婦產(chǎn)科常見疾病的護理診斷及護理措施(后附詳)

婦產(chǎn)科常見疾病的護理診斷及護理措施（后附詳）第一節(jié)孕期一般護理【護理診斷及措施】1、營養(yǎng)失調(diào)措施：見護理計劃No.12、便秘措施：見護理計劃No.23、體液過多措施：見護理計劃No.34、睡眠形態(tài)紊亂措施：見護理計劃No.45、自我形象紊亂措施：見護理計劃No.56、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.67、性生活形態(tài)改變措施：見護理計劃No.78、舒適性改變措施：見護理計劃No.89、疲乏措施：見護理計劃No.910、精神困擾措施：見護理計劃No.1011、焦慮措施：見護理計劃No.11第二節(jié)圍產(chǎn)期護理【護理診斷及措施】1、疼痛措施：見護理計劃No.122、排尿異常措施：見護理計劃No.133、便秘措施：見護理計劃No.24、活動無耐力措施：見護理計劃No.145、睡眠形態(tài)紊亂措施：見護理計劃No.46、性生活形態(tài)改變措施：見護理計劃No.77、有感染的危險措施：見護理計劃No.158、焦慮措施：見護理計劃No.119、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.610、舒適性改變措施：見護理計劃No.811、有組織灌注量不足的危險措施：見護理計劃No.1612、有受傷的危險（母親/胎兒）措施：見護理計劃No.1713、有親子依戀改變的危險措施：見護理計劃No.18第三節(jié)新生兒及母乳喂養(yǎng)的護理【護理診斷及措施】1、母乳喂養(yǎng)無效措施：見護理計劃No.192、母乳喂養(yǎng)中斷措施：見護理計劃No.203、母乳喂養(yǎng)有效措施：見護理計劃No.214、嬰兒喂養(yǎng)困難措施：見護理計劃No.225、有窒息的危險措施：見護理計劃No.236、有體溫改變的危險措施：見護理計劃No.247、有感染的危險措施：見護理計劃No.158、有清理呼吸道無效的危險措施：見護理計劃No.259、有皮膚完整性受損的危險措施：見護理計劃No.2610、有臍帶出血、感染的危險措施：見護理計劃No.1711、氣體交換受損措施：見護理計劃No.2712、父母不稱職措施：見護理計劃No.28第四節(jié)異常妊娠的護理一、妊娠劇吐【護理診斷及措施】1、活動無耐力措施：見護理計劃No.142、體液不足措施：見護理計劃No.29二、流產(chǎn)【護理診斷及措施】1、疼痛措施：見護理計劃No.122、有受傷的危險（胎兒）措施：見護理計劃No.173、有感染的危險措施：見護理計劃No.154、焦慮措施：見護理計劃No.115、預感性悲哀措施：見護理計劃No.306、有組織灌注量改變的危險措施：見護理計劃No.167、自理能力缺陷措施：見護理計劃No.31三、妊娠期高血壓疾病【護理診斷及措施】1、體液不足措施：見護理計劃No.292、焦慮措施：見護理計劃No.113、有受傷的危險（母親及胎兒）措施：見護理計劃No.174、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.65、體液過多措施：見護理計劃No.36、有窒息的危險措施：見護理計劃No.237、潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、DIC、心衰、腎衰、腦溢血四、異位妊娠【護理診斷及措施】1、疼痛措施：見護理計劃No.122、體液不足措施：見護理計劃No.293、焦慮措施：見護理計劃No.114、知識缺乏措施：見護理計劃No.65、自尊紊亂措施：見護理計劃No.326、預感性悲哀措施：見護理計劃No.307、恐懼措施：見護理計劃No.33五、妊娠晚期出血（前置胎盤、胎盤早剝）【護理診斷及措施】1、體液不足措施：見護理計劃No.292、有受傷的危險（胎兒）措施：見護理計劃No.173、有感染的危險措施：見護理計劃No.154、焦慮措施：見護理計劃No.115、軀體移動障礙措施：見護理計劃No.346、個人應對無效措施：見護理計劃No.357、恐懼措施：見護理計劃No.338、潛在并發(fā)癥：出血性休克、DIC、腎衰六、母兒血型不合【護理診斷及措施】1、有受傷的危險（胎兒）措施：見護理計劃No.172、焦慮措施：見護理計劃No.113、知識缺乏措施：見護理計劃No.64、預感性悲哀措施：見護理計劃No.30七、多胎妊娠、羊水過多【護理診斷及措施】1、舒適性改變措施：見護理計劃No.82、有受傷的危險（胎兒）措施：見護理計劃No.173、焦慮措施：見護理計劃No.114、潛在并發(fā)癥第五節(jié)妊娠合并癥的護理一、妊娠合并心臟病【護理診斷及措施】1、心輸出量減少措施：見護理計劃No.362、體液過多措施：見護理計劃No.33、活動無耐力措施：見護理計劃No.144、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