國際小兒急性呼吸窘迫綜合征專家共識(shí)解讀

國際小兒急性呼吸窘迫綜合征專家共識(shí)解讀（完整版）急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是由肺部或全身性損害因素引起的不同程度的廣泛急性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致氣體交換障礙(主要是低氧血癥)及肺力學(xué)異常。雖然1967年Ashbaugh等[1]首次提出了ARDS的概念，但一直到1994年美歐聯(lián)席會(huì)議(AECC)才制定出成人ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，使ARDS的診斷相對(duì)規(guī)范和明確，對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)最大的詬病是PaO2/FiO2(P/F)比值本身沒有考慮到機(jī)械通氣的影響，另外影像學(xué)判定不同閱片人之間也有一定的差異，對(duì)于"急性"也未具體化定義。另外一個(gè)主要問題是沒有考慮兒童這一特殊人群。盡管臨床實(shí)踐中從事兒科重癥醫(yī)學(xué)的人們意識(shí)到兒童ARDS與成人ARDS存在著明顯的區(qū)別，但由于一直缺少對(duì)這些差別的認(rèn)證證據(jù)，小兒急性肺損傷(ALI)以及小兒ARDS的診斷一直遵循AECC制定的成人ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這也導(dǎo)致了兒童相關(guān)領(lǐng)域研究的滯后。2011年的柏林會(huì)議對(duì)ALI/ARDS診斷進(jìn)行了修訂[3]。新的柏林定義包括以下幾個(gè)顯著的變化：(1)不再診斷ALI，而是根據(jù)氧合障礙的程度，確定ARDS的嚴(yán)重程度的等級(jí)(輕度、中度、重度)；(2)PEEP至少要達(dá)到5cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)；(3)心衰的判定變得更為主觀，以利于減少肺動(dòng)脈導(dǎo)管的應(yīng)用。然而，遺憾的是柏林會(huì)議與AECC會(huì)議一樣仍未考慮到小兒ARDS的特殊性。AECC和柏林定義都將重點(diǎn)放在了成人肺損傷上，因此當(dāng)應(yīng)用于小兒ARDS的診斷時(shí)，存在一些局限性。例如，一個(gè)主要的問題就是必須要進(jìn)行有創(chuàng)操作以獲取動(dòng)脈氧合的情況。由于脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀的廣泛使用，兒童動(dòng)脈血?dú)獾臏y(cè)量越來越少，因此小兒ARDS的發(fā)生率可能會(huì)被低估。第二個(gè)問題仍然是P/F比值問題，除了需要采集動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定氧分壓以外，該比率在很大程度上受到呼吸機(jī)參數(shù)的影響[4,5,6,7]。雖然柏林定義將PEEP限制在5cmH2O以上，其他呼吸機(jī)操作和圍繞PEEP管理的治療模式也可以改變P/F的比例。因此，不同治療方式的差異可能影響ARDS的診斷，特別是在PICU，呼吸機(jī)管理的差異更大[8,9,10,11]。此外，無論是AECC或柏林定義，都沒有考慮成人和小兒ARDS在風(fēng)險(xiǎn)因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。鑒于以上考慮，相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識(shí)會(huì)議(PALICC)[12]。本次會(huì)議的目標(biāo)是：(1)建立小兒急性呼吸窘迫綜合征(pARDS)定義、分類，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；(2)為pARDS的支持治療提供建議；(3)明確pARDS今后的研究重點(diǎn)，包括定義近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。PALICC專家包括8個(gè)國家的27名專家，分別來自21個(gè)學(xué)術(shù)組織，這些專家均是近5年內(nèi)致力于兒童ARDS及兒童危重癥研究的學(xué)者。PALICC舉行了三次會(huì)議，確定了會(huì)議的九個(gè)子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實(shí)踐的異質(zhì)性，改良德爾菲方法被選定為本次共識(shí)的研究方法[13,14]，并采用投票方式對(duì)建議進(jìn)行表決。通過RAND/UCLA評(píng)分(分值范圍從1到9)來進(jìn)行判斷[15]。當(dāng)所有專家的評(píng)分均不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為"強(qiáng)烈推薦"。當(dāng)至少有一個(gè)專家的評(píng)分低于7分且評(píng)分中位數(shù)不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為"一般推薦"。