事故案例分析(生產(chǎn))

危險(xiǎn)化學(xué)品事故案例分析與預(yù)防孫洪斌〔6789793〕二O一0年四月主要內(nèi)容

一、前言二、危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況分析。三、典型事故案例。四、加強(qiáng)平安管理的幾點(diǎn)要求。一、前言沒有親身經(jīng)歷事故，或許感受不到事故刻骨銘心；曾經(jīng)置身于事故之中，劫后余生一定終生難忘；當(dāng)有時(shí)機(jī)或有能力挽回而沒有采取行動(dòng)來阻止事故的發(fā)生，事后定會(huì)愧疚一生。今天從這首?我選擇了冷漠?開始：我選擇了冷漠我差點(diǎn)救了一條命，但我選擇冷漠。不是因?yàn)槲也魂P(guān)心，我有時(shí)間，我也在那。但我不想顯得愚蠢，或因一條平安規(guī)那么而爭吵。我知道他之前做過這項(xiàng)工作，如果我說他錯(cuò)了，他也許會(huì)難過。出錯(cuò)的時(shí)機(jī)不大，我也做過同樣的事，他也知道。所以我搖搖頭走開了，他跟我一樣清楚風(fēng)險(xiǎn)所在。他偏偏出事了，我沒有阻止，因?yàn)檫@個(gè)舉動(dòng)，我讓他邁向了死亡。我差點(diǎn)救了一條命，但我選擇了冷漠。現(xiàn)在每次見到他的妻子，就覺得我原本可以挽救他的生命。我無法停止內(nèi)心的愧疚！不希望你也分擔(dān)這種感覺，如果你看見他人在冒風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)危及他們的健康或生命。你的一句簡單的提問或提醒，就可能延續(xù)他們的生命。而如果你看見了風(fēng)險(xiǎn)卻選擇走開，那我希望你有朝一日不要說：我差點(diǎn)救了他的命，但我選擇了冷漠……

為了你、我、他和我們的家庭幸福……我們在座所有人都有一份責(zé)任，把平安當(dāng)做自己的神圣職責(zé)，引領(lǐng)平安，做好監(jiān)管，保護(hù)每人只有一次的生命，有時(shí)惹別人煩，甚至出現(xiàn)爭執(zhí)，但我們不能選擇冷漠！二、危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況分析總體情況：自2007年至2021年，全省共發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故49起，死亡84人。

從企業(yè)類別來看，生產(chǎn)環(huán)節(jié)36起，死亡66人，占73.5%和78.6%從作業(yè)環(huán)節(jié)來看，企業(yè)檢維修操作、施工安裝過程事故較多，共有24起事故，死亡34人，分別占48.98%和40.48%從事故類型來看，爆炸和氣體中毒窒息事故多發(fā)，共有22起，死亡44人，分別占44.9%、52.4%從事故原因來看，違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違〞現(xiàn)象造成事故較多，所有事故中，有42起事故直接原因是“三違〞，占85.7%三、典型事故案例1、德州合力科潤化工“1.1〞爆炸事故2、山東德齊龍化工集團(tuán)一分廠爆炸事故3、中石油吉林石化分公司雙苯廠爆炸事故4、遼寧遼陽金航石油化工公司爆炸事故5、油漆生產(chǎn)企業(yè)靜電引發(fā)事故6、青島東方化工股份硫酸泄漏事故7、重慶天原化工總廠氯氣泄漏事故案例一德州合力科潤化工

