病案編碼管理制度

病案編碼管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院病案編碼工作，確保病案編碼的準(zhǔn)確性和可靠性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院的病案編碼工作，包含病案首頁的編碼、病案質(zhì)量的審核和監(jiān)督、病案統(tǒng)計(jì)分析等相關(guān)工作。第三條病案編碼工作應(yīng)嚴(yán)格依照國家相關(guān)法律法規(guī)、政策和規(guī)范性文件的要求進(jìn)行，確保病案信息的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。第四條病案編碼工作由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部門會(huì)同財(cái)務(wù)部門、信息科技部門等相關(guān)部門共同搭配完成。第二章病案編碼的管理第五條病案編碼由專職病案編碼員負(fù)責(zé)，需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證后方可從事編碼工作。第六條病案編碼員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)、編碼學(xué)或相關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技能，并不絕更新本身的知識(shí)，提高編碼水平。第七條病案編碼員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，保守病案信息的機(jī)密，不得泄露、竄改或利用病案信息牟取私利。第八條病案編碼員在編碼過程中應(yīng)認(rèn)真核對病案文書，確認(rèn)患者的基本信息、診斷、醫(yī)囑、手術(shù)等內(nèi)容的準(zhǔn)確性，并將其正確地映射到國際疾病分類（ICD）代碼或其他相關(guān)分類代碼上。第九條病案編碼員對于存在問題、疑點(diǎn)的病案應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療人員進(jìn)行溝通，確認(rèn)并解決問題，確保編碼的準(zhǔn)確性。第十條病案編碼員應(yīng)遵守醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度，樂觀參加質(zhì)量審核和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，提升病案編碼質(zhì)量和數(shù)據(jù)可靠性。第三章病案編碼的審核和監(jiān)督第十一條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)設(shè)置病案編碼質(zhì)量審核崗位，負(fù)責(zé)對病案編碼質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正，并提出改進(jìn)建議。第十二條病案編碼質(zhì)量審核崗位的工作人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)、編碼學(xué)或相關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技能，并定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，保持專業(yè)水平。第十三條病案編碼質(zhì)量審核崗位的工作人員應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行病案編碼質(zhì)量審核，不得干涉病案編碼員的獨(dú)立推斷。第十四條病案編碼質(zhì)量審核崗位的工作人員應(yīng)自動(dòng)發(fā)現(xiàn)和矯正編碼錯(cuò)誤和漏洞，及時(shí)向上級職責(zé)部門報(bào)告，并提出改進(jìn)建議。第十五條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)建立健全病案編碼質(zhì)量監(jiān)督制度，定期組織病案編碼質(zhì)量檢查和抽樣復(fù)核工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。第十六條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)對病案編碼工作的監(jiān)督和檢查，確保病案編碼工作的規(guī)范性和有效性，并對病案編碼員的工作進(jìn)行考核和評價(jià)。第四章病案統(tǒng)計(jì)分析第十七條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)依據(jù)國家和地方相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的要求，定時(shí)按質(zhì)完成病案統(tǒng)計(jì)報(bào)表的編制工作，并及時(shí)上報(bào)上級主管部門。第十八條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)建立規(guī)范的病案統(tǒng)計(jì)分析制度，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)分析，提取有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量、疾病分布、藥物利用等信息，為醫(yī)院管理和科學(xué)研究供應(yīng)參考。第十九條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)對病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量掌控，嚴(yán)禁虛假統(tǒng)計(jì)和有意竄改統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。第二十條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)重視對病案統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的解讀和應(yīng)用，為醫(yī)院管理決策、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。第二十一條醫(yī)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)發(fā)布病案統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，以及時(shí)向醫(yī)療人員、管理人員和公眾傳遞病案統(tǒng)計(jì)信息，提高醫(yī)療服務(wù)的透亮度和公信力。第五章附則第二十二條本制度自頒布之日起實(shí)施。第二十三條本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門全部。第二十四條本制度的修訂、增補(bǔ)