外心臟按壓：人工呼吸30：2（雙人）單人（15：2）

/\

(3)

\/按壓深度：成人至少5cm兒童：胸壁前后徑1/3或約5cm

/X

(4)

\,按壓頻率：100次/分

/\

(51

\7建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥、心電監(jiān)護、電擊除顫等治療。

進一步處理每5個循環(huán)或2分鐘后判斷：有無大動脈搏動、有無自主呼吸。

恢復(fù)自主呼吸及心跳無自主呼吸及心跳

繼續(xù)ACLS（高級生命支持）繼續(xù)CPR

記錄30分鐘后檢查病人仍無反應(yīng)、無呼

吸、無脈搏、瞳孔散大固定，對光

發(fā)射消失，確定病人死亡。

記錄

三、病人發(fā)生跌倒（墜床）的應(yīng)急預(yù)案

（一）適用范圍

跌倒（墜床）是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，本預(yù)案中的病人

發(fā)生跌倒（墜床）是指在醫(yī)院發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案。

（二）工作職責(zé)：

1.病人跌倒（墜床）時，護士應(yīng)立即到患者身邊。必要時通知醫(yī)生檢查患者墜床時的著力點，迅速查看全

身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。根據(jù)傷情采

取必要的急救措施。

2.加強巡視至病情穩(wěn)定.巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。及時.、準(zhǔn)確記錄病

情變化，認(rèn)真做好交接班。

（三）保障機制

1.落實病區(qū)病人安全管理制度，創(chuàng)造安全環(huán)境。

2.值班醫(yī)生、護士必須堅守崗位，定時巡視患者，發(fā)現(xiàn)病人跌倒（墜床）就地評估，積極有效處理，做

好病情記錄及搶救記錄。

（四）標(biāo)準(zhǔn)操作程序

四、用藥錯誤時的應(yīng)急預(yù)案

（一）適用范圍

本預(yù)案適應(yīng)于護理活動中出現(xiàn)給藥錯誤時。

（二）人員構(gòu)成及職責(zé)

1.責(zé)任護士：發(fā)生事件后，按照工作程序處理，及時報告值班醫(yī)生和護士長，加強巡視，密切觀察，關(guān)

心病人，取得病人的合作，24h內(nèi)填寫不良反應(yīng)報告單。

2.值班醫(yī)生：根據(jù)事件情況及時處理，做好患者解釋工作，通知主管醫(yī)生。

3.區(qū)護士長：安慰患者，報告科護士長和護理部，分析事件發(fā)生原因，持續(xù)改進相關(guān)工作。安慰患者，

請護士長及值班醫(yī)生協(xié)同做好安慰解釋工作，必要時請醫(yī)患辦介入并做好詳細記錄，24h之內(nèi)填寫不良

事件報告單，三天報大科護士長（嚴(yán)重即時報告），一周內(nèi)上報護理部（嚴(yán)重即時上報）：意外發(fā)生情

況，科室調(diào)查結(jié)果、整改措施及處理意見。

（川）標(biāo)準(zhǔn)操作程序

4

發(fā)現(xiàn)用藥錯誤

五、患者輸液（血）反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及護理工作程序

（一）發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及程序

應(yīng)急預(yù)案

1.立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水C

2.報告醫(yī)生及輸血科人員，報專護理部并遵醫(yī)囑給藥。

3.若為?般過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。

4.協(xié)助醫(yī)生填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科及護理部。

5.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。

6.患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M行封存。

7.必要時協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作。

處理流程

立即停止輸血一更換輸液管一改換生理鹽水一報告醫(yī)生一遵醫(yī)囑給藥一嚴(yán)密觀察并做好

記錄f填寫輸血反應(yīng)報告卡一上報輸血科、護理部一懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時一保留血袋一抽取患者血

樣f送輸血科

（二）發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及程序

應(yīng)急預(yù)案

1.立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

2.報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。寒嵌給予保暖。

3.情況嚴(yán)重者就地搶救，必要時行心肺復(fù)蘇。

4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5.及時填寫輸液（血）反應(yīng)報告表，報告醫(yī)院感染科、藥學(xué)部、護理部。

6.保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)室和藥學(xué)部，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7.患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M行封存。

處理流程

立即停止輸液一更換液體和輸液器一報告醫(yī)生一遵醫(yī)囑給藥一就地搶救一觀察生命體征

一記錄搶救過程一及時上衣一保留輸液器和藥液一送檢

六、患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

（一）適用范圈

本預(yù)案適用于門診及住院患者靜脈輸注全血或血制品發(fā)生輸血反應(yīng)時。

（二）人員職責(zé)

1.護士在發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)后，按照操作程序處埋，及時報告值班醫(yī)生和護士長，加強巡視，密切觀察，關(guān)

心病人，取得病人的合作。

2.值班醫(yī)生接到值班護士報告后針對患者輸血反應(yīng)的癥狀及時給予相應(yīng)的處理，做好患者解釋工作，通

知該患者的主管醫(yī)生，填寫輸血反應(yīng)報告單并上報。

3.護士長應(yīng)督促并協(xié)助護士按應(yīng)急預(yù)案程序做相應(yīng)的處理，安慰患者，及時報告科護士長及護理部，分

析事件發(fā)生原因，提出改進措施，持續(xù)改進臨床輸血護理工作。

4.輸血科接到臨床科室報告后，提供指導(dǎo)意見，并回收血袋進行相關(guān)檢測。

（三）保障機制

6

1.醫(yī)護人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。

2.監(jiān)測輸血過程的醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀，熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、

處置規(guī)范與流程。

3.用血科室能按照輸血管理相關(guān)制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

4.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢杳，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

（四）標(biāo)準(zhǔn)操作程序

七、患者輸液過程中發(fā)生過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案

（一）適用范圍

本預(yù)案適應(yīng)于住院及門診患者用藥過程中發(fā)生過敏性休克時。

（二）人員分工及職責(zé)

