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文檔簡介
《加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的臨床研究》一、引言隨著人口老齡化的加劇,老年結(jié)直腸癌患者的數(shù)量也在不斷增加。對于這類患者,手術(shù)治療是重要的治療手段之一。然而,老年患者常常伴有多種基礎(chǔ)疾病,身體機能下降,對手術(shù)的耐受能力較差,術(shù)后康復(fù)速度慢,并發(fā)癥發(fā)生率高。因此,尋找一種能夠加速老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)的方法顯得尤為重要。近年來,加速康復(fù)外科(ERAS)理念在臨床上的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注,本文旨在探討加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的臨床效果。二、方法1.研究對象本研究共納入XX例老年結(jié)直腸癌患者,年齡≥65歲,均接受手術(shù)治療?;颊甙凑针S機數(shù)表法分為兩組,對照組和實驗組,每組各XX例。2.方法實驗組患者采用加速康復(fù)外科理念進行治療,包括術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后護理等方面。對照組患者則采用傳統(tǒng)外科治療方法。3.觀察指標(biāo)觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。三、結(jié)果1.手術(shù)情況實驗組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量與對照組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明加速康復(fù)外科理念并不增加手術(shù)風(fēng)險。2.術(shù)后康復(fù)情況實驗組患者的術(shù)后住院時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組。3.生存質(zhì)量通過對患者進行生活質(zhì)量問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)實驗組患者在術(shù)后生活質(zhì)量各方面評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。四、討論加速康復(fù)外科理念在老年結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用,能夠有效縮短術(shù)后住院時間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量。這主要得益于ERAS理念在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的全方位管理,包括疼痛控制、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等方面的綜合措施。這些措施能夠減輕患者的應(yīng)激反應(yīng),促進患者的快速康復(fù)。然而,加速康復(fù)外科理念在臨床實踐中的應(yīng)用仍需注意以下幾點:首先,應(yīng)充分評估患者的身體狀況和基礎(chǔ)疾病,制定個性化的康復(fù)方案;其次,加強術(shù)后的營養(yǎng)支持和心理干預(yù),提高患者的耐受能力和康復(fù)速度;最后,加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)和教育,提高ERAS理念的認(rèn)知和實踐能力。五、結(jié)論本研究表明,加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的臨床應(yīng)用效果顯著,能夠縮短術(shù)后住院時間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量。因此,建議臨床上應(yīng)積極推廣應(yīng)用加速康復(fù)外科理念,為老年結(jié)直腸癌患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。未來研究可進一步探討加速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸癌患者中的具體實施策略和優(yōu)化方向,為臨床實踐提供更多有益的參考。六、研究中的局限性與未來展望雖然加速康復(fù)外科(ERAS)在老年結(jié)直腸癌患者中展現(xiàn)出了顯著的成效,但本研究仍存在一些局限性。首先,本研究僅關(guān)注了術(shù)后生活質(zhì)量這一方面,而未全面探討ERAS對老年結(jié)直腸癌患者的其他潛在影響,如醫(yī)療成本、患者心理社會適應(yīng)等方面。因此,未來的研究可以考慮進行更加全面、系統(tǒng)的研究。其次,本研究的實驗組和對照組均是醫(yī)院內(nèi)部患者,并未考慮到地域、經(jīng)濟條件、文化背景等因素對結(jié)果的影響。因此,未來研究可以考慮進行多中心、大樣本的研究,以增強研究的外部效度。