門(mén)診護(hù)理質(zhì)量管理制度

門(mén)診護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、目的

通過(guò)定期對(duì)全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出

改進(jìn)，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿(mǎn)足人民對(duì)醫(yī)療的需求。

二、適用范圍

院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。

檢查小組組成：

組長(zhǎng)：陳曉會(huì)

副組長(zhǎng)：劉艷紅孟祥輝

成員：李永君林躍

檢查方法：

檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、

考核、評(píng)分、做好記錄，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)，并對(duì)改

進(jìn)結(jié)果追蹤復(fù)查。

三、職責(zé)

檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)

行檢查、分析、總結(jié)、反饋。

四、工作程序

1.醫(yī)務(wù)科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)。

2.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季度定期對(duì)各相關(guān)科室進(jìn)行一次全面檢查考核，

并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動(dòng)情況。

3.檢查考核結(jié)果評(píng)定與總結(jié)

(1)對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，并根據(jù)具體情況制定相應(yīng)

的措施和對(duì)策，提出改進(jìn)措施，并做記錄，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)反饋到各科室，并匯總

全院通報(bào)。

⑵獎(jiǎng)懲辦法依據(jù)《醫(yī)院效益工資考核分配辦法》。

（3）凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)

療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問(wèn)題的說(shuō)明》中的

有關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進(jìn)行。

三、一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值

1.入院診斷與出院診斷符合率之85%

2.手術(shù)前后診斷符合率N90%

3.醫(yī)院感染率￡7%

4.無(wú)菌手術(shù)切口感染率《1%

5.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%

6.常規(guī)器械消毒火菌合格率100%

7.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0

8.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%

9.病床使用率260%

10.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N32次

11.平均住院日與6天

12.門(mén)診處方合格率295%

13.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率N90%

14.住院病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率295%

15.X光攝片甲片率N30%

16.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率N80%

17.特殊診斷設(shè)備檢查陽(yáng)性率220%（主要指B超）

18.0-7歲兒童建卡率100%

19.四苗接種率A90%

20.新生兒乙肝疫苗接種率100%

21.圍產(chǎn)兒死亡率410%

22.產(chǎn)前檢查率295%

23.產(chǎn)后訪(fǎng)視率N80%

24.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基，考核（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）合格率100%

25.護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%

26.基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%

27.一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）280%

28.護(hù)理文件書(shū)與合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）285%（根據(jù)護(hù)理模式改革的需

要，護(hù)理文件由各院自定）

29.急救物品完好率100%

30.法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率0

31.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)

效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，

特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高

醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括

門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體

系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室

目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運(yùn)行中不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)細(xì)節(jié)控制，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務(wù)

人員的醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到醫(yī)療規(guī)范中來(lái)。

(四)、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)

診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

的院、科兩級(jí)管理組織組成。

(一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家教授、醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成，

院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室(醫(yī)

務(wù)部)作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

(1)、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，

改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

(2)、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和

獎(jiǎng)懲制度。

(3)、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷

提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

(4)、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，

提出整改要求。

(5)、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

(6)、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建

議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

(1)、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)

醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

(2)、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各

科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

(3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)二昔施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

量管理委員會(huì)匯報(bào)。

(4)收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、

確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

(5)、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

(6)、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)

任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

(1)、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員

3-5人組成。

(2)、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物

使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

(3)、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

(4)、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，

提出整改措施。

三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

(-)過(guò)程控制指標(biāo)如下：

1.門(mén)診醫(yī)師

(D嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書(shū)寫(xiě)合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)

醫(yī)師診視；C.收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕

住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按專(zhuān)科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

2.病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；

首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書(shū)與完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸

透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

(6)按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對(duì)所管病人每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出

和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)

均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。

(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

(W)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)

生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的

指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)

充外，查房?jī)?nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；

④診治中的注意事項(xiàng)。

(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病

歷首頁(yè)簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)

診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)

診。

(7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)

準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4.病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療

常規(guī)。

(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日

查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷

依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒

別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①

當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組?？苾?nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)

向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療

工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

5、其他：

(1)、急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間45分鐘。

(2)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間410分鐘。

(3)、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間《2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告

時(shí)間《24小時(shí)。

(-)終末控制指標(biāo)如下：

1、出入院診斷符合率290%

2、急重癥搶救成功率284%

3、無(wú)菌甲級(jí)愈合率N