對(duì)于那些"一般推薦"的建議，則根據(jù)專家的建議進(jìn)行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進(jìn)行下一輪電子評(píng)分。經(jīng)過第二次電子評(píng)分，一些改寫后的建議獲得了"強(qiáng)烈推薦"，對(duì)于第二輪后，仍為"一般推薦"的建議，計(jì)算出每個(gè)"一般推薦"建議中，評(píng)分不小于7分的專家的人數(shù)。如果利用這種計(jì)算方法，那么"強(qiáng)烈推薦"就相當(dāng)于95%以上的專家同意率。PALICC的九個(gè)專題共形成151項(xiàng)建議，包括132個(gè)"強(qiáng)烈推薦"以及19個(gè)"一般推薦"。在對(duì)這151項(xiàng)建議進(jìn)行最終討論通過時(shí)，根據(jù)預(yù)先定義的RAND/UCLA評(píng)分方法，沒有出現(xiàn)就某一建議存在異議或者正反雙方相互持平無法達(dá)成一致的情況。本文對(duì)主要內(nèi)容介紹如下。1定義(診斷)這次會(huì)議首次對(duì)pARDS進(jìn)行了定義(表1)。表1小兒急性呼吸窘迫綜合征診斷1.1年齡pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷(例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒癥)，或其他先天異常(例如先天性膈疝或肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良)(強(qiáng)烈推薦)。1.2pARDS發(fā)病時(shí)間和誘因?qū)е聀ARDS明確病因引起的低氧血癥癥狀和X線改變的時(shí)間必須在7d以內(nèi)(強(qiáng)烈推薦)。1.3左心功能不全患兒pARDS的定義左心功能不全的患兒，在滿足所有其他pARDS標(biāo)準(zhǔn)的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學(xué)改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負(fù)荷來解釋時(shí)，可以診斷pARDS(強(qiáng)烈推薦)。1.4影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)上出現(xiàn)與急性肺實(shí)質(zhì)病變一致的新的浸潤影，是診斷pARDS的必要條件(強(qiáng)烈推薦)。1.5監(jiān)測(cè)氧合的方法(低氧血癥的確定)對(duì)于進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)(OI)([FiO2×平均氣道壓(Paw)×100]/PaO2)作為肺疾病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，優(yōu)于P/F的比值。對(duì)于接受無創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值應(yīng)該用于診斷pARDS。對(duì)于接受有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣的患者，當(dāng)OI指數(shù)無法獲得時(shí)，應(yīng)用血氧飽和度指數(shù)(OSI)([FiO2×Paw×100]/SpO2)評(píng)估兒童低氧血癥來對(duì)患者pARDS的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分層。對(duì)于接受無創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者，當(dāng)P/F比值無法獲取時(shí)，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)。此次pARDS共識(shí)與2011年柏林會(huì)議的一個(gè)顯著差異在于使用OI或OSI取代P/F比值來評(píng)價(jià)低氧血癥并對(duì)ARDS分級(jí)，這樣可以更客觀地評(píng)價(jià)機(jī)械通氣壓力對(duì)氧合的影響。此外對(duì)無創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無ARDS給予了明確的定義，對(duì)ARDS的高?；純阂步o予了界定(表2)，便于早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)。表2小兒急性呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)兒童的診斷1.6慢性心肺疾病患兒pARDS的定義對(duì)于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無創(chuàng)通氣或者氣管切開術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)的急性表現(xiàn)(急性起病、損害病因明確、影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)的肺實(shí)質(zhì)改變)，氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可以考慮存在pARDS。