一級網(wǎng)絡(luò)人員工作內(nèi)容和方法

一級網(wǎng)絡(luò)人員（個案管理員）工作內(nèi)容和方法社區(qū)精神衛(wèi)生工作培訓(xùn)（三）

?社區(qū)精神衛(wèi)生工作內(nèi)容開展精神障礙的“三級預(yù)防”，是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作的主要內(nèi)容：精神障礙一級預(yù)防精神障礙二級防治精神障礙三級防治一級網(wǎng)絡(luò)二級網(wǎng)絡(luò)三級網(wǎng)絡(luò)精神衛(wèi)生的健康教育和宣傳；心理、行為的健康指導(dǎo)；心理咨詢；心理危機(jī)干預(yù)；心理健康促進(jìn)；發(fā)現(xiàn)、登記、建檔；只對四種重型精神疾病治療服務(wù)；雙向轉(zhuǎn)診康復(fù)服務(wù)；功能訓(xùn)練管理服務(wù)；分級管理，全程管理社會服務(wù)：?精神疾病是公共衛(wèi)生服務(wù)之一?。￠_展精神障礙的“三級預(yù)防”，是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作的主要內(nèi)容：精神障礙一級預(yù)防精神障礙二級防治精神障礙三級防治一級網(wǎng)絡(luò)二級網(wǎng)絡(luò)三級網(wǎng)絡(luò)各村衛(wèi)生室各單位醫(yī)院各社區(qū)服務(wù)中心衛(wèi)生局和?？漆t(yī)院精神疾病的防治不在只是家屬的事情了，是社會公共的事情之一?國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目九項中含有社區(qū)精神衛(wèi)生項目●對重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理●在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)?社區(qū)精神衛(wèi)生工作一級網(wǎng)絡(luò)人員（個案管理員）的工作內(nèi)容和方法僅供參考?內(nèi)容提要一、信息員確定一級網(wǎng)絡(luò)人員的職責(zé)二、患者信息收集三、填寫報表：上報四、協(xié)助：登記、造冊、建檔五、管理：基礎(chǔ)管理六、管理：個案管理中的隨訪？七、管理：個案管理中的分級管理八、督導(dǎo)治療九、參與社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練十、參與社區(qū)健康教育活動?一、信息員確定每個鄉(xiāng)醫(yī)首先要建立自己的工作支點：信息員作用：提供必要的線索信息員：村長、組長、社區(qū)居委會主任、婦聯(lián)主任治安員、片警

?一級網(wǎng)絡(luò)人員的職責(zé)協(xié)助執(zhí)行本轄區(qū)內(nèi)社區(qū)精神障礙的三級預(yù)防工作任務(wù)；收集與報告本轄區(qū)重性精神疾病患者信息；協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展重性精神疾病患者的線索調(diào)查、登記、報告和患者家庭成員護(hù)理指導(dǎo)工作。協(xié)助建立本轄區(qū)重性精神疾病患者精神疾病的個案管理和分級管理本社區(qū)重性精神疾病患者的隨訪；指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促患者按時按量服藥，督促患者按時復(fù)診。參與重性精神疾病防治知識健康教育工作參與本社區(qū)有關(guān)貧困重性精神疾病患者的調(diào)查核實。協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置。?二、患者信息收集根據(jù)線索，收集信息：1、在社區(qū)普查發(fā)現(xiàn)（如建立居民檔案時）2、患者或者家屬自己報告3、信息員提供線索表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單4、殘聯(lián)：記錄5、民政：記錄6、公安：片警、治安員充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村民委員會/居民委員會和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息。?三、填寫報表：上報在征得監(jiān)護(hù)人同意后（有地方立法規(guī)定的除外），將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入表1-1《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》，匯總后報本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專干。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專干在收到報表以后，填寫表1-2《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》，報區(qū)級精神衛(wèi)生技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)未央?yún)^(qū)精神衛(wèi)生技術(shù)指導(dǎo)中心按照規(guī)范“精神專科診斷與診斷復(fù)核”的原則，組織診斷或復(fù)核診斷。

