急性胰腺炎國際共識-2024年亞特蘭大修訂版

急性胰腺炎國際共識一2024年亞特蘭大修訂版

急性胰腺炎國際共識2024年亞特蘭大修訂版急性胰腺炎分類

和定義的國際共識2024年亞特蘭大修訂版急性胰腺炎的亞特蘭大

分類使相關(guān)探討得以標準化，有助于臨床醫(yī)生之間的相互溝通。

但為了彌補從前的分類對該病相識的不足，有必要對其進行修

訂。

一、急性胰腺炎形態(tài)學特征的定義修訂1、間質(zhì)水

腫性胰腺炎（如圖1,圖2）胰腺實質(zhì)和胰周組織的急性

炎癥，并無組織壞死，CT增加掃描的診斷標準：

①靜脈運用對比劑后，胰腺實質(zhì)強化②沒有胰

周壞死圖1、63歲，男患，急性間質(zhì)水腫性胰腺炎。

箭頭所示為胰周脂肪毛糙，無急性胰周液體積聚；胰腺完全

強化，但由于水腫導致強化不勻稱。

圖2、A、38歲，女患，急性間質(zhì)水腫性胰腺炎，白

箭頭所示左腎周前間隙急性胰周液體積聚。

胰腺完全強化，增大，但由于水腫導致強化不勻稱。

急性胰周液體積聚呈液體密度，無囊壁包袱。

B、幾周后，隨訪CT發(fā)覺急性胰周液體積聚完全汲取，殘

留極少胰周脂肪毛糙影。

2、壞死性胰腺炎如圖（3、4、5、8）胰腺

實質(zhì)壞死和/或胰周壞死導致的炎癥，CT增加掃描的診斷標準：

①靜脈運用對比劑后，胰腺實質(zhì)無強化

②和/或有胰周的壞死（急性壞死性積聚和包袱性壞死）3、急

性胰周液體積聚（如圖2）間質(zhì)水腫性胰腺炎導致的胰周液體積聚,

與胰周壞死無關(guān)。

這一術(shù)語僅用于描述間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)作4周內(nèi)導致的胰

