病歷質控與準確性核查制度

病歷質控與準確性核查制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院病歷的書寫、記錄和使用，確保病歷的準確性和完整性，提高醫(yī)療質量，保障患者權益，訂立本病歷質控與準確性核查制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部科室、醫(yī)生和相關醫(yī)療人員，包含住院、門診、急診、手術等各個環(huán)節(jié)。第三條病歷質量及準確性核查是醫(yī)院的緊要工作之一，要求全部相關人員嚴格遵守制度規(guī)定，樂觀參加并搭配相關工作。第二章病歷書寫規(guī)范第四條醫(yī)生在開展診治工作時，必需認真記錄臨床數(shù)據(jù)和醫(yī)療活動，準確反映患者的病情和治療情況。第五條病歷應包含以下內容：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計劃、病情察看、醫(yī)囑等。第六條病歷書寫必需使用規(guī)范的醫(yī)學術語和標點符號，嚴禁使用簡寫和口語化的表達方式。第七條醫(yī)生應依照臨床實際需要，及時記錄病歷，并及時簽名、日期，確保病歷的連續(xù)性和及時性。第八條病歷必需書寫清楚、工整，不得模糊、涂改，如有錯誤或漏寫，應按規(guī)定的程序進行修改和完善。第三章病歷質控第九條醫(yī)院設立病歷質控委員會，負責病歷質量的監(jiān)督、評估和改進工作。第十條病歷質控委員會由醫(yī)務部、護理部、健康檔案部、質量管理部等相關部門的代表構成，由醫(yī)務部門負責人擔負主任。第十一條病歷質控委員會定期對病歷進行抽查，并依據(jù)抽查結果提出質量評估和改進看法。第十二條病歷質控委員會會議記錄應存檔，并由委員會主任簽字確認。第十三條對于質量問題頻發(fā)的科室或醫(yī)生，病歷質控委員會應下發(fā)整改通知并跟蹤整改情況。第十四條嚴重影響病歷質量和醫(yī)療安全的問題，病歷質控委員會應及時報告醫(yī)務部門和相關管理部門，督促處理。第四章準確性核查第十五條醫(yī)院設立準確性核查組，負責對病歷內容的準確性進行核查和評估工作。第十六條準確性核查組由健康檔案部、信息科、護理部等相關部門的代表構成，由健康檔案部負責人擔負組長。第十七條準確性核查組定期對病歷進行核查，重要包含相關數(shù)據(jù)的準確性、病程記錄的完整性和相關醫(yī)囑的執(zhí)行情況等。第十八條準確性核查組應在核查過程中嚴格保密，確保核查結果的客觀性和公正性。第十九條對于審核發(fā)現(xiàn)的病歷不準確或存在問題的，準確性核查組應及時與相關醫(yī)生溝通并要求進行修改和完善。第二十條準確性核查組應與病歷質控委員會共享核查結果和看法，共同改進病歷質量和醫(yī)療服務質量。第五章懲罰與嘉獎第二十一條對于嚴重違反病歷質控與準確性核查制度的行為，醫(yī)院將予以相應的紀律處分，甚至追究法律責任。第二十二條醫(yī)院將建立病歷質量嘉獎機制，對病歷質量較好、準確性核查結果良好的科室和醫(yī)生予以稱贊和嘉獎。第二十三條病歷質控與準確性核查工作作為醫(yī)院的績效考核和評價指標之一，將納入醫(yī)務人員的績效考核體系。第二十四條醫(yī)務部門應定期公布醫(yī)院病歷質量和準確性核查的相關數(shù)據(jù)，接受社會和患者的監(jiān)督。第六章附則第二十五條本制度自發(fā)布之日起生效，通過內部通知方式向全院員工轉達。第二十六條醫(yī)院將不定期對本制度進行修訂和完善，保證制度的及時性和適應性。第二十七條對于本制度未盡事宜，可由醫(yī)務部門依據(jù)實際情況進行具體解釋和執(zhí)行。第二十八條本制度解釋權歸本醫(yī)院病歷質控委員會全部，委員會有權對本制度進行解釋和修改，解釋和修改經(jīng)醫(yī)務部門負責人簽字后生效。以上為本醫(yī)院病歷質控與準確性核查制度內容，供全院員工遵