I.值班護士：密切觀察病情，配合醫(yī)生參與搶救，及時、客觀地做好護理記錄。

2.值班醫(yī)生：根據(jù)病情下達醫(yī)囑，組織搶救。

（三）保障機制

急救物品藥品處于良好備用狀態(tài)，簡易呼吸器、氣管切開包、咽喉鏡在急救車內(nèi)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)操作程序

八、患者輸液過程中發(fā)生空氣栓塞時的應(yīng)急預(yù)案

（一）適用范圍

木預(yù)案適應(yīng)于住院或門診患者輸血輸液時發(fā)生空氣栓塞時。

（二）人員分工及職費

1.值班護士：密切觀察病情，配合醫(yī)生參與搶救，及時、客觀地做好護理記錄。

2.值班醫(yī)生：根據(jù)病情下達醫(yī)囑，組織搶救。

（三）保障機制

護士按照分級護理要求，結(jié)合患者病情及治療，定時巡視病房。

（四）標(biāo)準(zhǔn)操作程序

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患者輸液過程中出現(xiàn)空氣栓塞

九、患者輸液過程中發(fā)生肺水腫時的應(yīng)急預(yù)案

（-）適用范圍

本預(yù)案適應(yīng)于住院患者輸血輸液發(fā)生肺水腫時

（二）人員分工及職責(zé)

1.值班護士：密切觀察病情，配合醫(yī)生參與搶救，及時、客觀地做好護理記錄：

2.值班醫(yī)生：根據(jù)病情下達醫(yī)囑，組織搶救。

（三）保障機制

1.護士按照等級護理要求及病情需要巡視病房。

2.嗎啡備于毒麻藥柜內(nèi)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)操作程序

患者輸液/輸血期間出現(xiàn)急性肺水腫時

十、患者有自殺傾向的護理應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向，做好安慰、解釋和勸阻工作。

2.報告值班醫(yī)生和上級護士。

3.必要時報告保安室協(xié)助處理。

4.維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護理安全。

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十一、病區(qū)或病人失竊的應(yīng)急程序

1.發(fā)現(xiàn)失竊，保護現(xiàn)場。

2.電話通知安保室人員來處理，夜間必要時通知醫(yī)院總值班。

3.協(xié)助安保室人員進行調(diào)查工作＜

4.維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護理安全。

十二、使用呼吸機過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序

（-）適用范圍

本預(yù)案適用于全院范圍內(nèi)現(xiàn)有使用呼吸機輔助通氣患者。當(dāng)遇到突然意外停電、跳閘或故障導(dǎo)致呼吸機突

然斷電，不能正常工作時，通過一系列有效補救措施，保證患者使用呼吸機的安全。

（二）人員職責(zé)

1.熟知本病區(qū)、本班次使用呼吸機患者的人數(shù)和病情：

2.定期觀察呼吸機能否正常工作以及患者生命體征有無變化；

3.在呼吸機使用過程中突遇斷電期間，負責(zé)保持患者呼吸道通暢，并維持有效通氣；

4.保持鎮(zhèn)靜，安慰清醒病人，采取補救措施，以保護患者使用呼吸機的安全。

（三）信息溝通

1.通過電話或其他通訊工具呼叫，尋求支援；

2.立即與有關(guān)部門聯(lián)系：設(shè)備維修和醫(yī)院總值，迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)通電。

（四）保障機制

1.使用呼吸機的病人床旁應(yīng)備一套給氧裝置（包括氧氣濕化瓶、氧氣連接管、給氧面罩）及簡易人工呼

吸器（又稱加壓給氧氣囊），并固定床頭放置。

2.呼吸機本身帶有蓄電池，在平時應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)，以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時

能夠正常運行，并有專人負責(zé)定期觀察呼吸機蓄電池充電情況。

3.停電期間，病區(qū)值班醫(yī)生、護士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況。

4.呼吸機由設(shè)備維修組負貢，電話號碼8931。

5.停電通知配電房，電話號碼（8821）,由醫(yī)院行政值班員負責(zé)協(xié)調(diào)，行政總值電話號碼（8431）。

6.病區(qū)內(nèi)所有急救車各種急救藥物及物品齊全、功能完好、處于備用狀態(tài)，輸液泵、監(jiān)護儀等儀器如有

蓄電池應(yīng)及時充電。

標(biāo)準(zhǔn)操作程序

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十三、危重患者轉(zhuǎn)運途中突然發(fā)生病情變化的應(yīng)急預(yù)案

（一）適用范圍

本預(yù)案中適用于危重患者在醫(yī)院內(nèi)進行轉(zhuǎn)運過程，如轉(zhuǎn)科、送手術(shù)、送檢查途中發(fā)生病情變化時的

應(yīng)急處理。

（二）人員構(gòu)成及職責(zé)

護送患者的醫(yī)護人員：負責(zé)現(xiàn)場搶救。

科室主任、護士長：負責(zé)協(xié)調(diào)搶救人員和搶救設(shè)備。

（三）保障機制

1.來院就診的急危重癥患者，應(yīng)在急診科搶救室搶救，待生命體征平穩(wěn)后由急診科醫(yī)護人員護送到相應(yīng)

?？苹騃CU治療。

2.院內(nèi)科間轉(zhuǎn)運的患者轉(zhuǎn)運前應(yīng)密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征，正確評估在轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)

的情況。

3.若患者轉(zhuǎn)運前生命體征不平稔，診斷檢查或者治療需要進行轉(zhuǎn)運，需有經(jīng)治醫(yī)生同行，攜帶必須的急

救器材、設(shè)備、藥物，連同病床一起轉(zhuǎn)運。

4.加強途中監(jiān)護，保持各種管道通暢。

（四）標(biāo)準(zhǔn)操作程序

十四、患者外出或外出不歸的應(yīng)急預(yù)案

（-）適用范圍

本預(yù)案適用于當(dāng)病區(qū)需現(xiàn)住院患者不假外出，或請假外出但未按時返回銷假的情況。

（二）人員構(gòu)成及職責(zé)