腺四周的液體，并無假性囊腫的特征。

CT增加掃描的診斷標準：

①患者有間質(zhì)水腫性胰腺炎②積液密度勻稱③局

限在正常的胰周筋膜內(nèi)④沒有明顯的包袱⑤鄰近胰腺，但

沒延長到胰腺內(nèi)4、胰腺假性囊腫（如圖7）胰腺外常常

形成界限清晰的炎性囊壁包袱積聚的液體，沒有或者僅有極少的壞

死。

常見于間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)作4周后。

急性胰腺炎形成假性囊腫極為罕見，因此在急性胰腺炎中胰腺

假性囊腫這一術(shù)語可能會被淘汰。

CT增加掃描的診斷標準：

①界限清晰，常為圓形或橢圓形②液體密度勻稱③

沒有非流體成份④有完全包袱的囊壁⑤見于間質(zhì)水腫性胰腺

炎發(fā)作后，囊壁的成熟須要大于4周的時間。

5、急性壞死性積聚（如圖3、4、5）壞死性胰

腺炎相關(guān)的壞死物質(zhì)和液體的積聚，壞死物質(zhì)包括胰腺實質(zhì)和/或胰

周組織。

CT增加掃描的診斷標準：

①只發(fā)生于急性壞死性胰腺炎的患者②在不同部位，不

勻稱性非流體密度影可不同（有些部位早期呈勻稱性）③沒有明

顯的囊壁包袱積聚的物質(zhì)④位于胰腺內(nèi)和/或胰腺外6、

包袱性壞死（如圖8）界限清晰的炎性囊壁包袱壞死的胰腺和/或

胰周組織。

常見于壞死性胰腺炎發(fā)作4周后。

CT增加掃描的診斷標準：

①不勻稱性流體和非流體密度影隨著位置的不同而變更（有

些部位可以表現(xiàn)為勻稱性）②由界限清晰的囊壁完全包袱③

位于胰腺內(nèi)和/或胰腺外④囊壁的成熟常見于急性壞死性胰腺炎

發(fā)作4周之后二、該分類中共8張CT增加掃描的片

子，匯總?cè)缦聢D3、A、44歲，男患，急性壞死性胰腺炎，

急性壞死性積聚僅涉及胰周組織，白色星號所示為整個胰腺實質(zhì)強

化，白色箭頭指急壞死性積聚的邊界，腹膜后胰周不勻稱性非流體

成分。

B、該患者數(shù)周后，急性壞死性積聚表現(xiàn)為液體密度影包圍的

脂肪密度的不勻稱性積聚（黑色段短箭頭所示），與沒有胰周壞死的

圖7相比，該密度稍高些（黑色長箭頭表示）。

這是典型的胰周組織壞死。

白色長箭頭表示急性壞死性積聚的邊界，急性壞死性積聚未能

完全包袱，白色星號表示胰腺實質(zhì)強化。

圖4、A、B、C分別為3名急性壞死性胰腺炎患者，急

A、黑色箭頭表示積聚中高密度的非流體成分。

白色箭頭表示界限清晰的的強化薄壁。

B、C胰床可見一大的液化積聚區(qū)，其中的非流體成份表示脂

肪（黑色箭頭表示）。

D、表示C的MRIT2加權(quán)像，可見積聚區(qū)的小勻稱性。

黑色箭頭表示液體包圍的壞死碎片。

三、急性胰腺炎定義和分類的修訂下面的定義和分類可用于

臨床和探討之間的溝通。

1、急性胰腺炎診斷的定義診斷急性胰腺炎需滿意下面3

條特征中的2條：

⑴腹痛符合急性胰腺炎特征（急性發(fā)作的持續(xù)性嚴峻上腹痛，

?？煞派⒌奖巢浚?；⑵血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3

倍；⑶CT增加掃描發(fā)覺有急性胰腺炎的特征性變更，一般少用

MRI或經(jīng)腹超聲。

假如腹痛劇烈提示急性胰腺炎，但是血清脂肪醐或淀粉酣低于

正常上限值3倍，可能是患者入院太晚造成的，這時須要影像學

確診。

假如腹痛和血清胰酶上升就可以確診急性胰腺炎的話，那么急

診或入院時就不須要患者做CT增加掃描。

2、急性胰腺炎發(fā)作的定義急性胰腺炎發(fā)作是指從腹痛發(fā)作

的時間起先（不是指患者入院的時間）。

應當留意患者從發(fā)作到入院這段時間間隔。

患者病情嚴峻需轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院時，應留意從發(fā)作，到第一次

入院和轉(zhuǎn)院之間的時間間隔。

分層記錄數(shù)據(jù)分別地評估干脆入院的患者和經(jīng)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的