.65、母乳喂養(yǎng)中斷措施：見護理計劃No.206、自理能力缺陷措施：見護理計劃No.317、有感染的危險措施：見護理計劃No.158、焦慮措施：見護理計劃No.119、恐懼措施：見護理計劃No.3310、潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息二、妊娠合并糖尿病【護理診斷及措施】1、營養(yǎng)失調(diào)措施：見護理計劃No.12、有受傷的危險（胎兒）措施：見護理計劃No.173、有感染的危險措施：見護理計劃No.154、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.65、焦慮措施：見護理計劃No.116、預感性悲哀措施：見護理計劃No.30三、妊娠合并肝炎【護理診斷及措施】1、營養(yǎng)失調(diào)措施：見護理計劃No.12、知識缺乏措施：見護理計劃No.63、母乳喂養(yǎng)中斷措施：見護理計劃No.20四、妊娠合并貧血【護理診斷及措施】1、活動無耐力措施：見護理計劃No.142、有受傷的危險（胎兒）措施：見護理計劃No.173、有感染的危險措施：見護理計劃No.154、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.6五、妊娠合并泌尿系感染【護理診斷及措施】1、疼痛措施：見護理計劃No.122、排尿異常措施：見護理計劃No.133、體溫過高措施：見護理計劃No.37六、受感染孕產(chǎn)婦的護理（淋病、梅毒、AIDS病毒感染）【護理診斷及措施】1、有感染的危險（胎兒）措施：見護理計劃No.152、自尊紊亂措施：見護理計劃No.323、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.64、預感性悲哀措施：見護理計劃No.305、社交孤立措施：見護理計劃No.39七、高危妊娠【護理診斷及措施】1、有受傷的危險（母親/胎兒）措施：見護理計劃No.172、自尊紊亂措施：見護理計劃No.323、恐懼措施：見護理計劃No.334、功能障礙性悲傷措施：見護理計劃No.40第六節(jié)分娩期并發(fā)癥的護理一、異常分娩【護理診斷及措施】1、疼痛措施：見護理計劃No.122、體液不足措施：見護理計劃No.293、焦慮措施：見護理計劃No.114、有感染的危險措施：見護理計劃No.155、有受傷的危險措施：見護理計劃No.176、氣體交換障礙措施：見護理計劃No.277、有新生兒窒息的危險措施：見護理計劃No.238、預感性悲哀措施：見護理計劃No.309、疲乏措施：見護理計劃No.910、恐懼措施：見護理計劃No.3311、潛在并發(fā)癥：子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫二、子宮破裂【護理診斷及措施】1、疼痛措施：見護理計劃No.72、體液不足措施：見護理計劃No.223、焦慮措施：見護理計劃No.124、自我形象紊亂措施：見護理計劃No.55、預感性悲哀措施：見護理計劃No.30三、胎膜早破【護理診斷及措施】1、有受傷的危險（胎兒）措施：見護理計劃No.122、有感染的危險措施：見護理計劃No.293、焦慮措施：見護理計劃No.114、自理能力缺陷措施：見護理計劃No.31四、羊水栓塞【護理診斷及措施】1、低效性呼吸形態(tài)措施：見護理計劃No.372、體液不足措施：見護理計劃No.293、有受傷的危險（胎兒窘迫）措施：見護理計劃No.174、恐懼措施：見護理計劃No.33五、胎兒宮內(nèi)窘迫【護理診斷及措施】1、焦慮措施：見護理計劃No.112、有受傷的危險（胎兒）措施：見護理計劃No.173、預感性悲哀（家長）措施：見護理計劃No.30六、新生兒窒息【護理診斷及措施】1、氣體交換受損措施：見護理計劃No.272、有胎兒受傷的危險措施：見護理計劃No.173、有感染的危險措施：見護理計劃No.114、預感性悲哀（家長）措施：見護理計劃No.30七、產(chǎn)后出血【護理診斷及措施】1、體液不足措施：見護理計劃No.292、活動無耐力措施：見護理計劃No.142、疲乏措施：見護理計劃No.93、有感染的危險措施：見護理計劃No.154、焦慮措施：見護理計劃No.11第七節(jié)產(chǎn)后婦女并發(fā)癥的護理一、產(chǎn)褥感染【護理診斷及措施】1、體溫過高措施：見護理計劃No.372、體液不足措施：見護理計劃No.293、焦慮措施：見護理計劃No.114、母乳喂養(yǎng)中斷措施：見護理計劃No.205、舒適性改變措施：見護理計劃No.86、營養(yǎng)失調(diào)措施：見護理計劃No.17、疼痛措施：見護理計劃No.128、恐懼措施：見護理計劃No.339、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.6二、產(chǎn)后子宮復原不全【護理診斷及措施】1、疼痛措施：見護理計劃No.