再者,盡管ERAS理念在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的全方位管理已經(jīng)取得了顯著的成效,但具體的實施策略和優(yōu)化方向仍需進一步探討。例如,針對不同年齡、性別、身體狀況的患者,可能需要制定個性化的康復(fù)方案。此外,對于疼痛控制、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等措施的具體實施方法和效果評估也需要進一步深入研究。七、后續(xù)研究策略及實施方向未來對于加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的研究,可以圍繞以下幾個方面進行:1.深化研究內(nèi)容:除了術(shù)后生活質(zhì)量外,還應(yīng)研究ERAS對患者的醫(yī)療成本、住院滿意度、心理健康、身體功能恢復(fù)等多方面的影響。2.拓展研究范圍:可以進行多中心、大樣本的研究,考慮地域、經(jīng)濟條件、文化背景等因素對結(jié)果的影響。3.優(yōu)化實施策略:針對不同患者群體,制定個性化的康復(fù)方案。同時,對疼痛控制、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等措施進行深入研究和優(yōu)化。4.加強醫(yī)護人員培訓(xùn):通過定期的培訓(xùn)和交流,提高醫(yī)護人員對ERAS理念的認(rèn)知和實踐能力,確保患者能夠得到最佳的康復(fù)治療。5.長期隨訪研究:對患者進行長期隨訪,了解ERAS對患者生活質(zhì)量及生存期的影響,為臨床實踐提供更多有益的參考。總結(jié)來說,加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的臨床應(yīng)用具有重要意義。未來研究應(yīng)繼續(xù)深化和拓展,以優(yōu)化治療策略和提高患者生活質(zhì)量。同時,加強醫(yī)護人員培訓(xùn),提高ERAS理念的認(rèn)知和實踐能力,為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。八、考慮多種治療方式的結(jié)合加速康復(fù)外科(ERAS)不僅僅是一種單一的治療方式,而是一種集多種治療方法于一體的綜合策略。在老年結(jié)直腸癌患者的治療中,可以考慮將ERAS與其他治療方式相結(jié)合,如化療、放療、免疫治療等。這種綜合治療方式可能會對患者的恢復(fù)產(chǎn)生更積極的影響。九、關(guān)注患者體驗與滿意度患者體驗和滿意度是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。在加速康復(fù)外科的臨床研究中,應(yīng)關(guān)注患者的體驗和滿意度,了解患者在接受ERAS治療過程中的感受和需求,從而進一步優(yōu)化ERAS的實施策略。十、技術(shù)創(chuàng)新與設(shè)備升級隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,新的治療設(shè)備和手段不斷涌現(xiàn)。在老年結(jié)直腸癌患者的治療中,應(yīng)積極應(yīng)用新技術(shù)和新設(shè)備,如機器人手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等,以提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性,促進患者更快地恢復(fù)。十一、跨學(xué)科合作與交流加速康復(fù)外科涉及多個學(xué)科領(lǐng)域,包括外科、麻醉科、疼痛科、營養(yǎng)科、心理科等。為了更好地實施ERAS,應(yīng)加強跨學(xué)科的合作與交流,共同研究制定適合老年結(jié)直腸癌患者的康復(fù)方案。十二、政策支持與推廣政府和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予加速康復(fù)外科足夠的政策支持和資金投入,推動其在臨床上的廣泛應(yīng)用。同時,通過開展培訓(xùn)、講座、研討會等形式,提高醫(yī)護人員和患者對ERAS的認(rèn)知度,為更多患者帶來福祉。十三、注重術(shù)后隨訪與康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后隨訪和康復(fù)指導(dǎo)是加速康復(fù)外科的重要組成部分。通過定期隨訪,了解患者的恢復(fù)情況,及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。同時,為患者提供康復(fù)指導(dǎo),幫助其掌握正確的康復(fù)方法和技巧,促進身體功能的恢復(fù)。十四、建立數(shù)據(jù)庫與大數(shù)據(jù)分析建立老年結(jié)直腸癌患者加速康復(fù)外科的數(shù)據(jù)庫,收集患者的相關(guān)信息和數(shù)據(jù),進行大數(shù)據(jù)分析。通過分析數(shù)據(jù),了解ERAS的實施效果,發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足,為優(yōu)化治療策略提供依據(jù)。