對(duì)于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋，則可以考慮存在pARDS。接受機(jī)械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時(shí)滿足pARDS標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)依據(jù)OI或OSI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。未來的研究應(yīng)明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進(jìn)行pARDS的風(fēng)險(xiǎn)分層(強(qiáng)烈推薦)。無論是AECC還是柏林標(biāo)準(zhǔn)都沒有對(duì)有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識(shí)對(duì)這些特殊情況給予了定義，是一個(gè)顯著變化。2通氣支持2.1常頻通氣模式目前尚無關(guān)于常頻機(jī)械通氣模式(控制或輔助模式)對(duì)pARDS預(yù)后影響的研究報(bào)道。因此，關(guān)于pARDS患兒的通氣模式，尚無推薦建議(強(qiáng)烈推薦)。2.2潮氣量/平臺(tái)壓力的限制2.2.1對(duì)于任何機(jī)械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)(5～8ml/預(yù)計(jì)公斤體重)，控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下(一般推薦，88%同意率)。2.2.2根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個(gè)體化。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為3～6ml/預(yù)測(cè)公斤體重。對(duì)于肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍(5～8ml/預(yù)測(cè)公斤體重)(一般推薦，84%同意率)。2.2.3在沒有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺(tái)壓力不超過28cmH2O。胸壁彈性增加(即胸壁順應(yīng)性減小)的患者可以允許吸氣平臺(tái)壓稍高一點(diǎn)(29～32cmH2O)(一般推薦，72%同意率)。2.3PEEP/肺復(fù)張2.3.1對(duì)于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些(10～15cmH2O)(一般推薦，88%同意率)。2.3.2對(duì)于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺(tái)壓(強(qiáng)烈推薦)。2.3.3當(dāng)PEEP值上調(diào)時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患兒的氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等(強(qiáng)烈推薦)。2.3.4通過謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對(duì)pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張(一般推薦，88%同意率)。2.4高頻通氣2.4.1對(duì)于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒有胸壁順應(yīng)性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺(tái)壓大于28cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩通氣(HFOV)作為機(jī)械通氣模式的一種替代方案。HFOV可以考慮用于中重度pARDS患兒(一般推薦，92%同意率)。2.4.2在進(jìn)行HFOV時(shí)，在連續(xù)監(jiān)測(cè)氧合、CO2水平及血流動(dòng)力學(xué)變化情況下，通過逐步升高或者降低氣道平均壓力來確定最適宜的肺容積(強(qiáng)烈推薦)。2.4.3不建議對(duì)pARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣(HFJV)。嚴(yán)重氣漏綜合征的患者除可使用HFOV外，還可以考慮應(yīng)用HFJV(一般推薦，64%同意率)。2.4.4高頻沖擊通氣(HFPV)，不推薦作為pARDS常規(guī)通氣模式(強(qiáng)烈推薦)。2.4.5對(duì)于pARDS患兒以及分泌物誘發(fā)的肺萎陷(例如吸入性損傷)，當(dāng)常規(guī)臨床治療無效時(shí)，可以考慮進(jìn)行HFPV(一般推薦，72%同意率)。2.5液體通氣不推薦液體通氣作為pARDS的臨床治療手段(強(qiáng)烈推薦)。2.6氣管插管對(duì)pARDS患兒進(jìn)行常頻通氣時(shí)，推薦使用帶套囊氣管內(nèi)插管。