122、疲乏措施：見護理計劃No.93、有感染的危險措施：見護理計劃No.154、體液不足措施：見護理計劃No.295、營養(yǎng)失調(diào)措施：見護理計劃No.16、焦慮措施：見護理計劃No.117、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.6第八節(jié)計劃生育病人的護理【護理診斷及措施】1、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.62、精神困擾措施：見護理計劃No.103、尋求健康行為（特定的）措施：見護理計劃No.414、有感染的危險措施：見護理計劃No.155、有圍術期受傷的危險措施：見護理計劃No.426、恐懼措施：見護理計劃No.33第九節(jié)女性生殖系統(tǒng)疾病的護理一、女性生殖系統(tǒng)炎癥【護理診斷及措施】1、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.62、體溫過高措施：見護理計劃No.263、性生活形態(tài)改變措施：見護理計劃No.104、舒適性改變：疼痛措施：見護理計劃No.75、皮膚粘膜完整性受損措施：見護理計劃No.266、焦慮措施：見護理計劃No.117、睡眠形態(tài)改變措施：見護理計劃No.48、疼痛措施：見護理計劃No.129、有感染的危險措施：見護理計劃No.1510、排尿異常措施：見護理計劃No.1311、自尊紊亂措施：見護理計劃No.3212、精神困擾措施：見護理計劃No.10二、女性生殖系統(tǒng)腫瘤【護理診斷及措施】1、低效性呼吸形態(tài)措施：見護理計劃No.292、營養(yǎng)失調(diào)措施：見護理計劃No.13、體液不足措施：見護理計劃No.294、疼痛措施：見護理計劃No.125、壓迫性尿失禁措施：見護理計劃No.436、性生活形態(tài)改變措施：見護理計劃No.77、焦慮措施：見護理計劃No.118、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.69、預感性悲哀措施：見護理計劃No.3010、有感染的危險措施：見護理計劃No.1511、自我形象紊亂措施：見護理計劃No.512、恐懼措施：見護理計劃No.3313、舒適性改變措施：見護理計劃No.814、潛在皮膚粘膜完整性受損措施：見護理計劃No.2615、絕望措施：見護理計劃No.4416、自理能力缺陷措施：見護理計劃No.31三、滋養(yǎng)細胞疾病【護理診斷及措施】1、低效性呼吸形態(tài)措施：見護理計劃No.372、有感染的危險措施：見護理計劃No.153、體液不足措施：見護理計劃No.294、焦慮措施：見護理計劃No.115、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.66、預感性悲哀措施：見護理計劃No.307、自尊紊亂措施：見護理計劃No.328、無能為力措施：見護理計劃No.459、性生活形態(tài)改變措施：見護理計劃No.710、角色紊亂措施：見護理計劃No.4611、調(diào)節(jié)障礙措施：見護理計劃No.4712、個人應對無效措施：見護理計劃No.3513、有圍術期損傷的危險措施：見護理計劃No.4114、有口腔粘膜改變的可能措施：見護理計劃No.4815、不合作措施：見護理計劃No.4916、入廁處理缺陷措施：見護理計劃No.3117、精神困擾措施：見護理計劃No.1018、潛在并發(fā)癥：腦、肺、陰道轉(zhuǎn)移、子宮穿孔四、子宮內(nèi)膜異位癥【護理診斷及措施】1、疼痛措施：見護理計劃No.122、焦慮措施：見護理計劃No.113、性生活形態(tài)改變措施：見護理計劃No.74、體液不足措施：見護理計劃No.295、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.6五、月經(jīng)失調(diào)【護理診斷及措施】1、活動無耐力措施：見護理計劃No.142、疼痛措施：見護理計劃No.123、有感染的危險措施：見護理計劃No.154、自我形象紊亂措施：見護理計劃No.55、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.66、精神困擾措施：見護理計劃No.107、有體液不足的危險措施：見護理計劃No.508、營養(yǎng)失調(diào)措施：見護理計劃No.19、社交障礙措施：見護理計劃No.5110、功能障礙性悲傷措施：見護理計劃No.3911、性生活形態(tài)改變措施：見護理計劃No.712、舒適性改變措施：見護理計劃No.813、有孤獨的危險措施：見護理計劃No.14、體液過多措施：見護理計劃No.315、有感染的危險措施：見護理計劃No.1516、焦慮措施：見護理計劃No.11六、女性生殖器官發(fā)育異常及損傷性疾病【護理診斷及措施】1、排尿異常措施：見護理計劃No.132