患者的預后。

3、急性胰腺炎類型的定義急性胰腺炎可分為兩種類型：

間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎⑴間質(zhì)水腫性胰腺炎由

于炎性水腫的緣由，大多數(shù)急性胰腺炎患者胰腺充滿性增大（間或

局部增大），CT增加掃描可見胰腺實質(zhì)強化相對勻稱，胰周脂肪

炎性變更，常表現(xiàn)為模糊影或輕度毛糙。

可有胰周積液。

間質(zhì)性胰腺炎的臨床癥狀常在發(fā)病1周內(nèi)緩解。

⑵壞死性胰腺炎5-10%左右的患者發(fā)展為胰腺實質(zhì)和/或胰

腺四周組織的壞死，如圖（3、4、5）o

壞死性胰腺炎常表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)和胰腺四周組織同時壞死，很

少僅有胰周組織壞死，極少僅有胰腺實質(zhì)壞死。

胰腺灌注受損和胰周壞死的標記的演化過程須要數(shù)天時間，

這也說明了早期CT增加掃描可能低估胰腺和胰周組織壞死的最終

程度。

發(fā)病的最初兒天，在強化受損的區(qū)域變得界限清晰和/或融合

之前，CT增加掃描上見到的胰腺實質(zhì)的灌注可呈片狀，密度可變。

發(fā)病1周之后，胰腺實質(zhì)上不強化的區(qū)域應當考慮為胰腺實

質(zhì)的壞死。

胰周的壞死就像間質(zhì)水腫性胰腺炎一樣，胰腺正常強化，但

是胰腺四周的組織發(fā)展為壞死。

相比間質(zhì)水腫性胰腺炎，僅有胰周壞死的患者發(fā)病率和須要干

預的比率有所增加。

胰腺和胰周壞死的自然病程是多變的，壞死可呈固態(tài)，也可

液化，可以為無菌的，也可發(fā)展為感染性的，可呈持續(xù)性的，也

可隨著時間的推移而消逝。

⑶感染性胰腺壞死胰腺和胰周壞死可以是無菌的也可發(fā)展

為感染性的；大量證據(jù)表明壞死的程度，感染的風險和癥狀的持續(xù)

時間之間沒有肯定的相關(guān)性。

發(fā)病1周內(nèi)極少發(fā)展為感染性壞死。

做出感染性胰腺壞死的診斷特別重要，因為其須要抗生素治

療和主動干預。

假如CT上可見胰腺和胰周組織有腔外氣體，或者影像引導的

經(jīng)皮細針穿刺標本經(jīng)革蘭染色和培育發(fā)覺細菌或真菌，可認為有感

染存在。

感染性胰腺壞死有不同程度的化膿，并隨著時間的推移，隨著

液化的增多化膿也增多。

原來的亞特蘭大分類提出胰腺膿腫表示膿性物質(zhì)局部積聚，并

無過多的壞死物質(zhì)。

但這是很少見的，并且這一術(shù)語易混淆。

所以現(xiàn)在的分類不采納胰腺膿腫這一術(shù)語了。

胰腺壞死繼發(fā)感染增加患病率和死亡率。

四、急性胰腺炎的并發(fā)癥1、器官功能衰竭的定義用呼吸

系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和腎功能的指標來評價器官功能衰竭。

用改良的Marshall評分系統(tǒng)（表1）對三個系統(tǒng)進行評分,

3個系統(tǒng)中有1個系統(tǒng)的評分工2分，就定義為器官功能衰竭。

改良的Marshall評分系統(tǒng)有簡潔，國際通用的優(yōu)點，可

簡潔，客觀地對疾病的嚴峻程度進行分層。

改良的Marshall評分系統(tǒng)優(yōu)于SOFA評分系統(tǒng)，后者考慮了

是否應用正性肌力藥和呼吸支持，適合于重癥監(jiān)護室患者的評估。

兩種評分系統(tǒng)的優(yōu)點是均可在患者初診時進行，且每天可重復,

它們也可對器官功能衰竭的嚴峻程度進行分層，但這并非當前分類

中的內(nèi)容。

2、局部并發(fā)癥的定義原版亞特蘭大分類將無并發(fā)癥的間質(zhì)

性胰腺炎和有局部并發(fā)癥的急性胰腺炎區(qū)分開來，這種區(qū)分（局部

并發(fā)癥無或有）是有意義的。

現(xiàn)在對不同局部并發(fā)癥的自然病程和臨床結(jié)局都了很好地了

解。

局部并發(fā)癥包括急性胰周液休積聚，胰腺假性囊腫，急性壞

死性積聚和包袱性壞死。

這些局部并發(fā)癥形態(tài)學特征的詳細描述見文章開頭。

急性胰腺炎的其他局部并發(fā)癥包括胃排空障礙，脾靜脈和門靜

脈血栓形成，結(jié)腸壞死。

如出現(xiàn)持續(xù)性或復發(fā)性腹痛，血清胰酉每再次上升，器官功能

障礙加重，和/或出現(xiàn)膿毒癥的臨床癥狀，如發(fā)熱和白細胞增多，應

考慮合并有局部并發(fā)癥的可能。

影像學檢查解除局部并發(fā)癥。

應當基于位置（胰腺，胰周和其它），內(nèi)容物的性質(zhì)（液

體，固體，氣體），囊壁的厚度（薄，厚）對胰腺和胰周的積

液進行描述。

假如存在胰腺實質(zhì)灌注的異樣，對其類型和程度亦應描述C

局部并發(fā)癥的形態(tài)學描述是做出正確診斷所必需的。

然而，僅靠局部并發(fā)癥并不能定義急性胰腺炎的嚴峻程度（見

下文，急性胰腺炎嚴峻程度的定義）。

3、全身性并發(fā)癥的定義由急性胰腺炎導致的既往共存疾病

（比如冠心病，或者慢性肺部疾?。┑膼夯?，定義為全身性并發(fā)