在HFOV期間，如果平均氣道壓可以維持，那么可以允許氣管內(nèi)插管漏氣，以增加通氣(強(qiáng)烈推薦)。2.7氧合目標(biāo)氧合以及通氣的理想目標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)機(jī)械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行滴定評(píng)估(強(qiáng)烈推薦)。對(duì)于輕型pARDS，當(dāng)PEEP低于10cmH2O時(shí)，血氧飽和度一般應(yīng)保持在92%～97%(一般推薦，92%同意率)。對(duì)于PEEP不低于10cmH2O的pARDS患兒，當(dāng)PEEP達(dá)到最優(yōu)時(shí)，血氧飽和度水平可以適當(dāng)維持在低值(88%～92%)(強(qiáng)烈推薦)。沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持設(shè)定一個(gè)較低的SpO2下限(強(qiáng)烈推薦)。當(dāng)血氧飽和度低于92%，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)。對(duì)于中度至重度pARDS患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(強(qiáng)烈推薦)。如以前肺保護(hù)性策略指南所述，肺保護(hù)通氣策略允許pH值維持在7.15～7.30之間。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持pH值可以維持在更低的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)壓增高，重度肺動(dòng)脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全(一般推薦，92%同意率)。不推薦常規(guī)補(bǔ)充碳酸氫鹽(強(qiáng)烈推薦)。有趣的是涉及通氣策略及特殊治療方面，如潮氣量、PEEP、肺復(fù)張策略及高頻通氣選擇等，根據(jù)目前引用的證據(jù)級(jí)別，相關(guān)的推薦意見都是一般推薦，換言之，盡管通氣支持在兒童應(yīng)用了40多年，仍有許多懸而未決的問題期待今后更可靠科學(xué)的證據(jù)支持。在通氣參數(shù)設(shè)置方面之所以沒有得到強(qiáng)力推薦，原因是多方面的，如pARDS病因方面缺少一致性，眾所周知pARDS的一個(gè)主要原因是病毒感染(呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等)，導(dǎo)致一種相對(duì)復(fù)雜的肺部力學(xué)改變，使肺順應(yīng)性降低(間質(zhì)滲出及肺泡損害)及小氣道阻力增加(由于氣道腔水腫及脫落物阻塞引起支氣管損害)。正如共識(shí)里提到的，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置(壓力和潮氣量)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病理生理及肺順應(yīng)性調(diào)整。在有小氣道受累的情況下(較高的時(shí)間常數(shù)和氣道阻力)，參數(shù)設(shè)置就與單純僅有肺順應(yīng)性改變有所不同。實(shí)際上我們?cè)谖Ｖ丶仔土鞲小⒅匕Y麻疹及腺病毒感染患兒的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置時(shí)就遇到這樣的問題，不僅有肺順應(yīng)性下降的問題，也同時(shí)有小氣道受累導(dǎo)致氣道阻力升高的問題，甚至很多患兒同時(shí)有肺氣漏。這就是為什么在涉及合適的潮氣量及平臺(tái)壓推薦意見沒有獲得強(qiáng)烈推薦的主要原因，也是在不同研究中得到不同結(jié)論的原因。PEEP的使用作為傳統(tǒng)的通氣策略一直是ARDS治療的重要部分。一些兒童研究提示在兒童使用PEEP水平顯著低于成人。在本共識(shí)中重度pARDS使用10～15cmH2O，而更嚴(yán)重的pARDS可>15cmH2O，這反映了在兒童患者更趨向接受使用較高的PEEP值這一理念。盡管根據(jù)不同疾病嚴(yán)重度、FiO2及患兒年齡調(diào)節(jié)恰當(dāng)?shù)腜EEP值仍需進(jìn)一步的研究，但目前的共識(shí)PEEP在pARDS的應(yīng)用方面更支持較為寬松的策略。肺復(fù)張策略用于逐步增加PEEP氧合無改善的重癥病例。但尚未建立最好的實(shí)施手段。持續(xù)充氣由于缺少兒童證據(jù)不被推薦，沒有證據(jù)表明一種復(fù)張方法優(yōu)于其他方法，甚至使用多少壓力限制或多長時(shí)間合適，因此也無法推薦合適的復(fù)張策略。目前，增加肺氣體交換面積的措施如通過逐漸增加PEEP和俯臥位通氣可用于非常嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者。特別值得關(guān)注的強(qiáng)烈推薦建議是，在pARDS患兒PEEP值在10cmH2O以上時(shí)，SaO2維持在88%～92%是可以接受的。因?yàn)橛凶C據(jù)表明在接受機(jī)械通氣的患兒，在恰當(dāng)鎮(zhèn)靜并有良好灌注情況下(低代謝率)，SaO2維持在82%～88%是安全的[16]，也足夠維持有氧代謝的需要。