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人員：

值班醫(yī)生及值班護士

職責(zé)：

1.按時巡視病房、及時發(fā)現(xiàn)并報告患者外出或外出不歸情況。

2.積極查找患者的去向并作好相關(guān)文書記錄。

（三）保障機制

1.患者入院時詳細交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出，以免貽誤治療或突發(fā)病情變化等

嚴(yán)重后果。

2.責(zé)任護士應(yīng)加強巡視，力所能及地幫助患者解決困難，盡量減少其外出機會。如必須外出，在病情允

許的情況下，經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，患者及家屬在醫(yī)療文書上簽字方可離開，并在規(guī)定時間內(nèi)返回病房，

護士作好記錄。

十五、各種護理管道脫落的應(yīng)急預(yù)案及流程

1.對意識不清，躁動病人用約束帶適當(dāng)約束四肢。

2.引流管長短適宜并妥善固定，必要時在皮膚上加固縫線。

3.向病人說明置管的目的和重要性，告訴病人保護導(dǎo)管的方法，脫衣或活動時要特別小心，防止拉出。

4.翻身、移動病人時注意將引流管妥善處理。

5.建立文字、圖表、手勢等溝通卡片，對不能講話的病人，可選用圖表、文字、手勢等方法示意。

6.氣管插管病人無法忍受插管帶來的痛苦，意欲拔管時，檢查置管的位置、深度、導(dǎo)管粗細、固定方法

是否合適，如不合適要適當(dāng)糾正。固定時可加用一細帶子在氣管插管處打結(jié)后固定于頸項側(cè)面，向

病人或陪護人員說明拔管的危險性及適應(yīng)的方法，并嚴(yán)加看護。避免人機對抗，吸痰方法正確及時。

7.置胃管病人除用常規(guī)方法固定外，另外用一條細帶子在鼻子前打結(jié)后固定于頭部側(cè)面，記錄胃管的深

度。

8.胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到。協(xié)助病人翻身活動時注意管道長度，用手適當(dāng)提高胸管

并安置適當(dāng)。搬運病人時為防止導(dǎo)管脫出，用兩把血管鉗夾住胸管，水封瓶放于雙膝間。

十六、護理人員發(fā)生針刺的應(yīng)急預(yù)案

發(fā)生針刺傷

十七、值班護士遇人身攻擊應(yīng)急預(yù)案

（一）適用范圍

護士在醫(yī)院上班期間

（二）工作職責(zé)

1.認(rèn)真落實崗位職責(zé)，按要求護埋患者，加強與患者解釋和溝通工作。

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2.工作認(rèn)真細致。

3.熟悉逐級上報制度。

十八、血標(biāo)本采集錯誤的應(yīng)急預(yù)案

(-)適用范圍

血標(biāo)本采集錯誤是病人在醫(yī)院期間護1?未按照正確指引執(zhí)行此項操作。是指血標(biāo)本采集錯誤在醫(yī)院發(fā)生的

應(yīng)急預(yù)案。

(二)工作職責(zé)

1.血標(biāo)本采集錯誤時，在病區(qū)護士長的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和部署下，負貢應(yīng)急處理的組織和指揮工作。

2.血標(biāo)本采集錯誤時，值班上級護士和醫(yī)生，報告一病區(qū)護士長一科護士長一護理部主任迅速采取補救

措施。

（三）保障機制

1.護士執(zhí)行各項護理診療措施，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三杳”“八對”制度。發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本采集錯誤立即報告醫(yī)生

和病區(qū)護士長，實施補救措施，做好解釋工作。

2.逐級報告科護士長及護理部主任。

3.及時和檢驗科（輸血科）溝通。

（29）標(biāo)準(zhǔn)操作程序

第二部分護理工作流程

第一節(jié)安全用藥

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一、安全用藥要求

（一）護士職責(zé)

1.護士應(yīng)按醫(yī)囑配藥及給藥，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消

毒隔離制度、查對制度，必要時患者或家屬參與查對，確保用藥安全。

2.護士應(yīng)掌握藥物的藥理作用、常用劑量、用法、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及配伍禁忌，正確使用藥

物，用藥后觀察藥效及不良反應(yīng)。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，立即停用，報告醫(yī)生，啟動藥物不良事件報告

程序，做好記錄及封存工作，必要時做好搶救準(zhǔn)備。

3.護士長做好本病區(qū)備用藥品管理。高危藥品應(yīng)單獨存放，標(biāo)識統(tǒng)一、醒口，如高濃度電解質(zhì)、細胞毒

性藥物等。

（二）具體要求

1、安全口服給藥制度

1）口服藥要發(fā)藥到手，服藥到口，特殊情況必須清楚交班，患者床頭柜不可留置藥品。

2）護士應(yīng)向患者說明藥物使用及安全用藥的相關(guān)知識，做好用藥宣教。

2、安全靜脈給藥制度

1）凈化配藥空間，定期空氣消毒，有效開窗通風(fēng)，減少人員流動，配藥治療臺隨時擦拭，地面濕式清掃。

2）藥物配置環(huán)境符合要求，采用一次性注射器加藥，不得重復(fù)使用，加藥時避免使用粗針頭及多次穿刺

瓶塞。

3）擺藥、加藥、掛瓶及靜脈穿刺（用藥）、更換輸液瓶/袋等全流程貫穿查對制度，擺藥者、核對者、配

制者、給藥者、接液體者均須簽名。

4）根據(jù)病人病情、治療方案、藥物性狀，選擇適宜的穿刺部位及血管通道器材。

5）合理安排輸液順序，定時巡視病房，根據(jù)病情、年齡和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，密切關(guān)注輸液情況，

包括用藥后藥效及不良反應(yīng)，確保輸液過程安全。

3、、靜脈輸液外滲的預(yù)防及處理要求

1）靜脈輸液外滲是指“由于輸淞管理疏忽造成腐蝕性或高危藥物及溶液進入了周圍組織二

2）各科室應(yīng)參照藥物說明書對常用藥物進行歸納整理并定期更新，同時組織科室護1?學(xué)習(xí)本科室藥物相

關(guān)知識。

1）細胞毒性藥物必須選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，刺激性、高（低）滲性、陽離子和血管活性藥物應(yīng)盡量選