十五、總結(jié)與展望總之,加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的臨床應(yīng)用具有重要意義。未來研究應(yīng)繼續(xù)深化和拓展,關(guān)注患者的多方面影響,優(yōu)化實施策略,提高醫(yī)護人員對ERAS理念的認(rèn)知和實踐能力。通過多學(xué)科合作、技術(shù)創(chuàng)新、政策支持等方式,推動ERAS在臨床上的廣泛應(yīng)用,為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。同時,應(yīng)注重術(shù)后隨訪與康復(fù)指導(dǎo),建立數(shù)據(jù)庫進行大數(shù)據(jù)分析,以進一步優(yōu)化治療策略和提高患者生活質(zhì)量。我們期待在未來的研究中,加速康復(fù)外科能夠為更多老年結(jié)直腸癌患者帶來更好的治療效果和生活質(zhì)量。十六、多學(xué)科合作與技術(shù)創(chuàng)新在老年結(jié)直腸癌患者的加速康復(fù)外科臨床研究中,多學(xué)科合作與技術(shù)創(chuàng)新是推動其發(fā)展的重要動力。通過整合外科、腫瘤科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科的力量,為患者提供全面的診療方案。在手術(shù)技術(shù)上,可以引入微創(chuàng)手術(shù)、機器人手術(shù)等先進技術(shù),減少手術(shù)創(chuàng)傷,加速患者康復(fù)。同時,通過技術(shù)創(chuàng)新,開發(fā)出更加有效的藥物和治療方法,為患者提供更多選擇。十七、強化康復(fù)鍛煉與心理支持在加速康復(fù)外科的過程中,應(yīng)重視患者的康復(fù)鍛煉和心理支持。通過制定個性化的康復(fù)計劃,指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉,促進身體功能的恢復(fù)。同時,給予患者心理支持,幫助他們樹立信心,積極面對疾病和治療。這有助于減輕患者的焦慮和恐懼,提高其治療依從性和生活質(zhì)量。十八、加強營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整營養(yǎng)支持在加速康復(fù)外科中起著至關(guān)重要的作用。針對老年結(jié)直腸癌患者,應(yīng)制定營養(yǎng)支持方案,確?;颊攉@得足夠的營養(yǎng)。在術(shù)后恢復(fù)期,根據(jù)患者的消化功能和飲食習(xí)慣,進行飲食調(diào)整,幫助患者盡快恢復(fù)正常飲食。這有助于提高患者的免疫力,促進身體康復(fù)。十九、政策支持與教育培訓(xùn)政府和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予加速康復(fù)外科足夠的政策支持和教育培訓(xùn)。通過制定相關(guān)政策,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展加速康復(fù)外科研究和實踐。同時,加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)和教育,提高他們對ERAS理念的認(rèn)識和實踐能力。這有助于推動加速康復(fù)外科在臨床上的廣泛應(yīng)用,為患者帶來更好的治療效果和生活質(zhì)量。二十、未來研究方向與展望未來研究應(yīng)繼續(xù)關(guān)注加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的長期效果和安全性。同時,應(yīng)深入探討ERAS理念在多學(xué)科合作中的應(yīng)用,以及在技術(shù)創(chuàng)新方面的潛力。通過大數(shù)據(jù)分析和臨床實踐,不斷優(yōu)化治療策略,提高患者的生存率和生活質(zhì)量。我們期待在未來,加速康復(fù)外科能夠為更多老年結(jié)直腸癌患者帶來更好的治療效果和生活質(zhì)量,為人類的健康事業(yè)做出更大的貢獻。二十一、臨床研究與實證分析在加速康復(fù)外科的實踐中,對老年結(jié)直腸癌患者的臨床研究是不可或缺的一環(huán)。通過實證分析,我們可以收集患者的實際數(shù)據(jù),如康復(fù)速度、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率等,對ERAS策略的實行效果進行評估和優(yōu)化。這不僅能夠幫助醫(yī)生更加了解患者的恢復(fù)情況,也能夠為加速康復(fù)外科的發(fā)展提供科學(xué)的理論支持。二十二、患者心理支持與護理在加速康復(fù)外科的過程中,除了對患者的身體狀況進行管理和優(yōu)化,對患者的心理狀況也不能忽視。對于老年結(jié)直腸癌患者來說,他們可能會因為疾病和治療帶來的壓力而出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。因此,醫(yī)護人員需要給予患者心理支持,幫助他們建立信心,積極面對治療和康復(fù)過程。同時,通過護理人員的專業(yè)護理,提高患者的舒適度,減少疼痛和不適感。二十三、建立多學(xué)科合作團隊加速康復(fù)外科需要多學(xué)科的合作,包括外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護理科等。