因此，共識(shí)強(qiáng)調(diào)沒有必要為取得較高的氧合水平而不斷提高呼吸機(jī)參數(shù)(如PIP、MAP，PEEP或FiO2)，這是一種治療藝術(shù)。3非機(jī)械通氣輔助治療3.1NO吸入不建議pARDS患兒常規(guī)使用吸入NO。然而，當(dāng)患兒存在明確的肺動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重右心功能不全時(shí)，可以考慮使用吸入NO。此外，吸入NO可以作為重癥pARDS患兒的一種挽救性措施或作為體外生命支持的一種過渡。在使用時(shí)，必須及時(shí)系統(tǒng)的對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估，以盡量減少毒性損害，避免沒有效果的情況下繼續(xù)使用吸入NO(強(qiáng)烈推薦)。3.2外源性表面活性物質(zhì)目前，外源性表面活性物質(zhì)不推薦作為pARDS常規(guī)治療(強(qiáng)烈推薦)。3.3俯臥位俯臥位不推薦作為pARDS常規(guī)治療手段。但可以作為治療嚴(yán)重pARDS的一個(gè)選擇方案(一般推薦，92%同意率)。3.4吸痰保持氣道通暢對(duì)于pARDS患兒來說是必不可少的。然而，吸痰必須謹(jǐn)慎進(jìn)行，以盡量減少肺萎陷的風(fēng)險(xiǎn)。沒有足夠的證據(jù)證明開放或封閉吸痰系統(tǒng)哪一種更適合pARDS患兒。然而，對(duì)于嚴(yán)重的pARDS患兒，應(yīng)注意小心吸痰，以減少肺萎陷的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦在吸痰前進(jìn)行等滲鹽水的常規(guī)滴注。然而，當(dāng)需要將較多的黏稠的分泌物灌洗出來時(shí)，需要先進(jìn)行等滲鹽水灌注，再進(jìn)行吸痰(強(qiáng)烈推薦)。3.5胸部物理治療沒有足夠證據(jù)支持物理療法作為pARDS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法(強(qiáng)烈推薦)。3.6激素目前，激素暫時(shí)不能作為pARDS的常規(guī)治療方案(強(qiáng)烈推薦)。3.7其他輔助療法以下輔助療法不推薦作為pARDS治療方案：氦氧混合氣，吸入或者靜脈輸注前列腺素，纖溶酶原激活物，纖溶劑或者其他抗凝劑，吸入β腎上腺素能受體激動(dòng)劑或異丙托溴銨，靜脈輸注乙酰半胱氨酸抗氧化或者氣管內(nèi)給乙酰半胱氨酸促進(jìn)分泌物排出，非囊性纖維化患兒應(yīng)用阿法鏈道酶，以及輔助咳痰設(shè)備。干細(xì)胞療法不建議作為pARDS的治療方案。目前僅考慮將其作為試驗(yàn)性的治療方案(強(qiáng)烈推薦)。4肺外治療共識(shí)中建議為使患兒可以更好的耐受機(jī)械輔助通氣，優(yōu)化氧轉(zhuǎn)運(yùn)，降低耗氧量，減少呼吸做功消耗，可適當(dāng)應(yīng)用程序化鎮(zhèn)靜策略。當(dāng)單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜劑無法滿足有效的機(jī)械輔助通氣時(shí)，可以考慮應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)鎮(zhèn)靜等需要監(jiān)控及評(píng)估，適時(shí)撤退，以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。如果應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑后已經(jīng)達(dá)到了完全癱瘓的水平，可以考慮每天停用神經(jīng)肌肉阻滯劑一段時(shí)間，從而對(duì)患兒神經(jīng)肌肉阻滯程度以及鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行周期性評(píng)估(強(qiáng)烈推薦)。另外共識(shí)還強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)和液體管理的重要性，應(yīng)制定合理的營養(yǎng)及液體計(jì)劃。監(jiān)測(cè)液體出入平衡，并調(diào)整液體量，在防止入液量大于出液量的同時(shí)保證足夠的血容量(強(qiáng)烈推薦)。指出腸內(nèi)營養(yǎng)要優(yōu)于腸外營養(yǎng)。對(duì)于臨床癥狀較為穩(wěn)定的pARDS患兒，如果有充足的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，建議當(dāng)血紅蛋白濃度低于7.0g/dl時(shí)，考慮予患兒進(jìn)行紅細(xì)胞輸注(除外紫紺型心臟病、出血性疾病以及嚴(yán)重低氧血癥)(強(qiáng)烈推薦)。5監(jiān)測(cè)5.1一般監(jiān)測(cè)對(duì)所有pARDS患兒或者pARDS高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)，至少應(yīng)包括呼吸頻率、心率、連續(xù)脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)(如潮氣量以及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性)應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重進(jìn)行評(píng)估(強(qiáng)烈推薦)。