擇中心靜脈導(dǎo)管輸注。

2）特殊情況下，上述藥物若選擇外周靜脈輸注，應(yīng)告知患者,家屬外滲風(fēng)險后簽署知情同意書或在護理

記錄單上簽名。同時，盡量選擇上肢大血管輸注，做到每日更換肢體進行注射，禁止使用頭皮鋼針和

下肢部位穿刺。

3）外周靜脈輸注高危藥應(yīng)在輸液袋旁懸掛“防藥物外滲”標(biāo)識，15-3omin巡視1次。同時，告知患者出

現(xiàn)穿刺局部疼痛時立即呼喚護士處理。

4）應(yīng)選擇在護理人力充足的時段輸注高危藥物，以便及時觀察和處理。避免使用加壓輸液裝置輸注高危

藥物。

5）發(fā)生輸液外滲后及時處理。

4、重點藥物觀察要求

1）重點藥物包括：血管活性藥物、細胞毒性藥物、肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥等。

2）用藥前應(yīng)按規(guī)定做好過敏試驗，在確認(rèn)無過敏的情況下方可使用。用藥后要密切觀察藥物反應(yīng)及治療

效果，如有過敏反應(yīng)立即停用，按相關(guān)預(yù)案進行應(yīng)急處理。

3）給藥前，應(yīng)詢問患者以前是否用過該類藥物，有過何種不良反應(yīng)，告知患者和家屬將要使用的藥品名

稱、用法、用量、可能存在的不良反應(yīng)及注意事項，并交代呼叫器的使用方法。

4）給藥時，嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度，必須至少同時使用姓名、年齡兩種以上方法識別患者身份。

5）用藥后，護士應(yīng)及時巡視病房，向患者和家屬詢問有無不適感。

6）交班時，交班護士應(yīng)向接班護士介紹病區(qū)內(nèi)使用重點藥物的患者情況，保證用藥觀察的連續(xù)性，出現(xiàn)

不良反應(yīng)及時報告值班醫(yī)生。

7）值班醫(yī)生接到不良反應(yīng)報告后，應(yīng)及時對患者進行檢查，妥善處理，并填寫藥物不良反應(yīng)報告表上報。

8）各臨床科室可根據(jù)本專科情況，制定科室重點藥物清單及用藥后觀察處理程序。

附：重點藥物觀察程序

1）給藥前評估：給藥前應(yīng)明確用藥目的，評估患者身體狀況及患者和家屬對藥物治療的認(rèn)知情況，確定

有無用藥禁忌證，并收集用藥前各項檢查資料。

2）收集護理問題：評估患者既往有無因約物治療而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

3）嚴(yán)格查對患者與用藥的相符情況，包括查對藥物名稱、劑型、劑量、用法以及注意事項。

4）告知病人和家屬將要使用的藥品名稱、用法、用量、可能存在的不良反應(yīng)及注意事項。

5）靜脈給藥后，護士應(yīng)按藥品說明書規(guī)定調(diào)節(jié)好滴速并及時觀察。

6）各班護士及時巡視病房，觀察、詢問患者用藥后情況。

7）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，應(yīng)該暫停給予藥物，立即測量生命體征并及時報告當(dāng)班醫(yī)生，并安撫病人及家

屬，使其配合進一步處理。

8）按藥物不良反應(yīng)報告流程上報。

二、安全用藥指引

藥物使用安全的相關(guān)護理指引

為了更好地規(guī)范臨床護士用藥，保證臨床用藥安全，特制訂如下藥物使用安全的相關(guān)護理指引，請

臨床科室遵照執(zhí)行：

1、人員管理

執(zhí)行各項藥物的治療需由具有護士執(zhí)業(yè)證的護士執(zhí)行，新護士需在己取得護士執(zhí)業(yè)證的老師或上級護士指

導(dǎo)下進行，所有藥物的治療需經(jīng)兩人床旁查對后再執(zhí)行。

2、藥物存放

藥物的存放符合放置管理規(guī)定，盡量少設(shè)自備用藥：氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉、肌肉松弛和細

胞毒等高危物品等應(yīng)單獨存放，避免與包裝類似的藥物近放，并用白底黑色字體醒目標(biāo)志。高危藥物

的管理及使用需每天檢查。

3、注射用藥執(zhí)行程序

護士擺藥~加藥（加藥前后需經(jīng)其他護士再查對）一貼瓶單簽名（加藥和核對護士）~執(zhí)行（落實床邊二

20

人核對）。

4、注意事項

1）新開用藥的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑需打印注射執(zhí)行單，并在執(zhí)行時間上逐次簽名。

2）用藥時嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意藥物的配伍禁忌及藥物是否過期變質(zhì)，肌肉注射及靜脈用藥按藥物使用

要求不宜過早配制。

3）用藥前必要時向患者宣教藥物的主要作用和副作用，并交代必要的注意事項。

4）用藥時注意觀察藥物的療效及副作用，并做好必要的記錄。

5）輸液患者在外出檢查期間合理安排好輸液時間調(diào)整，在檢查期間必須輸液的患者做好輸液觀察及注意

事項的交接班。

6）派發(fā)口服藥、肌注、靜脈注射、靜脈點滴等病人不在時按規(guī)定流程處理。

7）遇藥物劑型改變，使用小劑量的藥物，毒性藥物和劑量不明確時，需經(jīng)二名護士準(zhǔn)確計算和核對所需

藥物劑量后再執(zhí)行，做好標(biāo)示，并落實交班。

8）在緊急搶救急危重癥患者時，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生大聲復(fù)述一次，確認(rèn)無誤后

執(zhí)行，需落實二人核對（特別是超出常規(guī)用量和用法時），事后準(zhǔn)確記錄。

三、醫(yī)囑執(zhí)行流程

-----------?雙人查對（有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚）

打印醫(yī)囑執(zhí)行單一

1-------?轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑（必須要寫明日期和時間并且雙人核對簽名）