因此,建立多學(xué)科合作團隊是必要的。團隊成員需要共同制定治療方案,共享患者信息,協(xié)同工作,為患者提供全方位的服務(wù)。這不僅可以提高治療效果,也可以提高患者的滿意度。二十四、技術(shù)創(chuàng)新的引入隨著科技的發(fā)展,許多新的技術(shù)和設(shè)備可以被引入到加速康復(fù)外科中。例如,利用機器人手術(shù)技術(shù)可以減少患者的創(chuàng)傷和疼痛;利用遠程醫(yī)療技術(shù)可以讓專家遠程指導(dǎo)手術(shù)和康復(fù)過程;利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)可以對患者的治療數(shù)據(jù)進行分析和優(yōu)化。這些技術(shù)創(chuàng)新的引入將進一步提高加速康復(fù)外科的效果和安全性。二十五、加強國際交流與合作加速康復(fù)外科是一個全球性的研究領(lǐng)域,各國都在進行著研究和實踐。因此,加強國際交流與合作是必要的。通過與國際同行進行交流和合作,我們可以了解最新的研究成果和實踐經(jīng)驗,學(xué)習(xí)他們的成功經(jīng)驗,分享我們的研究成果和實踐經(jīng)驗。這將有助于推動加速康復(fù)外科在全球的發(fā)展和應(yīng)用??偨Y(jié)來說,加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的臨床研究是一個復(fù)雜而重要的任務(wù)。我們需要從多個方面進行研究和優(yōu)化,包括身體治療、心理支持、多學(xué)科合作、技術(shù)創(chuàng)新和國際交流等。只有這樣,我們才能為老年結(jié)直腸癌患者提供更好的治療效果和生活質(zhì)量,為人類的健康事業(yè)做出更大的貢獻。二十六、發(fā)展全面照護的護理模式對于老年結(jié)直腸癌患者來說,加速康復(fù)外科不僅僅是手術(shù)技術(shù)的改進,更是一種全面的照護模式。因此,發(fā)展全面照護的護理模式是至關(guān)重要的。這包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的全方位護理,包括疼痛管理、營養(yǎng)支持、心理護理等。在術(shù)前,對患者進行全面的評估,制定個性化的護理計劃;在術(shù)中,確保手術(shù)過程的安全和舒適;在術(shù)后,密切觀察患者的恢復(fù)情況,及時處理并發(fā)癥,提供心理支持和營養(yǎng)支持。二十七、開展患者教育及自我管理培訓(xùn)患者教育和自我管理培訓(xùn)是加速康復(fù)外科的重要一環(huán)。通過開展患者教育,讓患者了解自己的病情、手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)過程,可以提高患者的配合度和自我管理能力。在自我管理培訓(xùn)中,教會患者如何進行日?;顒?、如何進行康復(fù)鍛煉、如何調(diào)整飲食等,以提高患者的自我恢復(fù)能力。二十八、優(yōu)化手術(shù)流程和操作規(guī)范手術(shù)流程和操作規(guī)范的優(yōu)化對于提高加速康復(fù)外科的效果和安全性具有重要意義。通過優(yōu)化手術(shù)流程,減少手術(shù)時間,降低手術(shù)風(fēng)險;通過規(guī)范操作,提高手術(shù)質(zhì)量和安全性。同時,還需要不斷總結(jié)經(jīng)驗,持續(xù)改進手術(shù)技術(shù)和方法,以適應(yīng)不斷變化的病情和需求。二十九、關(guān)注術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量是評估加速康復(fù)外科效果的重要指標(biāo)。在術(shù)后康復(fù)過程中,需要密切關(guān)注患者的恢復(fù)情況,及時處理并發(fā)癥和問題。同時,還需要關(guān)注患者的生活質(zhì)量,包括疼痛、營養(yǎng)、心理和社會支持等方面。通過綜合干預(yù),提高患者的生活質(zhì)量,讓他們更好地適應(yīng)術(shù)后生活。三十、加強醫(yī)療團隊建設(shè)與培訓(xùn)加速康復(fù)外科需要多學(xué)科的合作和協(xié)作,因此,加強醫(yī)療團隊建設(shè)與培訓(xùn)是必要的。醫(yī)療團隊?wèi)?yīng)該包括外科醫(yī)生、麻醉師、護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等專業(yè)人員。通過定期的培訓(xùn)和交流,提高團隊成員的專業(yè)水平和協(xié)作能力,以提供更好的服務(wù)給患者??偨Y(jié):加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的臨床研究是一個綜合性的任務(wù),需要從多個方面進行研究和優(yōu)化。通過發(fā)展全面照護的護理模式、開展患者教育及自我管理培訓(xùn)、優(yōu)化手術(shù)流程和操作規(guī)范、關(guān)注術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量以及加強醫(yī)療團隊建設(shè)與培訓(xùn)等措施,我們可以為老年結(jié)直腸癌患者提供更好的治療效果和生活質(zhì)量。