“1.1〞爆炸事故2021年1月1日15時(shí)30分左右，德州市武城縣德州合力科潤化工新建3000噸/年乙腈生產(chǎn)裝置的熔鹽系統(tǒng)在試運(yùn)行過程中發(fā)生固定床反響器爆炸事故，造成5人死亡，1人重傷，8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失160萬元。事故經(jīng)過直接原因是：設(shè)備內(nèi)存在油垢和積炭。發(fā)生爆炸的兩臺(tái)固定床反響器均為二手設(shè)備，原來使用的殼程熱媒為350#導(dǎo)熱油，調(diào)試前雖進(jìn)行了常規(guī)清洗，但由于內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜等原因，殼程內(nèi)仍殘留油垢和積碳。工作原理：導(dǎo)熱熔鹽主要成分為硝酸鉀、硝酸鈉和亞硝酸鈉，符合常用熔鹽的組成比例，其中硝酸鉀和硝酸鈉是強(qiáng)氧化劑，受熱易分解為亞硝酸鹽和氧氣，亞硝酸鈉是復(fù)原劑，能夠與氧反響再次形成硝酸鹽，具有抑制硝酸鈉和硝酸鉀分解的作用。實(shí)際：熔鹽系統(tǒng)升溫調(diào)試過程中，固定床反響器殼程內(nèi)殘留的油垢和積碳在高溫下分解產(chǎn)生單質(zhì)碳，與硝酸鹽分解產(chǎn)生的氧氣發(fā)生反響，破壞了亞硝酸鹽對硝酸鹽分解的抑制作用，并且氧氣與碳反響放熱促進(jìn)了硝酸鹽的分解，使其反響速度加快，進(jìn)而產(chǎn)生爆炸。3、現(xiàn)場平安管理混亂。事故發(fā)生前，乙腈裝置安裝作業(yè)尚未結(jié)束，現(xiàn)場有企業(yè)負(fù)責(zé)人、操作工、電工、外來施工安裝隊(duì)伍共20人，設(shè)備調(diào)試和安裝同步進(jìn)行，管理極度混亂。4、違反建設(shè)工程平安設(shè)施“三同時(shí)〞規(guī)定。乙腈生產(chǎn)工程立項(xiàng)、設(shè)立平安審查、環(huán)境影響評價(jià)、特種設(shè)備登記等手續(xù)正在辦理過程中，未取得批準(zhǔn)手續(xù)，擅自開工建設(shè)；乙腈裝置沒有正規(guī)設(shè)計(jì)圖紙，施工安裝隊(duì)伍沒有任何資質(zhì)，違規(guī)進(jìn)行施工安裝；熔鹽系統(tǒng)調(diào)試前未制訂試生產(chǎn)方案并履行備案手續(xù)，也未采取任何防范措施，違規(guī)進(jìn)行升溫調(diào)試。5、平安生產(chǎn)責(zé)任制不健全、局部平安管理人員和特種作業(yè)人員無證上崗、對乙腈裝置作業(yè)人員沒有進(jìn)行專門的平安培訓(xùn)、沒有制訂科學(xué)的應(yīng)急救援預(yù)案等問題案例二山東德齊龍化工集團(tuán)一分廠爆炸事故2007年7月11日23時(shí)50分，山東省德州市德齊龍化工集團(tuán)公司一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建工程試車過程中發(fā)生爆炸，造成9人死亡，1人受傷。直接原因：

2號壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，造成物理爆炸。

間接原因：

1、建設(shè)工程未經(jīng)設(shè)立平安審查。

2、建設(shè)工程工程管理混亂。無統(tǒng)一設(shè)計(jì)，沒有選擇具有資質(zhì)的施工、安裝單位進(jìn)行施工和安裝。試車前沒有制定周密的試車方案，高壓管線投用前沒有經(jīng)過水壓試驗(yàn)。

3、拒不執(zhí)行平安監(jiān)管部門停止施工和停止試車的監(jiān)管指令案例三中石油吉林石化分公司

雙苯廠爆炸事故事故主要原因：違章操作

硝基苯精制崗位操作工違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單位生產(chǎn)時(shí)，再次違反操作規(guī)程，先翻開了預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動(dòng)粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器物料突然沸騰并突然發(fā)生振動(dòng)，使預(yù)熱器及管線的法蘭松動(dòng)、密封失效，空氣被吸入系統(tǒng)，由磨擦、靜電等原因，引起塔的爆炸，并引發(fā)連續(xù)爆炸。案例四遼寧遼陽金航石油化工公司

爆炸事故2021年9月14日，遼寧省遼陽金航石油化工發(fā)生爆炸事故，造成2人死亡，1人下落不明，2人輕傷。事故經(jīng)過：

該公司主要生產(chǎn)工藝過程是：在配制好的硫酸、硝酸混合酸中，緩慢滴加異辛醇進(jìn)行硝化反響，再經(jīng)酸洗、堿洗和水洗精制得到成品硝酸異辛酯。但公司的硝化反響釜未設(shè)置高溫報(bào)警和高溫聯(lián)鎖停車及超溫自動(dòng)排料裝置，冷凍鹽水系統(tǒng)也沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)裝置，僅靠操作工人現(xiàn)場監(jiān)控操作。9月14日5時(shí)50分，工人違章脫崗時(shí)，反響失控，反響釜內(nèi)物料從頂部的排放口噴出，引發(fā)成品庫內(nèi)堆積的桶裝成品爆炸，并引起廠內(nèi)其他物料爆炸、燃燒。事故主要原因：