、有感染的危險措施：見護理計劃No.153、性生活形態(tài)改變措施：見護理計劃No.74、自我形象紊亂措施：見護理計劃No.55、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.66、組織完整性受損措施：見護理計劃No.267、舒適性改變措施：見護理計劃No.88、疼痛措施：見護理計劃No.129、社交孤立措施：見護理計劃No.38七、不孕癥【護理診斷及措施】1、精神困擾措施：見護理計劃No.102、自尊紊亂措施：見護理計劃No.323、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.64、社交孤立措施：見護理計劃No.385、慢性疼痛措施：見護理計劃No.52八、婦科腹部手術的護理【護理診斷及措施】1、自理能力缺陷措施：見護理計劃No.312、活動無耐力措施：見護理計劃No.143、疼痛措施：見護理計劃No.124、有圍術期受傷的危險措施：見護理計劃No.415、睡眠形態(tài)紊亂措施：見護理計劃No.46、焦慮措施：見護理計劃No.117、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.68、自我形象紊亂措施：見護理計劃No.59、有感染的危險措施：見護理計劃No.1510、自理能力缺陷措施：見護理計劃No.3111、活動無耐力措施：見護理計劃No.1412、潛在并發(fā)癥：出血九、婦科陰道式手術的護理【護理診斷及措施】1、疼痛措施：見護理計劃No.122、排尿異常措施：見護理計劃No.133、排便方式改變：便秘措施：見護理計劃No.24、有感染的危險措施：見護理計劃No.155、性生活形態(tài)改變措施：見護理計劃No.76、自尊紊亂措施：見護理計劃No.327、睡眠形態(tài)紊亂措施：見護理計劃No.48、自理能力缺陷措施：見護理計劃No.319、活動無耐力措施：見護理計劃No.1410、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.611、潛在并發(fā)癥十、婦科惡性腫瘤化療的護理【護理診斷及措施】1、營養(yǎng)失調(diào)措施：見護理計劃No.12、口腔黏膜改變措施：見護理計劃No.533、腹瀉措施：見護理計劃No.74、疲乏措施：見護理計劃No.95、焦慮措施：見護理計劃No.116、有感染的危險措施：見護理計劃No.157、知識缺乏（特定的）措施：見護理計劃No.68、自我形象紊亂措施：見護理計劃No.5護理計劃No.1姓名性別年齡科室姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況護理診斷潛在/實際營養(yǎng)失調(diào)□低于機體需要量□高于機體需要量相關因素□感染□甲狀腺功能亢進□惡心/嘔吐/腹瀉□腫瘤□攝入量超過代謝需要量□食欲下降□缺乏飲食知識□其他□咀嚼/吞咽困難（具體）□高熱預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人停止惡心、嘔吐、腹瀉□病人能識別導致營養(yǎng)失調(diào)的有關因素□病人吞咽咀嚼無困難或疼痛□病人體重增加/減少到__kg□營養(yǎng)狀況得到改善□其他□評估導致營養(yǎng)失調(diào)的因素□評估病人的營養(yǎng)狀況□觀察和記錄惡心、嘔吐、腹瀉情況注意：嘔吐腹瀉的○次數(shù)○量○顏色□□記錄出入水量□病人嘔吐發(fā)作時給予安慰和幫助□無禁忌證時，囑病人吐出口腔內(nèi)血液和分泌物，減少惡心、嘔吐□□確保一個良好的進食環(huán)境□提供少量多餐□與營養(yǎng)師一起制定飲食計劃□找出影響病人食欲的因素如：抑郁、藥物等□幫助病人選擇自已喜歡的食物□幫助病人采取合適的體位以利于吞咽□將食物放于口腔健側(cè)，以利于病人咀嚼和吞咽食物□在病床邊備吸引器和吸管，發(fā)生誤吸時及時處理□□必要時給予口腔護理□遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持□定期稱體重并記錄□鼓勵適當活動□教育病人遵守飲食計劃，并達到自我監(jiān)測目的*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.2姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際排便方式改變□便秘□腹瀉□失禁相關因素□飲食改變□藥物□活動減少□疾病本身□攝入液體減少□括約肌失控□排便疼痛□妊娠□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人排便正?！