?四、協(xié)助：登記、造冊、建檔協(xié)助社區(qū)精神衛(wèi)生專干進(jìn)行本村患者的登記造冊和建檔工作。分冊登記：對已經(jīng)確診的患者按病種進(jìn)行《未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重性精神疾病管理精神分裂癥登記冊》《未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重性精神疾病管理分裂情感性精神病登記冊》《未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重性精神疾病管理偏執(zhí)性精神病登記冊》《未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重性精神疾病管理雙向情感性精神病登記冊》《未央?yún)^(qū)草灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重性精神疾病管理其他精神疾病登記冊》建檔（紙質(zhì)）：填寫各種表格《居民個人健康檔案》、《個案管理服務(wù)記錄手冊》、《西安精神衛(wèi)生疾病建檔登記卡》等建立電子檔案：微機(jī)管理。各精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將《出院信息單》和患者的相關(guān)信息錄入全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。?五、管理：基礎(chǔ)管理1、危重情況處置：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診。2、分類干預(yù)：A.病情穩(wěn)定患者:指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者。處理：繼續(xù)執(zhí)行原定的治療方案，3個月時隨訪。B.病情基本穩(wěn)定患者：病情基本穩(wěn)定患者，指精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間的患者。處理：聯(lián)系主管醫(yī)生，維持或者調(diào)整劑量，3個月時隨訪。還不好，兩周隨訪；還不好轉(zhuǎn)診。C.病情不穩(wěn)定患者:病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者。處理：轉(zhuǎn)診。隨訪轉(zhuǎn)診情況。?五、管理：基礎(chǔ)管理3、其他要求（1）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。（2）每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、大便潛血、B超等項目。（3）有條件的地方建議增加對患者的隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。?五、管理：基礎(chǔ)管理4、記錄和報告記錄自己所做的工作。隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-5），每月定期上報社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生專干。?六、管理：個案管理個案管理是指對已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個案管理計劃”）并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動能力得到恢復(fù)，實現(xiàn)幫助患者重返社會生活的目的。只對“病情基本穩(wěn)定患者”開展個案管理，且個案管理應(yīng)在患者基礎(chǔ)管理基礎(chǔ)上，逐步開展。這里只講個案管理的一些基本概念，以后會詳細(xì)培訓(xùn)個案管理的方法。?六、管理：個案管理中的隨訪？隨訪的方式：1.電話隨訪2.門診隨訪3.家庭隨訪4.單位隨訪由已經(jīng)過培訓(xùn)的個案管理員負(fù)責(zé)按《服務(wù)流程》進(jìn)行隨訪每年至少4次，隨訪過程中，個案管理員掌握患者的病情動態(tài)變化，隨時調(diào)整病人分級管理的類別的，確定對患者的分級管理措施進(jìn)行隨訪。按要求填寫《陜西省重性精神疾病隨訪表》《陜西省重性精神疾病隨訪表》一式兩份，一份入檔，一份及時報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職精神衛(wèi)生專干，隨訪信息進(jìn)入微機(jī)管理，《重性精神疾病患者康復(fù)指導(dǎo)記錄表》年底報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職精神衛(wèi)生專干入檔。?服務(wù)流程?七、個案管理中的分級管理以病人為中心，由監(jiān)護(hù)人為主要參與看護(hù)，醫(yī)護(hù)人員提供以醫(yī)療保健為主的連續(xù)性服務(wù)。是目前社區(qū)（農(nóng)村）多采用的精神疾病患者管理模式。根據(jù)患者精神癥狀得到控制的程度和時間、疾病造成其個人生活功能損害和社會危害的程度、患者接受治療的能力，評定管理等級。?分級管理原則及時看護(hù)原則及時報告原則及時處理原則健康教育原則?分級管理措施目標(biāo)降低重性精神疾病肇事肇禍率、致殘率，逐步提高精神疾病患者的社會適應(yīng)能力，使其回歸社會?分級管理工作模式服務(wù)時間按病情階段性服務(wù)由個案管理員對病人的精神狀況進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，根據(jù)疾病所致的危險行為和社會功能及時提供醫(yī)療保健服務(wù)。?精神疾病患者一級管理