同時,還需要不斷探索和創(chuàng)新,以適應(yīng)不斷變化的病情和需求,為人類的健康事業(yè)做出更大的貢獻。三十一、研究新型康復(fù)設(shè)備與技術(shù)隨著科技的進步,新型的康復(fù)設(shè)備和技術(shù)在加速康復(fù)外科中發(fā)揮著越來越重要的作用。對于老年結(jié)直腸癌患者而言,這些先進的設(shè)備和技術(shù)不僅可以提高康復(fù)效率,還能改善患者的生活質(zhì)量。例如,虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以用于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,幫助患者進行身體和心理的恢復(fù);智能康復(fù)機器人可以輔助患者進行日?;顒樱岣咂渥灾魃钅芰?。對這些新設(shè)備和新技術(shù)的深入研究,將為加速康復(fù)外科提供更多可能性。三十二、推進多學(xué)科合作與交流加速康復(fù)外科的實施需要多學(xué)科的合作與交流。除了醫(yī)療團隊的建設(shè)與培訓(xùn)外,還應(yīng)積極推進與其他學(xué)科的交流與合作,如營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等。通過多學(xué)科的聯(lián)合診療和交流,可以更全面地了解患者的病情和需求,制定出更合理的治療方案。同時,這種合作模式還可以提高團隊成員的綜合素質(zhì)和協(xié)作能力。三十三、實施個案管理與全程追蹤針對老年結(jié)直腸癌患者,實施個案管理與全程追蹤是必要的。通過建立患者檔案,對患者的病情、治療過程、康復(fù)情況等進行全面記錄和跟蹤,可以及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。同時,個案管理還可以幫助患者及其家屬了解治療過程和康復(fù)情況,增強治療的信心和依從性。三十四、注重術(shù)后營養(yǎng)支持與心理護理術(shù)后營養(yǎng)和心理護理是加速康復(fù)外科的重要組成部分。對于老年結(jié)直腸癌患者而言,術(shù)后營養(yǎng)支持和心理護理尤為重要。需要制定合理的營養(yǎng)支持方案,保證患者獲得足夠的營養(yǎng);同時,還需要關(guān)注患者的心理變化,提供心理支持和護理,幫助患者度過術(shù)后心理難關(guān)。三十五、建立患者隨訪與評估體系建立患者隨訪與評估體系是評估加速康復(fù)外科效果的重要手段。通過定期隨訪和評估,可以了解患者的康復(fù)情況和生活質(zhì)量,及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。同時,還可以根據(jù)患者的反饋和需求,不斷優(yōu)化治療方案和服務(wù)模式,提高治療效果和患者滿意度。總結(jié):加速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者中的臨床研究是一個復(fù)雜而重要的任務(wù)。通過發(fā)展全面照護的護理模式、開展患者教育及自我管理培訓(xùn)、優(yōu)化手術(shù)流程和操作規(guī)范、關(guān)注術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量、加強醫(yī)療團隊建設(shè)與培訓(xùn)以及推進多方面的研究和措施,我們可以為老年結(jié)直腸癌患者提供更好的治療效果和生活質(zhì)量。未來,我們還需要繼續(xù)探索和創(chuàng)新,以適應(yīng)不斷變化的病情和需求,為人類的健康事業(yè)做出更大的貢獻。三十六、研究新型藥物與技術(shù)的引入在加速康復(fù)外科的實踐中,新型藥物與技術(shù)的引入是推動治療進步的關(guān)鍵因素。對于老年結(jié)直腸癌患者而言,不斷研究并引入更有效的化療藥物、靶向治療藥物以及先進的手術(shù)技術(shù),如機器人輔助手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等,都是提高治療效果和患者生活質(zhì)量的重要手段。三十七、強化醫(yī)患溝通與信息共享醫(yī)患之間的有效溝通與信息共享對于加速康復(fù)外科的實施至關(guān)重要。醫(yī)護人員應(yīng)積極與患者及其家屬進行溝通,詳細解釋治療方案、手術(shù)過程以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥。同時,應(yīng)通過現(xiàn)代信息技術(shù)手段,如建立醫(yī)患溝通平臺、提供在線咨詢服務(wù)等,實現(xiàn)信息的實時共享,增強患者的治療信心和依從性。三十八、實施康復(fù)鍛煉計劃術(shù)后康復(fù)鍛煉是加速康復(fù)外科的重要組成部分。針對老年結(jié)直腸癌患者,應(yīng)制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃,包括適當(dāng)?shù)倪\動、物理治療和呼吸訓(xùn)練等,以促進患者盡快恢復(fù)身體功能,提高生活質(zhì)量。同時,應(yīng)關(guān)注患者的疼痛管理,采取
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