酢醪∪伺疟闶Ы潭戎饾u減輕□其他□觀察和記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色和量□觀察并記錄腹脹情況□評估和記錄腹痛情況□根據(jù)醫(yī)囑應用藥物并記錄效果□□如無禁忌，根據(jù)病人需要給予大便疏通□如無禁忌，鼓勵病人多攝入液體ml/d□警惕體液丟失增加的癥狀，如皮膚彈性降低、虛脫、口渴□記錄24h出入水量□□指導病人避免食用加重排便異常的食物□根據(jù)病人耐受程度逐漸增加活動量□□保持床單清潔干燥預防皮膚完整性受損，必要時皮膚涂上保護性油膏□病情發(fā)作時，給予指導和安慰□教病人做會陰部肌肉鍛煉，如放松和縮緊會陰部和臀部肌肉以訓練肛門括約肌□根據(jù)醫(yī)囑收集標本培養(yǎng)和藥敏試驗和大便潛血試驗□嚴密消毒隔離按腸道傳染病實行床邊隔離□□○○給予清淡易消化飲食○對于嘔吐嚴重者暫禁食，采用靜脈補液□保持室內(nèi)空氣清新□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.3姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際體液過多相關因素□液體攝入量過多□心功能不全□鈉鹽攝入量過多□腎功能不全/衰竭□靜脈回流受阻□肝臟疾病□外傷□內(nèi)分泌功能紊亂□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人維持適當?shù)捏w液量、電解質(zhì)平衡□病人水腫減輕□肢體能移動□皮膚彈性好□評估水腫開始時間、持續(xù)時間，水腫發(fā)生部位水腫的程度及加重或減輕的原因□評估引起水腫的主要原因○有無心、腎、肝臟疾病○淋巴回流是否通暢○飲食中鹽的含量是否適量○是否缺乏知識□針對引起水腫的原因，采取相應措施○改善不良飲食習慣，限制鹽的攝入量，控制每日攝入液體的量，并作好記錄，準確記錄出入水量○靜脈回流受阻者，檢察有無靜脈壓迫點(如妊娠，石膏、繃帶過緊)，深部靜脈血栓的形成○有靜脈壓迫點者，除抬高患肢外，解除壓迫因素，如更換石膏或繃帶○妊娠水腫者，盡量減少活動，左側(cè)臥位以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫○深靜脈血栓形成者，及時給予溶栓或取栓治療○囑病人避免做引起血液循障礙的動作，如交叉雙腿□淋巴回流受阻○盡量抬高患肢，高于心臟水平位○○□有心、肝、腎疾病的，要積極治療原發(fā)病，改善心、肝、腎功能，維持體液平衡□□低蛋白性水腫者，補充適量蛋白，減輕水腫□□保護水腫皮膚，免受損傷和感染□*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.4姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際睡眠形態(tài)紊亂相關因素□呼吸受損□長期臥床(具體)□環(huán)境改變(具體)□哺乳□排泄改變(具體)□藥物□疼痛□慢性疾病□焦慮/恐懼□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人能識別引起睡眠不足的潛在因素□病人知道誘導睡眠的技術□病人表現(xiàn)出能保持活動和休息的最佳平衡□病人報告有足夠的睡眠休息□其他□觀察和記錄病人的睡眠形態(tài)□評估和討論睡眠不足的因素，如疼痛、使用利尿劑、哺乳等□如病人不能入睡，鼓勵病人說出關心的問題□討論和采用睡眠輔助方法。如：背部按摩，聽輕音樂，給熱飲料、熱水泡腳等□提供安靜舒適的睡眠環(huán)境和措施，如干凈床單、被褥、口腔護理，高度適宜枕頭□□必要時使用室內(nèi)暗燈□□采取必要的措施，減輕疼痛，以利睡眠□夜間護理工作集中進行，使病人有足夠睡眠，盡量少打擾病人□保持日間活動和休息的平衡□夜間限制液體攝入，睡前排尿□做好術前、術后心理護理，消除疑慮，以利睡眠□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.5姓名性別年齡科室姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況護理診斷自我形象紊亂相關因素□體態(tài)改變□化療/激素副作用□身體某些部位殘疾□脫發(fā)□暫時攜帶可見的管子□面部缺損畸形□可見部位瘢疤攣縮□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人對自我形象有新的認識，表現(xiàn)為能看、摸、談論和護理已發(fā)生改變的體位□病人表示能正確認識現(xiàn)存身體外表的改變□病人表現(xiàn)出有重獲自我照顧和角色責任的愿望和能力□評估和記錄病人身結(jié)構/功能改變的心理反應□和孕婦討論懷孕及將為人母帶來的改變□鼓勵病人表達對目前改變的感受，給予正面引導□鼓勵病人說出對疾病治療、進展和預后的真實想法□□指導病人對身體結(jié)構/功能改變的修飾□幫助病人適應日常生活、社會活動、人際交往、職業(yè)活動等□對病人取得的進步給予及時肯定□向病人解釋化療/激素藥物引起的副作用只是暫時的，以后會逐恢復□承認病人談論女性特征及性生活時的尷尬和困窘□向孕婦介紹雌激素替代療法的專家□