一級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)——發(fā)作期、急性治療期、病情反復(fù)、疾病復(fù)發(fā)者：●住院期間請假出院觀察者；●半年內(nèi)出現(xiàn)過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；●半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或自殺企圖者；●半年內(nèi)有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其它行為）；●半年內(nèi)有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者；●治療或個人生活料理需要別人協(xié)助者。?管理措施

了解、掌握患者的癥狀、診斷、危險性和治療需求；與監(jiān)護(hù)人共同制定對患者個體化管理治療看護(hù)與管理計劃，明確監(jiān)護(hù)人看護(hù)管理職責(zé)；每兩周隨訪一次，隨訪形式：家訪；及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化、治療依從性、對社會或自身的安全性、藥物副反應(yīng)等方面變化，報告上級精防醫(yī)生或相關(guān)部門，并根據(jù)指示處理；對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育、有關(guān)精神疾病和藥物副反應(yīng)的健康教育；隨著患者的危險性降低、癥狀減輕、自知力和功能的恢復(fù)程度，看護(hù)與管理計劃的重點隨之調(diào)整。?精神疾病患者二級管理二級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)●治療后癥狀控制半年以上、兩年以內(nèi)，能按照醫(yī)囑維持治療，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；●病情穩(wěn)定半年以上、三年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑維持治療者；同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；●治療或者個人生活料理需要別人督促者。?管理措施了解、掌握患者的癥狀、診斷、危險性和治療需求；每月隨訪一次，隨訪形式：家訪；與監(jiān)護(hù)人共同制定對患者個體化管理治療看護(hù)與管理計劃，明確監(jiān)護(hù)人看護(hù)管理職責(zé)；?精神疾病患者三級管理三級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)●病情穩(wěn)定兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；●病情穩(wěn)定三年以上、五年以內(nèi)，拒絕按照醫(yī)囑維持治療者，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。?管理措施