打印各種治療單

I

責(zé)任護士按服藥、治療、輸液、輸血等流程進行各種治療

執(zhí)行者在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名，核對者簽名

備注：

1、每天必須總對醫(yī)囑一次，并在總對醫(yī)囑登記本上記錄。

2、P班單人值班時新開醫(yī)囑，與N班交接班時兩人查對一次，N班單人值班時，新開醫(yī)囑與白天交接班

時兩人查對。

3、每天集體發(fā)送醫(yī)囑后，處理新開加或新入院患者醫(yī)囑的護士需要用登記部記錄患者醫(yī)囑情況。N班護

士全部核對當(dāng)天手術(shù)和新開加治療醫(yī)囑一次（如新入院、更改的醫(yī)囑等）

4、執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度。

5、一般情況卜，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一

遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

（一）口頭醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定

為建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，特制訂緊急情況下使用口頭

醫(yī)囑制度與流程如F：

1、口頭醫(yī)囑要求

1）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時執(zhí)行。

2）緊急情況卜.醫(yī)生可卜.達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須更誦一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。

3）給藥時須與醫(yī)生再次核對藥物的名稱、劑量、用法，確保用藥安全。

4）保留用過的空安瓶，以備查對。

5）將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。

6）搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑。

7）護士在醫(yī)囑單上簽名。

8）對違反以上規(guī)定者，給予處理。

2、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑一護士復(fù)誦一遍一與醫(yī)生共同核對藥物一實施治療護理一保留空安瓶一記錄

口頭醫(yī)囑內(nèi)容一醫(yī)生補開醫(yī)囑一護士核對簽名

（二）發(fā)口服藥流程

護士把服藥單與電腦醫(yī)囑核對，核對每份藥物的病人床號、姓名、藥物，確認(rèn)無誤

I

護士在藥物治療單上簽上核對者姓名

I

按醫(yī)囑的給藥時間發(fā)藥

I

發(fā)藥時帶備長囑或臨囑口服藥單到病人床前發(fā)藥

I

按三查八對發(fā)藥，身份識別最少查對患者年齡、姓名，并根據(jù)藥物性質(zhì)指導(dǎo)病人服藥

（易引起過敏的藥物要詢問過敏史）

I

患者藥盒上有姓名，

I

病人提出疑問立即查對醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后再發(fā)藥

執(zhí)行者每次只能發(fā)一次口服藥，在I」服藥單簽名

四、模糊醫(yī)囑的澄清要求與流程

1.醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時;應(yīng)用紅筆填“取

消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

2.模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤（包括學(xué)術(shù)語錯誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反

治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。

3.護士看到醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對，對模糊醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑

者；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級醫(yī)生，上級醫(yī)生不在的情況下聯(lián)系總住院醫(yī)師；核

實后重新下達并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、

時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。

4.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

22

5.如遇搶救危重病人的緊急情況卜.,對于模糊醫(yī)囑護士應(yīng)立即聯(lián)系在科室就近的任一醫(yī)師，必要時直

接匯報科室主任，搶救結(jié)束應(yīng)做好相關(guān)的記錄。

第二節(jié)執(zhí)行治療指引

一、靜脈注射、肌肉注射流程

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑

打印并雙人核對注射執(zhí)行單打印醫(yī)囑執(zhí)行單

；I

抽吸藥液于無菌治療盤內(nèi)雙人核對簽名

Ii

責(zé)任護士與為一護士共同核對責(zé)任護士按醫(yī)囑配藥，

注射執(zhí)行單、藥物并與另一名護士核對

責(zé)任護士帶1在射執(zhí)行單、藥物到病人床前，雙人責(zé)任護士帶醫(yī)囑執(zhí)行；單、藥物到病人床前雙

人查對身份查對后執(zhí)行，識別最少查對患者年齡、姓名后執(zhí)行，身份識別最少查

對患者年齡、姓名

II

執(zhí)行后再核對簽名執(zhí)行后再核對簽名

二、藥物過敏試驗操作流程

打印醫(yī)囑執(zhí)行單

核對在囑

I------------------?1）病情：年齡、意識、情緒、治療目的、用藥史、過敏史、

I家族史、進食情況等

評估------------2）確認(rèn)注射部位顏色正常。

I------------------?3）患者對藥物了解程度及心理反應(yīng)

按疾囑配藥，并與另一名護士核對

帶醫(yī)囑執(zhí)行單、藥物、急救盒等物品到病人床前

I

雙人核對后執(zhí)行

I

交代注意敕，注射后20nlin觀察結(jié)果，指導(dǎo)患者不可用手按壓注射部位，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)

I

注射■后20min（首次30min）禁止離開病房或注射室，如有不適立即告知

在體溫單、醫(yī)囑單、治療單如結(jié)果陽性還要在門診病歷本注明，床頭懸掛和病歷夾上

張貼藥

記錄皮試結(jié)果-------------?物過敏試驗陽性警示標(biāo)識，并告知患者及家屬

執(zhí)行者在治療單簽名

三、輸液流程

長期醫(yī)囑輸液流程臨時醫(yī)囑輸液流程

打卬輸液卡（靜配中心配液打卬兩份輸液卡）打卬輸液卡和貼瓶單

與電腦醫(yī)囑核對并在輸液卡簽上核對者姓名雙人核對、簽名

科室配藥后在輸液袋上寫上加藥時間并簽名,擺藥、核對

另一名護士核對后簽名

配置中心的配液送回科室，取輸液卡與其核對責(zé)任護士按醫(yī)囑配藥，在輸液袋上寫上加藥時間并簽名,

分組按輸液卡查對每組藥液配置是否正確另一名護士核對后簽名

帶用物到病人床前，雙人核對病人床號、姓名、液體和輸液卡，按

輸液流程操作，在輸液卡上相應(yīng)藥物組簽上時間、滴速及姓名

交代注意事項

定時巡視

（一）擺輸液針劑指引

認(rèn)真核對輸液瓶簽藥物名稱，把輸液瓶簽貼于大輸液瓶上一把針劑放于對應(yīng)輸液瓶前面，需要避光用

避光紙蓋著一擺藥后在每瓶輸液貼簽上方用紅筆寫上醒目床號，高危藥物用紅筆寫“G”一經(jīng)查找暫無藥

物的輸液瓶，用小藥杯蓋著頂部以示無擺藥，需冰箱保存藥物暫不擺藥。

（二）輸液加藥流程

查對液體、藥品無誤

開啟瓶蓋口并消毒

24

加藥（要求：進針處尢消毒液積聚，確保消毒液已揮發(fā)完全，穿刺處尢液體消毒液）

!