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.6姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際知識缺乏（特定的）相關因素□診斷/預后（詳述）□治療方法（詳述）□隨訪□所用藥物（詳述）□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人能說出對診斷/預后/治療方法的理解及對手術（產(chǎn)）前后知識的了解□病人能識別藥物的副作用和采取必要的預防措施□病人能說出保持隨訪的重要性及有關事宜□病人能自訴掌握有關功能鍛煉的知識和方法□病人掌握出院后的衛(wèi)生保健知識及繼續(xù)治療的方法□評估和記錄病人對診斷/預后/治療方法/藥物/隨訪的理解水平□評估和記錄病人學習的準備狀態(tài)□根據(jù)病人的理解水平，講解藥物的副作用□講解時要放松、鎮(zhèn)靜，不要評論□使用不同的講解方法，如圖片、文字并輪回示演□提供理論知識，解釋藥物的治療作用及其注意事項，幫助病人配合治療□鼓勵病人參與自己的護理計劃，以提高理解力□必要時安排病人/家屬與醫(yī)生談話□觀察和記錄病人的學習過程和進步□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.7姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際性生活形態(tài)改變相關因素□軀體形象紊亂（具體）□整體系統(tǒng)紊亂（具體）□藥物（具體）□知識缺乏（特定的）□疾病限制□運動/感覺紊亂□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人能懂得疾病影響性功能□病人表現(xiàn)出能接受他/她的性能力□其他□和病人及其配偶討論他們所關心的疾病和治療措施□鼓勵病人和配偶進行推心置腹的交流，共同閱讀有關性教育的材料，以提高性關系□鼓勵配偶和病人一起參加性咨詢課程以促進相互了解□和病人用輕松、易接受的方式討論性問題，要建立起信任性和保密性□給病人足夠的時間來表示他/她的思想和感情，并不要對其評論□必要時咨詢醫(yī)療社會工作者或精神病學家□鑒定患者自己對待性欲的態(tài)度□指導病人性生活變更的技術和姿勢□解釋病人服藥、疾病或疾病過程、健康改變、治療、手術或其他事件對性功能的影響，并針對性生活限制給予特殊指導□提供控制懷孕的方法和安全性行為的方法□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.8姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際舒適性改變：相關因素□知識缺乏（特定的）□食欲欠佳□體重改變□身體重心改變□緊張、焦慮□便秘□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□孕婦能理解引起孕期不適的基本常識□孕婦能說出有關妊娠期營養(yǎng)需求增加的知識和體重增加的正常范圍□孕婦/家屬能根據(jù)自已/孕婦的習慣，選擇適當?shù)氖澄铩踉袐D的體重增加在正常范圍內(nèi)，胎兒宮內(nèi)生長與妊娠月份相符□孕婦能陳述分娩先兆□對妊娠充滿信心、愉快、平安、順利地度過妊娠各期□其他□提供舒適、安靜、溫馨、優(yōu)雅的環(huán)境□向孕婦/家屬說明孕期檢查的重要性和檢查時間□向孕婦/家屬講解引起孕期不適的原因，并能識別異位情況□對孕婦/家屬進行健康指導，包括個人衛(wèi)生（沐浴、口腔衛(wèi)生、外陰清潔）、工作、性生活、安全（吸煙、噪音等）、孕期用藥、妊娠合并癥的征兆等□告知孕婦/家屬對孕期的不適癥狀采取有效的應對措施與□指導孕婦/家屬進行孕期自我監(jiān)護——胎動計數(shù)□指導孕婦進行胎教（音樂胎教、語言胎教、觸摸胎教等）□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.9姓名性別年齡科室姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況護理診斷疲乏相關因素□軀體活動量過多□精神因素□疾病□軀體不適□睡眠不足□其他（具體）□嚴重嘔吐預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人能識別引起疲乏的原因和應對技巧□病人訴說疲乏感減輕或消失□□病人了解減少能量消耗的措施□其他□□與病人一起討論預防或減輕疲勞的方法，如：晝避免疾病發(fā)作的誘因，注意保暖，保持情緒穩(wěn)定□□有條件時，可做保健按摩，以到放松、減輕疲勞的目的□教病人根據(jù)自己耐力活動，避免活動量過大□在海參期間適當休息并提供熱飲料□協(xié)助病人日常活動，以減輕疲勞□□積極治療原發(fā)病，在醫(yī)生的指導下服藥□把經(jīng)常使用的物品，放在病人容易拿取的地方，以減少尋找東西時的