委員會(huì)管理制度質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度三甲醫(yī)院管理制度

市立醫(yī)院行政管理制度三甲評(píng)審復(fù)審制度資料修訂版

目錄

委員會(huì)管理制度

質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

委員會(huì)管理

類別全院制度一委員會(huì)管理編號(hào)WYHGL-1-001

名稱委員會(huì)管理制度生效日期今年-01-01

修訂日期今年-11-01

制定單位質(zhì)量管理科

版本第6版

一制定目的

對(duì)委員會(huì)的設(shè)立、組成、會(huì)議召開(kāi)和管理活動(dòng)作統(tǒng)約定。

二適用范圍

全院

三主要內(nèi)容：

1委員會(huì)的設(shè)立

質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是婦幼保健院質(zhì)量與安全管理的最高管理機(jī)構(gòu)，其他業(yè)務(wù)管理委

員會(huì)均需經(jīng)過(guò)其批準(zhǔn)方可設(shè)立。

2委員會(huì)的組成

2.1委員會(huì)設(shè)主任委員1名，根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求由院主要負(fù)責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任o

2.2副主任委員1~5名，一般為主管職能科室負(fù)責(zé)人和主要協(xié)助職能科室負(fù)責(zé)人，必

要時(shí)由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。

2.3委員若干名，除法規(guī)明確要求的組成部門(mén)負(fù)責(zé)人或管理人員外，適量增加主要涉及

科室負(fù)責(zé)人或具體承擔(dān)人員。委員會(huì)成員數(shù)量應(yīng)為奇數(shù)。

2.4辦公室設(shè)在主管職能科室或業(yè)務(wù)主抓科室，負(fù)責(zé)日常管理工作。科室負(fù)責(zé)人或承擔(dān)

具體工作人員擔(dān)任委員會(huì)秘書(shū)。

2.5委員管理

2.5.1聘任：由主任委員提名，實(shí)行兼職聘任制。

2.5.2人員調(diào)整：當(dāng)委員會(huì)人員發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)由主任委員提議，秘書(shū)負(fù)責(zé)召集委員會(huì)

全體會(huì)議，經(jīng)全體參會(huì)人員2/3以上同意方可通過(guò)。

2.5.3免職解聘：每年出席會(huì)議次數(shù)少于總次數(shù)的1/2,因健康或工作調(diào)整不能繼續(xù)履

職的委員，由委員會(huì)討論并經(jīng)半數(shù)委員同意，予以免職。

3委員會(huì)會(huì)議

原則上每季度召開(kāi)一次，于季度結(jié)束次月的20日前完成；每年應(yīng)至少召開(kāi)2次會(huì)議，

必要時(shí)可由主任委員或副主任委員召集臨時(shí)性會(huì)議。

4會(huì)議有效性

參會(huì)人數(shù)需達(dá)到全體委員人數(shù)的2/3以上方可開(kāi)會(huì)；具有表決事項(xiàng)的會(huì)議，同意或反對(duì)

人數(shù)需達(dá)到應(yīng)參會(huì)人數(shù)1/2以上，方可通過(guò)或否決；如達(dá)不到預(yù)期人數(shù)應(yīng)延期召開(kāi)會(huì)議討

論，緊急事項(xiàng)應(yīng)電話或郵件函詢征求意見(jiàn)。

5會(huì)議程序

5.1會(huì)議議題

委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)擬訂，報(bào)主任委員批準(zhǔn)。主要包括：本委員會(huì)質(zhì)量管理中的重人事項(xiàng)；

會(huì)議間隔期間的質(zhì)量運(yùn)行狀況（含監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)）；委員提案；主任委員確定的其他事項(xiàng)等。

5.2會(huì)議通知

委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)，應(yīng)采用電話、微信、郵件及公告等多種形式，確保通知到每個(gè)委員。

5.3會(huì)議簽到

按照統(tǒng)一格式簽到，缺席者應(yīng)注明原因。

5.4會(huì)議程序

委員會(huì)秘書(shū)匯報(bào)階段性工作，主要的指標(biāo)數(shù)據(jù)，工作運(yùn)行過(guò)程中存在的代表性問(wèn)題；聽(tīng)