癥。

該分類中，對持續(xù)性的器官功能衰竭（重癥急性胰腺炎特征性

定義）和其它全身并發(fā)癥加以區(qū)分，后者指既往共存疾病的惡化。

五、急性胰腺炎的分期在這個動態(tài)的疾病過程中，有兩個

死亡率的高峰，有兩個部分重疊的階段：

早期和后期。

早期階段常持續(xù)1周左右，后期階段可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

區(qū)分這兩個階段有臨床意義。

1、早期階段早期階段，機體對胰腺局部損傷的劇烈反應

導致全身性紊亂。

1周后就結(jié)束了，也可持續(xù)到第2周。

胰腺的炎癥激活細胞因子的鏈式反應，臨床表現(xiàn)為全身炎癥反

應綜合癥，當全身炎癥反應綜合癥呈持續(xù)性時，發(fā)展為器官功能衰

竭的風險增加。

全身炎癥反應綜合癥（工2條標準）①心率＞90

次/分鐘②體溫＜36℃或＞38℃

③白細胞計數(shù)＜4000或＞12000/min3

④呼吸＞20/分鐘或PC02＜32mmHg早期階段急性胰腺炎嚴峻程度的

確定因素主要是器官功能衰竭的發(fā)生和持續(xù)時間。

假如器官功能衰竭在48小時內(nèi)復原則稱為短暫性器官功能衰

竭，假如器官功能衰竭持續(xù)時間超過了48小時，則稱為持續(xù)性

器官功能衰竭。

假如不止一個器官受累，則稱為多器官功能障礙。

盡管早期階段可鑒別出局部并發(fā)癥，但它不是病情嚴峻程度

的主要確定因素。

而且，在發(fā)病前幾天，用它來推斷壞死的程度或許是不行靠

的。

另外，形態(tài)學變更的程度與器官功能衰竭的嚴峻程度不成正

比。

因此，早期階段重癥或中重癥急性胰腺炎的定義應基于器官功

能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間（見下文，急性胰腺炎嚴峻程度的定義）。

2、后期階段后期階段的特征就是全身炎癥反應持續(xù)存在或

出現(xiàn)局部并發(fā)癥。

所以依據(jù)定義（見下文），其僅發(fā)生在中重癥或重癥急性胰

腺炎的患者。

局部并發(fā)癥在后期階段漸漸演化。

重要的是通過影像學檢查區(qū)分局部并發(fā)癥的不同形態(tài)學特任，

因為這些局部并發(fā)癥可能對治療有干脆影響。

但是，持續(xù)的器官功能衰竭是病情嚴峻程度的確定性因素C

所以，急性胰腺后期階段的特征須要同時考慮臨床和形態(tài)學標

準。

繼早期階段全身炎癥反應綜合癥之后，可能出現(xiàn)代償性的抗

炎反應綜合征，可使感染的風險增加。

但是，這些過程很困難，現(xiàn)在還不清晰。

六、急性胰腺炎嚴峻程度的定義定義并分層急性胰腺炎的嚴

峻程度有其重要緣由。

首先，入院時重要的是確定潛在的重癥急性胰腺炎患者，其

須要早期主動治療。

其次，在二級醫(yī)療機構(gòu)，臨床醫(yī)生要確定可能需轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)