5.2呼吸系統(tǒng)力學(xué)pARDS患兒有創(chuàng)通氣時(shí)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼出潮氣量，避免損傷性肺通氣。監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣吸氣壓對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷十分重要。在壓力控制模式時(shí)，以壓力峰值為基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)吸氣壓；在容量控制模式，以平臺(tái)壓為基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)吸氣壓。對(duì)于懷疑胸壁順應(yīng)性異?；蛴凶灾骱粑幕純?，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估吸氣壓。監(jiān)測(cè)流速-時(shí)間曲線和壓力-時(shí)間曲線，從而評(píng)估呼吸時(shí)相的精準(zhǔn)度，并檢測(cè)呼氣流量受限程度或人機(jī)不同步。在嬰兒和較小的兒童，應(yīng)該在氣管插管末端監(jiān)測(cè)呼氣相潮氣量，并對(duì)呼吸通路的順應(yīng)性進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償(強(qiáng)烈推薦)。暫時(shí)沒有足夠的證據(jù)表明，如下呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)：流速-容量環(huán)，靜態(tài)壓力-容量環(huán)，動(dòng)態(tài)壓力-容量環(huán)，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和呼吸系統(tǒng)阻力，牽張指數(shù)，內(nèi)源性PEEP，食管測(cè)壓和跨肺壓，呼吸功，標(biāo)準(zhǔn)化分鐘通氣量，功能殘氣量，死腔/潮氣量比，氣道閉合壓(P0.1)，膈肌電活動(dòng)，膈肌超聲，利用呼吸電感體積描記法對(duì)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)不同步進(jìn)行定量評(píng)估(一般推薦，92%同意率)。5.3氧合參數(shù)、嚴(yán)重程度評(píng)分以及CO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)FiO2、SpO2(PaO2)，Paw和PEEP，從而發(fā)現(xiàn)并診斷pARDS，評(píng)估pARDS的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)氧合障礙的管理。應(yīng)該根據(jù)pARDS的嚴(yán)重程度，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及疾病的發(fā)展階段，調(diào)整監(jiān)測(cè)血pH值和PaCO2的頻率。不推薦采集外周靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)pARDS患兒病情(一般推薦，83%同意率)。5.4進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的兒童建議利用呼氣末CO2-時(shí)間曲線、二氧化碳體積圖和(或)經(jīng)皮二氧化碳測(cè)量連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒CO2水平(強(qiáng)烈推薦)。5.5脫離呼吸機(jī)注意事項(xiàng)至少每天對(duì)患兒的臨床和生理?xiàng)l件進(jìn)行評(píng)估，看其是否滿足脫離呼吸機(jī)的條件，從而避免不必要的機(jī)械通氣時(shí)間延長。應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以及(或)拔管準(zhǔn)備試驗(yàn)(強(qiáng)烈推薦)。5.6胸部影像學(xué)檢查的頻率應(yīng)該根據(jù)患兒的臨床情況決定。目前沒有足夠的證據(jù)推薦系統(tǒng)地應(yīng)用胸部CT掃描、肺部超聲檢查以及電阻抗成像等影像學(xué)技術(shù)(強(qiáng)烈推薦)。5.7血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)用于擴(kuò)容時(shí)，以及在評(píng)價(jià)機(jī)械通氣以及疾病對(duì)于左右心功能的影響時(shí)，或評(píng)價(jià)氧轉(zhuǎn)運(yùn)情況。