體力消耗□減少不必要的社會角色，以免消耗精力□□避免心理的或情感的需求過于強烈，以減少能量消耗□保證病人有充足的睡眠□減輕或消除引起軀體不適的刺激因素□提供一些娛樂活動，以減輕抑郁或焦慮等精神因素引起的疲勞□囑病人不濫用鎮(zhèn)靜劑，避免藥物的副作用引起的疲乏□在病人休息時間避免不必要的操作和探視□病人活動時如出現(xiàn)不適癥狀，需立即停止活動，臥床休息，并以此作為最大活動量的指征□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.10姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際精神困擾相關因素□精神挫折□疾病晚期□治療制度（具體）□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人對精神治療措施樂意接受□病人情緒穩(wěn)定，精神愉快□其他□與病人交談，傾聽病人情感及想法□必要時陪伴在病人身旁，加強與病人溝通□教育、幫助病人實施特殊治療措施□必要時安排病人/親屬于主治醫(yī)師交談□幫助和引導病人家屬實施護理□與營養(yǎng)師一起評價病人的營養(yǎng)需要□尊重病人的信仰□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.11姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際焦慮相關因素□陌生環(huán)境□對疾病的診斷、檢查、治療、預后等缺乏理解□運動/感覺功能改變□經(jīng)濟困難□語言交流困難□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人能自述引起焦慮的原因□病人能說出減輕焦慮的方法□病人表示對住院過程的理解□病人表示對診斷、檢查、治療預后的理解□病人能正確對待所患疾病□病人的焦慮程度緩解□評估和記錄焦慮的程度□識別引起焦慮的因素□以平靜、緩慢的方式與病人進行簡單直接的溝通交流□鼓勵病人提出問題，表達出自己的感受并加以澄清、說明，對病人表示理解□經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全□鼓勵病人多與家人朋友等溝通交流□鼓勵病人做力所能及的事情□指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，練氣功，聽音樂等□提供安靜的休息環(huán)境□根據(jù)醫(yī)囑給予藥物并記錄作用效果□幫助病人結(jié)識病友，增加相互交流的機會，緩解焦慮程度□囑病人家屬莫在病人面前表現(xiàn)出悲傷□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.12姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際疼痛相關因素□急性□慢性□整體系統(tǒng)失調(diào)（具體）□咳嗽□外科手術（具體）□長期臥床□外傷□診斷性操作（具體）□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人有耐受疼痛的能力□病人自訴疼痛消失或減輕□病人/家屬能采取相應措施緩解疼痛□其他□評估和記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)□評估緩解和加重疼痛耐受力的因素□警惕由宗教信仰、文化影響、感知而引起的疼痛□對一些診斷性試驗操作程序、外科手術等需要加強解釋說明□以鎮(zhèn)靜、支持等方式護理病人□根據(jù)病人耐受疼痛的能力計劃活動范圍□置病人于舒適的體位，鼓勵病人經(jīng)常翻身□如無禁忌，根據(jù)需要給予冷敷或熱敷□必要時支持并抬高疼痛的肢體□教導病人如何保護傷口/引流管（具體）□和病人/家屬一起討論緩解疼痛的方法，應用止痛藥物或放松技術，轉(zhuǎn)移注意力和按摩□在疼痛變嚴重之前，囑病人使用止痛藥物□必要時在活動/操作之前給予止痛劑□記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應□對于干咳可使用藥物止咳及濕化療法□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.13姓名性別年齡科室姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況護理診斷潛在/實際排尿異?！