1、兩月隨訪一次，隨訪形式：家訪、電話、信訪；2、對患者和家屬提供疾病知識教育、治療依從性教育，認(rèn)識藥物治療意義；3、對患者提供心理支持，指導(dǎo)和督促患者按醫(yī)囑接受藥物治療，參加各項康復(fù)活動；4、對家庭提供個人生活能力、家庭職能訓(xùn)練、社會交往訓(xùn)練、學(xué)習(xí)勞動訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練等具體的康復(fù)指導(dǎo)；?精神疾病患者四級管理四級管理患者管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)—病情穩(wěn)定五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。管理措施1、半年隨訪一次。隨訪形式：家訪、電話、信訪；2、提供連續(xù)性心理支持，幫助分析處理所遇應(yīng)激，幫助患者解決社交和工作上的困難。?八、如何指導(dǎo)治療？主要是重性精神疾病患者藥物維持治療患者的藥物維持治療方案制定和調(diào)整由精神科?？漆t(yī)生執(zhí)行。藥物應(yīng)由家屬保管，嚴(yán)格按醫(yī)囑合理用藥，切不可自行更改藥物或藥量。個案管理員要全面掌握患者的病情變化、服藥情況和藥物不良反應(yīng)，教育家屬和患者都要高度重視維持治療，提高治療的依從性。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時告知家屬，與專科醫(yī)生溝通調(diào)整治療藥物的劑量。長期服用對心臟及肝臟、血液有不良的影響的抗精神病藥物的患者，可定期給患者檢查身體和進(jìn)行常規(guī)化驗。轉(zhuǎn)診，對病情急性發(fā)作；病情特殊，嚴(yán)重影響他人或自身安全，興奮、沖動、有毀物和傷人行為；有自殺觀念和行為；病情明顯，患者拒絕治療，長期延誤有惡化可能；在維持治療過程中病情復(fù)發(fā)、癥狀加重或拒絕治療；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，難以在家庭維持治療。?九、參與社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練生活自理能力的康復(fù)家庭職能的康復(fù)社交技能的康復(fù)職業(yè)技能的康復(fù)。指導(dǎo)家屬共同參與對患者的康復(fù)訓(xùn)練，通過社會功能的訓(xùn)練、再訓(xùn)練或重建恢復(fù)或最大程度地提高精神疾病患者的各種社會功能，以達(dá)到患者病情穩(wěn)定，可以較好地充當(dāng)其社會角色，回歸社會。?十、參與社區(qū)健康教育活動健康教育：通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量，并對教育效果作出評價。健康教育的核心：是教育人們樹立健康意識、促使人們改變不健康的行為生活方式，養(yǎng)成良好的行為生活方式。健康教育的意義：主要就是降低或消除影響健康的危險因素。通過健康教育，能幫助人們了解哪些行為是影響健康的，并能自覺地選擇有益于健康的行為生活方式。精神衛(wèi)生的健康教育：以精神衛(wèi)生知識為核心內(nèi)容的健康教育活動。旨在促進(jìn)精神心理健康，降低精神心理障礙的發(fā)病率。?國家對精神病人的優(yōu)惠政策一、社區(qū)的免費(fèi)：治療指導(dǎo)、咨詢、培訓(xùn)等。二、殘疾人聯(lián)合會：門診免費(fèi)服藥項目；住院免費(fèi)項目三、陜西省重性精神疾病管理治療項目辦公室：免費(fèi)服藥項目。?國家對精神病人的優(yōu)惠政策四、醫(yī)療方面的：職工醫(yī)保：門診慢性病報2500元；住院報89%。居民醫(yī)保：門診慢性病報2000元；住院報65%。農(nóng)村新合療：門診慢性病報1200元；住院報50%。?謝謝！?謝謝12月-2420:13:1920:1320:1312月-2412月-2420:1320:1320:13:1912月-2412月-2420:13:192024/12/1620:13:191、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運(yùn)給予我們的不是失望之酒，而是機(jī)會之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應(yīng)盡力而為，半途而廢永遠(yuǎn)不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206、Almostanysituation---goodorbad---isaffectedbytheattitudewebringto.----LuciusAnnausSeneca差不多任何一種處境---無論是好是壞---都受到我們對待處境態(tài)度的影響。11時3分11時3分5-Aug-208.5.20207、Althoughtheworldisfullofsuffering,itisfullalsooftheovercomingofit.----HellenKeller,Americanwriter雖然世界多苦難，但是苦難總是能戰(zhàn)勝的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二〇二〇年八月五日8、Formanismanandmasterofhisfate.----Tennyson人就是人，是自己命運(yùn)的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August5,20209、Whensuccesscomesinthedoor,itseems,loveoftengoesoutthewindow.-----JoyceBrothers成功來到門前時，愛情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Lifeismeasuredbythoughtandaction,notbytime.——Lubbock衡量生命的尺度是思想和行為，而不是時間。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、Tomakealastingmarriagewehavetoovercomeself-centeredness.要使婚姻長久，就需克服自我中心意識。Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/202012、Treatotherpeopleasyouhopetheywilltreatyou.你希望別人如何對待你，你就如何對待別人。11時3分11時3分5-Aug-208.5.202013、Todowhateverneedstobedoneto

preservethislastandgreatestbastionof

freedom.(RonaldReagan,AmericanPresident)為了保住這最后的、最偉大的自由堡壘，我們必須盡我們所能。20.8.520.8.5Wednesday,August5,202014、Wherethereisawill,thereisaway.(ThomasEdison,Americaninventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/202011:01:19AM15、

Everymanisthemasterofhisownfortune.----RichardSteele每個人都主宰自己的命運(yùn)。20.8.511:01:1911:01Aug-205-Aug-2016、Asselfishness