瓶蓋凹口有消毒液時用無菌干棉枝蘸干后再插入注射器和輸液器

I

加藥后查對液體質(zhì)量，寫加藥時間并簽名，

請另一名護士再次核對液體質(zhì)量、藥物安甑，確認(rèn)無誤簽名

（三）執(zhí)行輸液治療指引

根據(jù)操作規(guī)范要求，認(rèn)真執(zhí)行雙人核對制度一治療車必須配備手消毒液一早上集中輸液，一人掛輸

液，另一人核對后同時執(zhí)行靜脈穿刺，注意查對床頭卡床號、姓名、年齡一雙管以.匕俞液者需注明管1、

管2….或慢滴輸液在輸液袋旁懸掛“慢輸液”標(biāo)識一普通輸液一般1小時巡視一次，高危藥物15-30min

巡視一次。

（四）輸液巡視接瓶流程

主動巡視，進入病房向病人問候

檢查輸液情況------------->觀察滴速、病人全身及局部情況

液體輸完，用治jI車或治療盤拿液體到病人床前，備好棉枝及消毒液于床邊消毒

護士核對輸液瓶簽和輸液卡床號、姓名、藥名、有效期、劑量、濃度、用量、用法，咳對患者

腕帶信息，使用2種以上身份識別（姓名、年齡），患者或家屬陳述姓名，詢問有否藥物過敏史。

消毒、'接瓶-------------------------?向病人解釋藥物作用及注意事項。

1

根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，向患者進行藥物知識宣教，交待輸液注意事項。

觀察病人全身及局部情況----------------?包括：神志是否清醒，有無輸液不良反應(yīng)，輸液

|體位是否舒適，針頭有無固定好，藥物有無外滲

記錄接瓶/巡視時間、滴速、全身如有不良反應(yīng)，立即停止輸液，及改接NSlOOml

及局部情況，簽名?（更換輸液管），并立即報告值班醫(yī)生，協(xié)助處理。

備注：更換輸液瓶時絕對不允許在走廊消毒瓶口后拿進病房接瓶,高危藥物（脂肪乳、10%氯化鉀、多巴

胺、胺碘酮等）懸掛“防藥物外滲”標(biāo)識.

四、抽血（交叉配血）流程

接到配血醫(yī)囑后，二人認(rèn)真核對交叉配血單，病人血型驗單,

病人床號、姓名、性別、年齡、科室、住院號

準(zhǔn)備好抽血所需用物

二名護士（一名護士值班時，請值班率生協(xié)助）拿醫(yī)囑及交叉配血單到病人

床邊查對，一人抽4,一人核對，核對無誤后執(zhí)行，

抽血后再次核對并把』管上一條條形碼張貼于申請單上。

在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名和執(zhí)行時間I，并在抽血交叉配血核對申請表記錄并雙人簽名

注意事項：

1、抽血標(biāo)本按要求抽足量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽血。

2、抽血時核對申請單與病人身份，如有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生重新核對。另外，不能在錯誤驗單和

錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)請相關(guān)人員重新填寫正確申請單。

3.抽血時每次只能抽一名病人血交叉標(biāo)本。

五、輸血流程

由兩名醫(yī)護人員核對醫(yī)囑、患者血型報告單、

發(fā)血報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型、血量，

核對血袋號、血型及與患者交叉配血結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的血袋號、

血型、血液種類、血量與發(fā)血報告單上是否相符并記錄在輸血登記本.上

檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲3，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，

檢查其是否在有效期內(nèi)，無變質(zhì)后方可使用。

準(zhǔn)備輸血巡視卡、軸I血管、針頭、生理鹽水，

遵醫(yī)囑準(zhǔn)備輸血前用藥，測量體溫，異常報告醫(yī)生后執(zhí)行

二人攜帶醫(yī)囑、輸血用物、交叉配血單共同到病人床前核對患者腕帶信息，詢問病人姓名，

查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者

I

輸血前再次檢查血液質(zhì)量，先用鹽水沖管再接血，連續(xù)輸兩袋血之間

用鹽水沖洗輸血管，再接另一袋，輸血過程中密切巡視病人有無輸血反應(yīng)

I

完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型，在輸血登記本填寫輸血情況的結(jié)果

I

血輸完將血袋送回血庫至少保存一天

備注：

1、取回紅細胞應(yīng)在30min內(nèi)輸注，勿加溫，勿放入冰箱速凍，室溫下放置時間不宜過長，避免使用

從血庫取回超過4小時的血液制品。

2、輸血起始速度宜慢（20滴/分），觀察15分鐘后患者無不適可根據(jù)病情調(diào)快輸血速度（40?60滴/

分）。休克患者可適當(dāng)加快輸血速度，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。血液中不可加入其他