取其他委員會(huì)（委員）的工作匯報(bào)；議題討論；主任委員歸納總結(jié)，做出工作安排。

5.5會(huì)議記錄、紀(jì)要

委員會(huì)秘書(shū)要做好會(huì)議記錄，必要時(shí)留下影像資料，整理后形成會(huì)議紀(jì)要，交主任委員

簽字確認(rèn)。

6會(huì)議公告

會(huì)議結(jié)束一周內(nèi)，委員會(huì)秘書(shū)應(yīng)以適當(dāng)形式向全院發(fā)布會(huì)議公告。

類別全院制度一委員會(huì)管理編號(hào)WYHGL-1-002

名稱質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度生效日期今年-01-01

修訂日期今年-12-01

制定單位質(zhì)量管理科

版本第6版

-制定目的

建立以患者為中心的安全、高效、及時(shí)的質(zhì)量管理體系，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二適用范圍

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

三主要內(nèi)容

1質(zhì)量與安全管理委員會(huì)辦公室設(shè)在質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)日常管理工作。

2委員會(huì)職責(zé)

2.1貫徹落實(shí)“一法兩綱”和國(guó)家婦幼衛(wèi)生工作方針。

2.2統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各分支委員會(huì)工作。

2.3建立健全全院組織管理體系，明確各級(jí)管理組織和職能部門(mén)管理職責(zé)。

2.4審訂全院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)總體方案，年度計(jì)劃以及監(jiān)控指標(biāo)。

2.5審訂全院管理制度。

2.6建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，對(duì)重大缺陷及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，提出防范措施.

2.7建立健全績(jī)效管理和考核評(píng)價(jià)管理體系，引導(dǎo)全院工作健康持續(xù)發(fā)展。

2.8每季度對(duì)分支委員會(huì)提交的問(wèn)題及建議提案進(jìn)行討論。

3委員會(huì)工作制度

3.1質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由各委員會(huì)主任委員擔(dān)任；

委員由各委員會(huì)中主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、四大業(yè)務(wù)部主任以及主要臨慶、醫(yī)技科室主任擔(dān)任。

委員會(huì)成員總數(shù)為奇數(shù)。

3.2質(zhì)量與安全管理委員會(huì)原則上每季度召開(kāi)一次會(huì)議，一般于季度結(jié)束次月25日前

召開(kāi)。遇有特殊事項(xiàng)，經(jīng)主任委員同意，可提前或推遲召開(kāi)。

3.3會(huì)議的研究事項(xiàng)主要為全院質(zhì)量與安全相關(guān)事務(wù)。全院各分支委員會(huì)和職能科室應(yīng)

將需上會(huì)研究的內(nèi)容，于委員會(huì)會(huì)議召開(kāi)月20日前報(bào)送到委員會(huì)辦公室。

3.4委員會(huì)辦公室應(yīng)于會(huì)議閉幕5個(gè)工作日內(nèi)，將會(huì)議記錄和會(huì)議紀(jì)要報(bào)主任委員審閱

后歸檔或公布。

3.5委員必須按時(shí)、全程參加會(huì)議，不得無(wú)故缺席，特殊情況需請(qǐng)假。

類別全院制度一委員會(huì)管理編號(hào)WYHGL-1-003

名稱醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度生效日期今年-01T0

修訂日期今年-12-28

制定單位醫(yī)務(wù)科、保健科

版本第7版

-制定目的

強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保健質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全。

二適用范圍

適用于醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

三主要內(nèi)容

1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，日常工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。

2委員會(huì)職責(zé)

2.1督促醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃、持續(xù)改進(jìn)總體方案的落實(shí)；醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、

重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施的實(shí)施。

2.2審定醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度，并督促檢查各科室的落實(shí)情況。指導(dǎo)督促各臨床、

醫(yī)技科室制度的建立和落實(shí)，采取有效措施，確保醫(yī)療安全，防范事故發(fā)生。

2.3指導(dǎo)全院范圍的醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)以及安全意識(shí)、相關(guān)制度的教育。

2.4根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保健技術(shù)管理制度，對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、終止及母嬰保健技

術(shù)服務(wù)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)。

2.5醫(yī)療安全事件專家?guī)鞂＜邑?fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療安全事件進(jìn)行根因分析（所涉及的當(dāng)事科室及

個(gè)人必須參加，依據(jù)分析結(jié)果制定整改措施），涉及參加醫(yī)療損害司法鑒定聽(tīng)證會(huì)的醫(yī)療安

全事件，由專家?guī)斐蓡T推薦專家參加。

3委員會(huì)工作制度

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