1、操作工違章脫崗，反響

失控時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；

2、自動(dòng)化控制水平

低，缺少相應(yīng)的自動(dòng)控制及安

全聯(lián)鎖裝置。案例五油漆廠靜電事故事故模擬圖不銹鋼勺防靜電型過濾網(wǎng)兩手戴一次性醫(yī)用膠手套待過濾溶劑人體穿防靜電服和防靜電鞋受傷的員工過濾網(wǎng)事故導(dǎo)致該員工左手臂，左軀干上身側(cè)29%Ⅱ度燒傷，損失工作日250日，經(jīng)濟(jì)損失26萬元。

主要原因：該公司在無設(shè)計(jì)和施工資質(zhì)，不具備設(shè)計(jì)和施工能力的情況下，決定自行設(shè)計(jì)、制造；施工中不按照標(biāo)準(zhǔn)施工，隨意變更設(shè)計(jì)，粗制濫造，不執(zhí)行檢查、檢驗(yàn)和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，造成壁板結(jié)構(gòu)形式不合理，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。主要啟迪：儲(chǔ)存裝置必須經(jīng)有資質(zhì)的單位設(shè)計(jì)，由有相關(guān)資質(zhì)的單位進(jìn)行施工，并嚴(yán)格落實(shí)檢查、檢驗(yàn)等工作。任何單位不得在無資質(zhì)的情況下，自行設(shè)計(jì)、制造及安裝化工儲(chǔ)存裝置，不得擅自進(jìn)行改造。案例七重慶天原化工總廠氯氣泄漏事故2004年4月16日，位于重慶市江北區(qū)的重慶天原化工總廠發(fā)生氯氣泄漏事故。9人死亡，3人受傷，15萬人緊急疏散。

事故及處理經(jīng)過(方框圖)２號氯冷凝器穿孔氯氣泄漏１５日１９點(diǎn)

冷凝器局部爆炸１６日凌晨２點(diǎn)

爆炸現(xiàn)場廠房倒塌，管槽被埋住，里面氯氣仍在釋放２２時(shí)左右１７時(shí)５７分１５萬人大轉(zhuǎn)移

18號12點(diǎn)事故經(jīng)過事故原因分析〔2〕平安生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，平安生產(chǎn)管理力量薄弱。2004年2月12日，重慶化醫(yī)控股〔集團(tuán)〕公司與該廠簽訂平安生產(chǎn)責(zé)任書以后，該廠未按規(guī)定將目標(biāo)責(zé)任分解到廠屬各單位和簽訂平安目標(biāo)責(zé)任書，沒有將平安責(zé)任落實(shí)到基層和工作崗位，平安管理責(zé)任不到位。平安管理人員配備不合理，平安生產(chǎn)管理力量缺乏，重慶化醫(yī)控股〔集團(tuán)〕公司分管領(lǐng)導(dǎo)和廠廠長等平安生產(chǎn)管理人員不熟悉化工行業(yè)的平安管理工作?！?〕事故隱患催促檢查不力。重慶天原化工總廠對自身存在的事故隱患整改不力，該廠曾發(fā)生“2·14〞氯化氫泄漏事故后，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)對此作出了重要批示。為此，重慶化醫(yī)控股〔集團(tuán)〕公司和該廠雖然采取了一些措施，但是沒有認(rèn)真從管理上查找事故的原因和總結(jié)教訓(xùn)，在責(zé)任追究上采取以經(jīng)濟(jì)處分代替行政處分，因而沒有讓有關(guān)責(zé)任人員從中吸取事故的深刻教訓(xùn)，整改的措施不到位，催促檢查力量也不夠，以至于在平安方面存在的問題沒有得到有效整改?！?·14〞事故后，本應(yīng)增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監(jiān)控系統(tǒng)，但直到“4·16〞事故發(fā)生時(shí)都未配備?！?〕重慶主城的7個(gè)區(qū)有危險(xiǎn)品化工企業(yè)69家，它們與數(shù)百萬市民朝夕相伴，城市規(guī)劃存在嚴(yán)重缺陷。根據(jù)以上對事故原因的分析，調(diào)查組認(rèn)為“4·16〞事故是一起責(zé)任事故。事故處理案例八招遠(yuǎn)市超達(dá)化工