藥物。

3、至少每4h或每輸2單位血液更換一次性輸血裝置，以防止細菌生長或濾網(wǎng)堵塞。

26

六、快速血糖檢測儀的采血技術(shù)操作流程

核對醫(yī)囑

洗手、戴口罩、準(zhǔn)備用物

核對床號、姓名，解釋

3

用75%酒精消毒采血部位，待干

▼

將血糖試紙插入血糖檢測儀

擰掉一次性采血針的保護桿（必須一人一針）

將采血針端緊貼指側(cè)皮膚采血部位，然后按擊發(fā)射鈕，

采血量要足夠，一次完成，按壓穿刺點

I

使用后的一次性采血針放入銳器盒

I

20秒后顯示結(jié)果，試紙按感染性廢物處理，關(guān)機，整理用物

記錄結(jié)果，結(jié)果士常及時報告醫(yī)生

七、防止鎮(zhèn)痛泵連接松脫指引

|—?1）留置靜脈鎮(zhèn)痛泵時，應(yīng)仔細檢查連接三通

的旋鈕，確保旋緊并保證通路開放

手術(shù)病人回到病房時責(zé)任護士應(yīng)重點關(guān)注患者

是否留有鎮(zhèn)痛泵

2）留置硬外鎮(zhèn)痛泵時，注意觀察硬膜外穿刺點

敷料情況。如果出現(xiàn)滲血、滲液或硬膜外留

置管脫出，應(yīng)及時報告麻醉醫(yī)生。仔細檢查

穿刺點的固定情況、背部硬外管固定情況，

排除隱患妥善固定

將鎮(zhèn)痛泵放置在便于患者翻身或起床的位置。

I

向患者及家屬交待相關(guān)注意事項

定時巡視病人,‘做好床邊交接班

八、鎮(zhèn)痛泵意外松脫的處理指引

鎮(zhèn)痛泵意外松脫

采用硬外鎮(zhèn)痛者，關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵藥物輸出開關(guān),靜脈鎮(zhèn)癰者，拔除原靜脈穿刺

維持鎮(zhèn)痛泵現(xiàn)有狀態(tài)并稍加固定

注意：1.不能將硬外鎮(zhèn)痛泵改為靜脈給藥安慰患者，做好解釋

2.不能對硬外管做任何深度、位置的處理

安慰患者，做好解釋

通知當(dāng)值麻醉醫(yī)生，按醫(yī)囑處理，并報告病房尢菌保留靜脈鎮(zhèn)痛泉，評估患者疼痛感受，征求

醫(yī)生處理情況，做實時記錄和交接班患者意見后，視情況重新穿刺后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

把處理情況報告值班醫(yī)生，并做好實時記錄和交接

班

第三節(jié)圍手術(shù)期護理指引

一、圍手術(shù)期護理評估指引

（一）圍手術(shù)期定義

圍術(shù)期根據(jù)時間不同分為前期、中期及后期。手術(shù)前期指患者入院至送至手術(shù)室；手術(shù)中期指患者

進入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)至手術(shù)完成后轉(zhuǎn)往麻醉兔蘇室；手術(shù)后期指患者從麻醉復(fù)蘇室至返回病房，一直到患

者恢復(fù)，痊愈出院。

（二）具體要求

28

1、手術(shù)前期評估

為使患者以最佳的身心狀態(tài)進入手術(shù)期，病房責(zé)任護士在術(shù)前應(yīng)全面評估以下內(nèi)容：

1）患者的生理一心理一社會狀況，環(huán)境改變、角色改變等對息者的影響，患者對手術(shù)的耐受力，并存疾

病對術(shù)后恢復(fù)的潛在影響及應(yīng)對措施。

2）患者及其家屬的術(shù)前健康教育需求，包括疾病相關(guān)知識，疾病或手術(shù)本身需要的特殊準(zhǔn)備，與手術(shù)相

關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練知識，特殊器械或藥物的用法及注意事項等。

3）患者及其家屬的術(shù)前信息獲取需求，包括麻醉方式、術(shù)后疼痛處理等，并了解患者整個治療過程中心

里最擔(dān)心的問題及解決問題的關(guān)鍵手段.

4）術(shù)晨評估可能影響手術(shù)的因素（生命體征、月經(jīng)來潮），護送患者進入手術(shù)室前，評估是否已完成各

項術(shù)前準(zhǔn)備，是否攜帶術(shù)中所需物品（病歷、藥品、物品等），患者是否已按要求禁食禁水，取下義齒、

發(fā)夾、貴重飾品等。

2、手術(shù)中期評估

為確?；颊咝g(shù)中能夠安全地耐受手術(shù)和手術(shù)的順利實施，手術(shù)室護士應(yīng)評估以下內(nèi)容：

1）手術(shù)室環(huán)境，溫、濕度是否適宜。

2）患者心理需求，及時給予患者心理安慰。

3）手術(shù)安全核查制度的落實情況。

4）手術(shù)體位是否最大限度地保證病人的舒適與安全，有利于暴露手術(shù)野，方便術(shù)者操作，對呼吸、循環(huán)

影響最?。?/p>

5）手術(shù)過程中，巡回護士應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)患者不適或意外情況，防止并發(fā)癥發(fā)生，保證

病人安全。

3、手術(shù)后期評估

1）復(fù)蘇室護士應(yīng)根據(jù)患者的肌力、呼吸、循環(huán)、血氧飽和度和意識情況做好入室評估。

2）在復(fù)蘇室觀察期間，評估患者的呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肌肉、體溫、神志、疼痛、惡心、嘔吐、引流管

及出血量等。對麻醉清醒者，給予語言保護性措施和心理安慰，如保暖、關(guān)心體貼等。

3）患者返回病房時，責(zé)任護士應(yīng)與麻醉醫(yī)生一起妥善安置患者至病床，認(rèn)真測量生命體征，評估意識狀

態(tài)，檢查傷口部位、各種引流管留置情況、受壓部位皮膚情況、輸液情況，按要求交接并記錄。

4）責(zé)任護士向麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生了解手術(shù)類型和麻醉方式、術(shù)中經(jīng)過（出血量及輸血、輸液情況）及

術(shù)后需特別注意觀察的事項,

5）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征與重要臟器功能，術(shù)后惡心、嘔吐情況，引流液的色、質(zhì)和量的變化，以及切