院的患者。

第三，對接收到轉(zhuǎn)診患者的?？漆t(yī)生而言，便于其依據(jù)是否

合并持續(xù)性器官功能衰竭，局部或全身并發(fā)癥，將患者分類處置。

該分類將嚴峻程度分為三級：

輕癥急性胰腺炎，中重癥急性胰腺炎，重癥胰腺炎。

分類中重要的術(shù)語包括短暫性器官功能衰竭，持續(xù)性器官功能

衰竭，局部或全身并發(fā)癥。

短暫性器官功能衰竭是指器官功能衰竭存在＜48h,持續(xù)性器

官衰竭定義為器官衰竭持續(xù)時間＞48h,局部并發(fā)癥包括胰周液體積

聚和急性壞死性積聚，而全身并發(fā)癥是指急性胰腺炎導致基礎(chǔ)共存

疾病的惡化。

嚴峻程度分級1、輕癥急性胰腺炎①無器官功能衰竭

②無局部或全身并發(fā)癥2、中重癥急性胰腺炎

①器官功能衰竭在48小時內(nèi)復原（短暫性器官功能衰竭）

②和/或局部或全身并發(fā)癥，無持續(xù)性器官功能衰竭3、重癥急性

胰腺炎①持續(xù)性器官功能衰

竭（＞48小時）單器官功能衰竭多器官功能衰竭

1、輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎的特征是無器官功能衰竭，且

無局部或全身并發(fā)癥。

輕癥急性胰腺炎患者常在早期階段即可出院，通常不須要胰腺

影像學檢查，病死率極低。

2、中重癥急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的特征是存在短暫

性器官功能衰竭，合并有局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官功能

衰竭。

有癥狀的局部并發(fā)癥示例：1例患者胰周積聚導致腹痛時間延

長，白細胞增多和發(fā)熱，或影響到經(jīng)口養(yǎng)分支持。

有癥狀的全身并發(fā)癥示例：1例患者由于急性胰腺炎導致冠狀

動脈疾病或慢性肺部疾病加重。

中重癥急性胰腺炎在不干預的狀況下可能會復原（如短暫性

器官功能衰竭或急性液體積聚）。

或可能須要更長時間的專科治療（如有廣泛的無菌壞死，但無

器官功能衰竭）。

中重癥急性胰腺炎的死亡率遠低于重癥急性胰腺炎。

3、重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎的特征是持續(xù)性器官功

能衰竭。

早期階段器官功能衰竭始于激活的細胞因子鏈式反應產(chǎn)生的全

身炎癥反應綜合癥。

如其持續(xù)存在，則增加并發(fā)持續(xù)性器官功能衰竭的風險，此類

患者應依據(jù)重癥急性胰腺炎進行治療。

持續(xù)性器官功能衰竭可累及單個或多個器官。

此類患者常有一種或多種局部并發(fā)癥。

在發(fā)病最初數(shù)日內(nèi)即有持續(xù)性器官功能衰竭的患者，會增加死

亡的風險，病死率可高達36%?50%o

持續(xù)性器官功能衰竭的患者中，發(fā)生感染性壞死者病死率極

高。

七、急性胰腺炎嚴峻程度的演化入院時，無器官功能衰竭

的患者則可確定為輕癥胰腺炎。

最初24小時內(nèi)就發(fā)生器官功能衰竭（急性胰腺炎發(fā)作的第1

周內(nèi)就發(fā)生器官功能衰竭患者通常是住院的），很難推斷最終的嚴

峻程度分級，因為不知道患者將發(fā)展為短暫性器官功能衰竭，還是

持續(xù)性器官功能衰竭。

但此類患者不是輕癥胰腺炎，起先就應被視作潛在的重癥急性

胰腺炎進行治療。

如器官功能衰竭在48h內(nèi)復原（表明僅為短暫性器官功能衰

竭），患者應歸類為中重癥急性胰腺炎。

如患者出現(xiàn)持續(xù)器官功能衰竭，則應歸類為重癥急性胰腺炎。

在早期階段，因為胰腺炎仍在不斷發(fā)展，可每天重新評估其

嚴峻程度。

重新評估的恰當時間點是入院后第24小時，第48小時和第

7天。

雖然早期即可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但第1周內(nèi)多無需通過影像

學檢查加以明確。

緣由如下：

首先，在發(fā)病最初數(shù)日內(nèi)，影像學檢查常難以清晰確定胰腺

及胰周壞死的存在和程度。

必要時在入院后5—7d行CT增加掃描以確定胰腺壞死的存

在和程度更為牢靠。

其次，形態(tài)學變更和壞死程度與器官功能衰