“11.12〞中毒窒息事故2021年11月12日22時(shí)30分左右，在招遠(yuǎn)市超達(dá)化工己二酰氯生產(chǎn)車間發(fā)生中毒窒息事故，造成1人死亡，1人受傷。原因分析直接原因：〔1〕處置不當(dāng)。事故發(fā)生當(dāng)天，因下雨造成排氣真空泵損壞，企業(yè)發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即停車，待真空泵修好前方可開車?yán)^續(xù)生產(chǎn)，但企業(yè)只是采取臨時(shí)性應(yīng)對措施仍堅(jiān)持生產(chǎn)?！?〕操作不當(dāng)。由于上料真空系統(tǒng)被尾氣吸收系統(tǒng)使用，無法到達(dá)吸料的真空度要求，在崗職工私自將尾氣吸收管路閥門關(guān)閉造成反響斧內(nèi)由負(fù)壓變成正壓，而反響釜放空管又沒有翻開，最終導(dǎo)致反響釜內(nèi)廢氣溢出?！?〕應(yīng)急防護(hù)不當(dāng)。職工沒有采取有效的個(gè)體防護(hù)措施，未及時(shí)佩帶防護(hù)口罩。案例九煙臺(tái)萬華氯堿公司“9.22〞事故2021年9月22日6時(shí)27分，煙臺(tái)萬華氯堿有限責(zé)任公司鹽酸合成爐氯氣管道發(fā)生爆裂、氯氣外泄，數(shù)百人入院檢查，社會(huì)影響很大。具體過程：9月22日，氯堿公司方案5：00停3＃、4＃、5＃離子膜電解槽。4:58，調(diào)度長按停車程序通知各工序開始停車。05：56分，主控室電子屏顯示3＃、4＃、5＃離子膜電槽停車結(jié)束。停完離子膜電解槽后，主控室與現(xiàn)場操作人員在未摘除小透平機(jī)與隔膜電解槽自動(dòng)聯(lián)鎖的情況下，進(jìn)行停小透平機(jī)操作，6:08分剛停完小透平機(jī)，35KV隔膜2＃整流變壓器跳閘，2＃隔膜系統(tǒng)意外停車，使氯氣總管出現(xiàn)了異常負(fù)壓。

2＃隔膜電解崗位2名操作工發(fā)現(xiàn)隔膜電解槽液位下降，開始調(diào)節(jié)補(bǔ)充鹽水；主控室工段長及操作工有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)出現(xiàn)異常負(fù)壓后，立即通過調(diào)節(jié)大透平機(jī)回流閥進(jìn)行壓差調(diào)節(jié)。調(diào)度長發(fā)現(xiàn)情況后，馬上通知主控室進(jìn)行調(diào)整，通知運(yùn)行班長及1名操作工立即趕到2＃隔膜整流變電所檢查跳閘原因；隨后通知2＃隔膜電解崗位立即關(guān)閉氫氣切斷閥和氯氣調(diào)節(jié)閥，并給水封加水。主控室內(nèi)人員頻繁調(diào)節(jié)大透平機(jī)回流閥并四次手動(dòng)設(shè)定大透平機(jī)入口可調(diào)導(dǎo)葉閥的設(shè)定值，調(diào)節(jié)時(shí)間約8分鐘，使氯氣總管壓力回到正常范圍。

2＃隔膜電解崗位2名操作工在接到調(diào)度長的通知后，立即對氫氣切斷閥、氯氣出口手動(dòng)調(diào)節(jié)閥進(jìn)行關(guān)閉操作，但因氫氣閥門關(guān)不動(dòng)、氯氣調(diào)節(jié)閥關(guān)不嚴(yán)，未能有效切斷氣源；隨后給氫氣、氯氣水封加水，但因水封加水管長度缺乏且比較細(xì)，水封水位上升比較緩慢。6：23，鹽酸合成爐發(fā)出鋒利哨聲，崗位操作工立即到現(xiàn)場觀察，發(fā)現(xiàn)氯氣入爐管冒出白煙，迅速返回操作間準(zhǔn)備停車時(shí)，聽到了輸氯管的爆鳴聲，氯氣輸入管線發(fā)生爆炸，導(dǎo)致氯氣泄漏。