口敷料滲血情況。

6）評估患者精神心理狀態(tài)及術(shù)后疼痛情況，給予患者語言保護性措施和適當(dāng)心理安慰，向患者及家屬交

待注意事項及疼痛處理方法,

7）評估患者是否出現(xiàn)術(shù)后腹脹、尿潴留及術(shù)后并發(fā)癥；評估切口愈合情況，有無出血、滲血、滲液、污

染、感染。

8）評估患者術(shù)后健康教育及出院指導(dǎo)需求。

二、送手術(shù)流程

根據(jù)手術(shù)醫(yī)囑要求

核對醫(yī)囑

根據(jù)術(shù)前核對單了解病人生命體征、診斷I、手術(shù)部位、手術(shù)方式、過敏史、藥物過

敏試驗結(jié)果、手術(shù)同意書、血常規(guī)、凝血四項，準(zhǔn)備醫(yī)囑要帶的藥物、物品送手術(shù)

拿病歷到病人床邊核對

評估病人：術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前針是否執(zhí)行，3了解睡眠情況，是否禁飲禁食，假牙、發(fā)夾、手

表、戒指等首飾是否己經(jīng)取卜，是否更換病人衣服，齒衣褲是否脫去，是否戴手腕帶

不能行走或給予麻醉前用藥患者需平車或上椅護送，送去手術(shù)室途中注意觀察病人

病情變化，安慰關(guān)心病人及家屬，妥善放好各管道，注意保暖

送病人到手術(shù)室后，通知手術(shù)室護士接病I人，交代科室、住院號、床號、姓名、性

別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)標(biāo)識、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備

情況、術(shù)前用藥、有否手腕帶、過敏史、藥物過敏試驗結(jié)果、配血情況、皮膚、生

命體征、各種管道、所要帶的藥品、物品，有特殊情況要交代清楚。病房護士和手

術(shù)室護士分別在手術(shù)病人術(shù)前核對單上簽名

備注：

危重病人備氧袋，簡易呼吸氣囊，氣管切開或氣管插管的病人要吸干凈痰液，煩躁的病人要約束，必要

時準(zhǔn)備電梯及叫醫(yī)生陪同送病人。四、手術(shù)患者交接的內(nèi)容

三、術(shù)前病區(qū)護士與手術(shù)室護士交接手術(shù)患者內(nèi)容

1.病歷資料：有無手術(shù)知情同意書、麻醉同意書、手術(shù)病人交接記錄表

2.患者身份識別：有無手腕帶，查對患者床號與姓名

3.手術(shù)部位標(biāo)識：有無清晰明顯的手術(shù)部位標(biāo)識

4.影像學(xué)資料：X光片，CT片，核磁共振M砌片等

5.術(shù)中用藥：有無預(yù)防性或治療性用藥

6.術(shù)前置管：有無胃管、尿管

7.靜脈通道：有無留置深靜脈置管

8.其他：患者是否已按要求禁食禁水，更換病號服，取下義齒、發(fā)夾、貴重飾品等。

四、手術(shù)室查對流程

1.接病人時：科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、生齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手

術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識，術(shù)前用藥、配血情況、藥物過敏試驗結(jié)吳與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的

藥品、物品（手術(shù)中用）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2.手術(shù)前：查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

敷料和器械數(shù)清點：凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點。

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五、術(shù)后手術(shù)室護士與病區(qū)護士交接手術(shù)患者內(nèi)容

1.病人交接：神志、生命體征情況、皮膚情況、靜脈通道、各種管道交接（尿管、胃管、傷口引流管）、

手術(shù)傷口敷料情況。

2.物品交接：病歷資料、影像學(xué)資料、藥品、血制品、病人用品。

六、病理標(biāo)本交接流程

留取標(biāo)本者（醫(yī)生或護士），貼好標(biāo)簽，填寫登記表

（內(nèi)容包拈留標(biāo)本U期、時間、病人姓名、年齡、床號、住院號、標(biāo)本份數(shù)、簽名）

服務(wù)中心人員收標(biāo)本時，與科室工作人員核對。確認(rèn)無誤填寫收標(biāo)本時間

并簽名。如有問題，反映給科室工作人員，并在備注欄注明。

科室工作人員確認(rèn)簽名，配送中心人員收標(biāo)本

第四節(jié)落實護理核心制度流程

一、護理交接班流程

（一）病房交班班流程

--------?1）檢查醫(yī)囑落實情況

--------?2）檢查重病人及特殊處理病人的護理記錄

——?交班護士-----?3）巡視危重病人和新入院病人，做好交班前

準(zhǔn)備

交接班準(zhǔn)密——------?4）保持病區(qū)環(huán)境整潔、安全

l）提前15分鐘到崗，清點毒、麻、精神藥品，貴重物品

r等，檢查上班醫(yī)囑落實和配藥室治療情況

—?接班護士

—>2）巡視本組病人，落實病人外出檢查及評估工作，檢查病

人標(biāo)本留取及服藥情況

在辦公室聽取夜班護士-?1）總交班內(nèi)容：病人總數(shù)、出/入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、新

與醫(yī)生的大交班一收、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)；新入院病人、危重病人、搶救病

人、大手術(shù)前后或特殊檢查處理、存在安全隱患病人、有行為異

常、病情變化的病人、外出病人

>2）須詳細交班病人順序：新收病人一危重病人一手術(shù)病人一按床

號交病情變化及有特殊處理病人，記錄出入量病人等

->3）病人的詳細交班內(nèi)容：床號一料名一診斷一術(shù)后第一天的要交

手術(shù)名稱一病人主訴一異常體征一處理情況一?？魄闆r一皮膚

一約束情況一特殊檢查治療準(zhǔn)備情況一存在的安全隱患及防范

措施一交待下班需重點觀察內(nèi)容

-?D交接班者共同巡房，宣點查看對象：危重、新收、病情變化、手

術(shù)、管道、特殊檢查治療、使用特殊藥物、存在安全隱患的病

人（壓瘡、壓瘡評分高風(fēng)險、留置深靜脈穿刺管病人、約束、

行為異常等病人）