跄蜾罅簟跄虻来碳ふ鳌跄蚴Ы跗渌嚓P因素□疼痛□疾病□感染□產(chǎn)程過長□藥物(具體)□括約肌無力□膀胱膨出□長期臥床□恐懼□其他預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人能控制排尿□病人能保持出入量平衡□病人排尿恢復正常，表現(xiàn)為：尿量>30ml/h，電解質(zhì)或血BUN正常/接近正常，尿比重正常□觀察并記錄排尿法○次數(shù)○顏色、性狀○量○氣味□觀察并記錄膀胱的充盈度□評估并記錄病人尿痛和下腹部不適的主訴□觀察記錄體液丟失量、皮膚充盈度、有無口渴等□鼓勵多飲水，并記錄藥物療效□按摩膀胱部位□采取利地排尿的措施○提供隱蔽的環(huán)境○聽流水聲○□遵醫(yī)囑進行尿培養(yǎng)及藥敏試驗□必要時使用大、小便器□病人因疼痛不愿排尿者，要反復講明長時間不排尿的危害，鼓勵病人至少每4h排尿1次，養(yǎng)成定時排尿習慣□根據(jù)需要使用尿套□遵醫(yī)囑留置導尿□定時會陰部擦洗保持會陰部皮膚清潔干燥，防止皮膚擦傷□應用油膏保護皮膚□指導病人不飲加重病情的飲料，如：咖啡、茶等□□教病人進行骨盆肌鍛煉、尿道括約肌訓練等□遵醫(yī)囑給予利尿藥□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.14姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際活動無耐力相關因素□憂慮（詳述）□虛弱/疲勞□外科手術□疾?。ㄐ?、肺、血管）□心律失?！趵夏辍跆弁础跞焉铩跄[瘤□其他□代謝紊亂預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人能識別導致疲勞的因素□病人能夠保持最佳活動水平表現(xiàn)為活動時心率血壓維持在預定范圍□病人能進行間歇活動并掌握活動規(guī)律□其他□評估和記錄病人所有的耐受水平□評估和記錄所出現(xiàn)的心律失常、氣短、頭暈、疼痛和大量出汗的程度□讓病人盡量講述疼痛發(fā)作的時間、部位、程度并記錄□根據(jù)需要在開始活動前鼓勵病人應用止疼藥物并作好記錄□根據(jù)病人的心功能分級決定病人的活動量□和病人/家屬一起制定活動計劃，減輕疲勞□教會病人在活動期間和活動中自測脈搏，脈搏>100次/min應停止活動，并觀察病人的病情變化□需要時幫助病人活動□根據(jù)需要提供并指導有關安全措施，如床旁設備、對講機、常用物品放在病人伸手可及之處□在病人能耐受的情況下，鼓勵并督促病人獨立活動□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.15姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況潛在/實際有感染的危險相關因素□皮膚缺損組織損傷□免疫反應受抑制□營養(yǎng)不良□介入性治療□慢性疾病□AIDS預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人能夠描述可能會增加感染的危險因素□病人保持良好的衛(wèi)生習慣□評估和記錄傷口狀況□觀察并記錄感染的危險因素存在○滲出物/排出物○水腫○炎癥○高熱□□遵守無菌原則□定期測量并記錄體溫□采用降溫措施□遵醫(yī)囑收集標本□遵醫(yī)囑給予抗生素□教育病人保護傷口，采取措施預防感染□加強引流管的管理，防止逆行感染□加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力□采取保護性隔離措施□保持室內(nèi)空氣新鮮通風良好，紫外線定時消毒□協(xié)助病人做好個人衛(wèi)生，如口腔、女病人會陰部衛(wèi)生等□其他*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.16姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況有體液不足的危險相關因素□年齡過大（?。跛幬铩跻后w攝入量不足□其他□體液丟失過多預期目標目標日期護理措施開始日期評價*狀況日期簽名□病人體液充足□電解質(zhì)正?！跗つw彈性好□尿量＞1ml/（h?kg）□生命體征平穩(wěn)□評估病人是否有以下危險因素存在〇年齡過大（小）〇了解病人有無惡心、嘔吐、腹瀉、食欲下降，有無口腔、胃腸道疾病，有無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病〇是否使用強心、利尿藥物〇有無感染，是否帶引流管□針對存在的危險因素，積極采取預防措施〇對年齡過大（?。┱?，應根據(jù)生理特點，補充適量的液體〇對存在危險因素的高危人群，注意監(jiān)測入量，保證每24h成人液體入量不少于2000ml，出量不少于1000～15000ml，嬰兒或新生兒按100ml/（kg?d）補充液體。同時要監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能〇禁食者，及時給靜脈營養(yǎng)支持〇發(fā)熱者，在病情許可的情況下，多飲水，注意鹽的補充〇留置引流管者注意觀察引流量〇嚴格記錄出入水量〇有嘔吐者遵醫(yī)囑給止嘔藥物〇應用強心利尿劑者注意觀察生命體征變化*I—開始護理措施RI—加強護理措施D/C—停止護理計劃No.17姓名性別年齡科室病房床號住院號婚姻狀況姓名性別年齡