預(yù)防PICC置管靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)

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經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（PeripherallyInsertedCentralCathecer，PICC）于20世紀(jì)90年代由國外引進(jìn)我國并由護(hù)士操作的，是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈（包括貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）進(jìn)行穿刺，將一根標(biāo)有刻度，制作材料為硅膠，能夠放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)入末端位于上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈至右心房交界處的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)[1-2]。這種操作簡(jiǎn)單、安全性高、留置時(shí)間為一年，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用[3]，適用于腸外營養(yǎng)，需長期靜脈輸液的患者[4]，尤其是腫瘤化療患者，能避免反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦及化療藥物滲出而引起的周圍組織壞死，從而提高患者的生活質(zhì)量[5]。具體護(hù)理干預(yù)如下：

置管前

嚴(yán)格掌握PICC置管的適應(yīng)癥與禁忌癥：乳腺癌患者手術(shù)側(cè)的肢體、上腔靜脈綜合征及上腔靜脈系統(tǒng)有靜脈血栓的患者、血小板（PLT）>300x109PLmmol/L以防止發(fā)生血栓性靜脈炎[6]。

全面評(píng)估患者的情況，盡量避免在習(xí)慣性臥位側(cè)肢體置管，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，并簽署知情同意書。

做好患者心理護(hù)理工作，消除緊張和恐懼情緒，使患者保持良好的心態(tài)，從而能避免因過度緊張而導(dǎo)致的血管痙攣，造成穿刺后送管困難的現(xiàn)象[7]。

合理選擇穿刺部位，首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈，不宜選頭靜脈，頭靜脈凹凸不平，容易出現(xiàn)送管困難，致導(dǎo)管不到位而引發(fā)并發(fā)癥，國外資料顯示，在PICC靜脈血栓發(fā)生率中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%[8]。

護(hù)理人員保持良好的心理狀態(tài)，操作者嫻熟的技術(shù)與穿刺的成功率有關(guān)。國外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于初次PICC置管靜脈血栓發(fā)生率為%，多次PICC置管發(fā)生率為38%[8]。

合理選擇導(dǎo)管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)要根據(jù)患者血管的粗細(xì)，盡量選擇型號(hào)相對(duì)較小的血管，注意保護(hù)血管。

置管時(shí)

嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，并遵守操作規(guī)程，手套盡量不要直接接觸導(dǎo)管壁。

為增加置管的成功率，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，給患者進(jìn)行局部麻醉，減輕穿刺及送管時(shí)給患者帶來的痛苦，避免了多次在同一部位穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷從而形成微血栓[9]。

置管后

指導(dǎo)患者臥床休息，將患肢抬高20-30°，為使血液回流不受影響，可使PICC置管手臂進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，來加速血液流動(dòng)，從而防止血栓的形成[10].，但應(yīng)避免過度屈伸、外展，也不可提拿重物。

護(hù)理人員每天對(duì)患者上臂圍進(jìn)行測(cè)量，觀察皮膚顏色，血運(yùn)情況，重點(diǎn)關(guān)注患者凝血功能，告知患者置管側(cè)肢體如出現(xiàn)皮溫下降或腫脹疼痛的情況時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便采取相應(yīng)的處理措施。

置管后護(hù)理人員建立PICC維護(hù)單，內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、診斷、導(dǎo)管名稱規(guī)格、置管日期、置管肢體、置管血管、置入長度、外露長度、臂圍、導(dǎo)管末端位置，以及每日有無輸液、沖管、封管、換藥、更換肝素帽、導(dǎo)管有無脫出、穿刺點(diǎn)有無滲血，滲液等情況。

由于PICC治療小組制定規(guī)范PICC維護(hù)流程，定期對(duì)護(hù)理工作人員，患者以及家屬進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及改正。

置管后3-4天內(nèi)，每天在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向涂抹喜療妥，每24小時(shí)換藥一次，持續(xù)72小時(shí)涂抹厚度約或用硫酸鎂濕熱敷，這兩種方法都可以預(yù)防PICC靜脈血栓的形成，操作簡(jiǎn)單，病人容易接受在臨床上廣泛使用。

輸液前不可暴力沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通常的情況下在輸液，防治導(dǎo)管內(nèi)栓子進(jìn)入血管內(nèi)。

腫瘤患者化療時(shí)應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌，防治發(fā)生藥物混濁，沉淀致導(dǎo)管栓塞。

合理安排輸液順序王紅衛(wèi)[12]認(rèn)為，先輸高滲，刺激性強(qiáng)，粘性大的藥液及化療后輸入刺激小的等滲液，晶體液，避免抽血，連續(xù)輸液需每天更換一個(gè)輸液器，輸注脂肪乳，白蛋白，甘露醇，血液等制劑時(shí)，每2小時(shí)生理鹽水沖管一次。

按時(shí)更換貼膜及正壓接頭，常規(guī)7天換一次，若有深夜時(shí)，隨時(shí)更換。

正確有效沖管，封管，常規(guī)使用10-100u/ul肝素鹽水正壓封管，輸液之前先抽回血，見回血后用生理鹽水10ml脈沖式正壓沖管后連接輸液，輸液結(jié)束后生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管，有報(bào)道稱肝素的使用能明顯減少惡性腫瘤患者手術(shù)后靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生。

針對(duì)患者不同的機(jī)體情況對(duì)患者進(jìn)行血栓高危因素的評(píng)估，對(duì)可能發(fā)生血栓的患者及早進(jìn)行血管超聲檢查，以確診。

預(yù)防性用藥：對(duì)惡性腫瘤無出血傾向的患者，可給予華法林，阿司匹林，丹參酮服用，有研究發(fā)現(xiàn)小劑量華法林可以使PICC置管靜脈血栓的發(fā)生從38%降到10%。

拔管時(shí)先回抽2ml血，抽搐導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械乃ㄗ樱乐伟喂芎蠖霈F(xiàn)的栓塞。

4.血栓側(cè)肢的護(hù)理

囑患者臥床休息，抬高患側(cè)肢體高于心臟小于20-30cm，禁止按摩肢體，防治栓子脫落。

對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，記錄患肢溫度，皮膚顏色，動(dòng)脈波動(dòng)情況，以利于療效的判斷。

囑患者進(jìn)行握拳動(dòng)作，來促進(jìn)血液回流，減輕肢體的腫脹。

溶栓與抗凝治療的觀察

注意觀察患者皮膚黏膜的出血，注射部位有無青紫或血腫，牙齦和鼻有無出血等，定期監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和纖維蛋白原等，觀察患者精神狀態(tài)，生命體征以及其他的重要器官征象等。

密切觀察患者的生命體征情況，若患者出現(xiàn)不明原因的頭疼，嘔吐，意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)考慮患者是否合并顱內(nèi)出血。

小結(jié)：

集束化護(hù)理干預(yù)體系能明顯的降低VAP的發(fā)生率和病死率，它是近年來臨床護(hù)理工作中一種新的護(hù)理概念，他集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的一組護(hù)理措施?，F(xiàn)今，集束化護(hù)理在國外廣泛應(yīng)用，在國內(nèi)首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進(jìn)ICU。VAP