另外一個(gè)情況：在氯氣和氫氣總管上工藝上設(shè)置了一個(gè)平安水封，當(dāng)負(fù)壓超過設(shè)定值后吸破水封、吸入空氣，來防止異常大負(fù)壓的出現(xiàn)；但在當(dāng)天，直至發(fā)生爆炸，水封也沒有被吸破。間接原因：

1、異常情況信息不暢通。主控室、2＃隔膜電解工段、調(diào)度室無電流報(bào)警裝置，2＃隔膜整流跳閘時(shí)，相關(guān)人員未能及時(shí)獲知，致使未能及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處置。

2、平安設(shè)施設(shè)置不合理，維護(hù)保養(yǎng)不到位。負(fù)壓水封不合理；系統(tǒng)水封水管設(shè)置不合理；氫氣、氯氣切斷閥維護(hù)管理不善。

3、操作規(guī)程尤其是異常情況的處置措施不健全。如：操作規(guī)程中不正?，F(xiàn)象處理方法中規(guī)定：氯氣負(fù)壓大，調(diào)透平機(jī)入口閥或停車。

4、職工教育培訓(xùn)有缺陷，如：調(diào)度長、主控室、隔膜、鹽酸合成崗位人員。開車操作規(guī)程中，不正?，F(xiàn)象及處理方法：氯氣負(fù)壓大直流減負(fù)荷直流跳閘透平機(jī)抽氣量大調(diào)整透平機(jī)回流閥或可調(diào)導(dǎo)葉調(diào)整透平機(jī)回流閥或可調(diào)導(dǎo)葉調(diào)整透平機(jī)回流閥或可調(diào)導(dǎo)葉氯氣處理工序平安操作規(guī)程中，不正?，F(xiàn)象及處理方法：氯氣負(fù)壓大直流減負(fù)荷直流跳閘透平機(jī)抽氣量大調(diào)小透平機(jī)入口閥門停車調(diào)小透平機(jī)入口閥門案例十博興華潤油脂化學(xué)“11.23〞爆炸事故原因分析案例十一濰坊鑫利粘合劑

“5.2〞中毒事故2021年5月2日濰坊鑫利粘合劑在檢修設(shè)備時(shí)，發(fā)生中毒窒息事故，導(dǎo)致1人死亡，2人受傷。事故經(jīng)過2021年5月2日16時(shí)30分左右，濰坊鑫利粘合劑車間主任趙萬玖和操作工人王增龍、趙京全、周紀(jì)梅等按照工藝要求，準(zhǔn)備對反響釜進(jìn)行清理，按照規(guī)程，清理前需對反響釜進(jìn)行通風(fēng)置換，因所用真空泵損壞，趙萬玖、王增龍、周紀(jì)梅正在維修時(shí)，趙京全未告知其他人員，且未采取任何有效防范措施，進(jìn)入反響釜內(nèi)清理廢渣，吸入釜內(nèi)殘留有毒氣體和缺氧導(dǎo)致中毒和窒息。趙萬玖發(fā)現(xiàn)后，先后與王增龍進(jìn)入釜內(nèi)施救，相繼中毒。導(dǎo)致1人死亡，2人受傷。直接原因：違章作業(yè)死者趙京全違反廠區(qū)設(shè)備內(nèi)作業(yè)平安規(guī)程，未采取有效防范措施，進(jìn)入反響釜內(nèi)進(jìn)行清理廢渣作業(yè)，現(xiàn)場人員趙萬玖和王增龍未采取任何防范措施，違章進(jìn)入反響釜內(nèi)施救等是造成事故發(fā)生的直接原因。間接原因：1、企業(yè)內(nèi)部平安管理混亂，平安生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，平安生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。2、未對職工進(jìn)行系統(tǒng)的平安教育培訓(xùn)，職工缺乏平安知識和自我保護(hù)能力。3、未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，應(yīng)急救援措施不到位等。案例十三危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸事故200