對(duì)疑似伴有心功能不全的pARDS患兒，建議完善超聲心動(dòng)圖，從而對(duì)左右心室功能、前負(fù)荷狀態(tài)以及肺動(dòng)脈壓力情況進(jìn)行無創(chuàng)評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重的pARDS患兒，應(yīng)留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管，從而連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈血?dú)夥治?。暫時(shí)沒有足夠的證據(jù)支持如下設(shè)備或技術(shù)用于pARDS患兒的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：跨肺稀釋脈搏監(jiān)測(cè)，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心輸出量的替代設(shè)備(心輸出量的超聲監(jiān)測(cè)，食管主動(dòng)脈多普勒，通過監(jiān)測(cè)短暫的重復(fù)呼吸時(shí)CO2濃度的變化無創(chuàng)監(jiān)測(cè)心輸出量)，中心靜脈氧合監(jiān)測(cè)，B型利鈉肽的監(jiān)測(cè)(強(qiáng)烈推薦)。6無創(chuàng)支持通氣6.1無創(chuàng)支持通氣的適應(yīng)證在pARDS的高?；純哼M(jìn)行早期無創(chuàng)正壓通氣，從而改善氣體交換、降低呼吸功，并可以避免潛在的有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥(一般推薦，88%同意率)。對(duì)于類似免疫缺陷的患兒，若接受有創(chuàng)通氣，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于一般兒童，對(duì)于這樣的患兒，早期的無創(chuàng)支持通氣可能使其獲益(一般推薦，80%同意率)。6.2無創(chuàng)支持通氣管理接受無創(chuàng)正壓通氣患兒若臨床癥狀無明顯改善或有惡化的癥狀或表現(xiàn)，包括呼吸頻率增加，呼吸功增加，氣體交換障礙，或意識(shí)水平改變，則需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械輔助通氣(強(qiáng)烈推薦)。pARDS患兒接受無創(chuàng)通氣時(shí)，應(yīng)該使用口鼻或全面罩從而實(shí)現(xiàn)最有效的人機(jī)同步(一般推薦，84%同意率)。應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)潛在的并發(fā)癥，如皮膚破裂，胃腹脹滿，氣壓傷以及結(jié)膜炎等(強(qiáng)烈推薦)。兒童接受無創(chuàng)正壓通氣時(shí)強(qiáng)烈推薦進(jìn)行加溫加濕。為了減少吸氣肌做功并改善氧合，無創(chuàng)壓力支持通氣聯(lián)合PEEP應(yīng)用于pARDS患兒。單獨(dú)應(yīng)用持續(xù)正壓通氣(CPAP)適用于無法實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步的患兒或者當(dāng)使用鼻通氣時(shí)(一般推薦，92%同意率)。6.3其他模式的無創(chuàng)支持通氣對(duì)于存在pARDS風(fēng)險(xiǎn)的患兒，高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣的臨床指征需要進(jìn)一步研究。目前，高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣尚未被證明等同于無創(chuàng)通氣。不推薦患有嚴(yán)重疾病的兒童接受無創(chuàng)正壓通氣(強(qiáng)烈推薦)。7體外生命支持對(duì)于嚴(yán)重pARDS患兒，若呼吸衰竭的病因是可恢復(fù)的或患兒可能適宜接受肺移植時(shí)，可以考慮予患兒進(jìn)行體外膜肺氧合(ECMO)。目前無法應(yīng)用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)去篩選哪些pARDS兒童可能從ECMO中獲益。對(duì)于重癥pARDS患兒，當(dāng)肺保護(hù)性通氣造成患兒氣體交換不足時(shí)，可以考慮進(jìn)行ECMO。應(yīng)該對(duì)患兒的病史和臨床狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)化評(píng)估后再?zèng)Q定是否進(jìn)行ECMO。在對(duì)患兒能否接受ECMO的評(píng)估時(shí)，連續(xù)評(píng)估比單純就某一時(shí)刻進(jìn)行的評(píng)估更為適宜。應(yīng)該對(duì)接受ECMO的pARDS患兒的生活質(zhì)量以及可能的獲益進(jìn)行細(xì)致認(rèn)真的評(píng)價(jià)(強(qiáng)烈推薦)。對(duì)于極度高碳酸血癥和輕度至中度缺氧的患兒，可以從那些提供部分呼吸支持的新型體外支持設(shè)備中獲益。這些新型的裝置可以有效清除所有的CO2，同時(shí)可能不需要血泵為血液流動(dòng)提供動(dòng)力，而是利用患兒自身產(chǎn)生的收縮壓來驅(qū)動(dòng)血流通過低阻力的氧合裝置(一般推薦，63%同意率)。共識(shí)還對(duì)pARDS病理生理、發(fā)病率及遠(yuǎn)期預(yù)后及未來研究的重點(diǎn)及注意事項(xiàng)等給出許多建設(shè)性建議，本文限于篇幅不一一贅述。PALIC