醫(yī)學(xué)教程 肺結(jié)核病學(xué)習(xí)資料

傳染病

InfectiousDiseases概念由病原微生物通過一定的傳播途徑進入易感人群的人體所引起的一組疾病,在一定條件下可以引起廣泛流行。傳染病流行的三要素傳染源、傳播途徑、易感人群傳染病的基本病理改變

炎癥

結(jié)核病

Tuberculosis由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，病程起伏曲折，可歷時數(shù)十年典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)+干酪樣壞死部位：以肺結(jié)核為最常見，可累及全身臟器發(fā)病因素：貧困、居住擁擠糖尿病，硅肺，酒精中毒免疫抑制，HIV病原菌：結(jié)核分枝桿菌－人，牛，鳥，鼠，魚型革蘭氏陽性、抗酸性染色、需氧菌致病力：

不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素

菌體的類脂成分－糖脂、磷脂傳播途徑：①呼吸道飛沫（<5μm)肺結(jié)核、喉結(jié)核

②消化道腸結(jié)核③皮膚傷口

病因和發(fā)病機制病原菌：結(jié)核分枝桿菌－人，牛，鳥，鼠，魚型革蘭氏陽性、抗酸性染色、需氧菌致病力：

不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素

菌體的類脂成分－糖脂、磷脂傳播途徑：①呼吸道飛沫（<5μm)肺結(jié)核、喉結(jié)核

②消化道腸結(jié)核③皮膚傷口

病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制初次感染早期－非特異性免疫；巨噬細胞易血道或淋巴道播散；肺外結(jié)核起源2-4周－產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)形成結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死再次感染菌源：>95%為內(nèi)源播種菌，<5%外源性特異性免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)并存病變局限Koch現(xiàn)象、OT/PPD實驗、卡介苗（BCG）病因和發(fā)病機制初次感染早期－非特異性免疫；巨噬細胞易血道或淋巴道播散；肺外結(jié)核起源2-4周－產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)形成結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死再次感染菌源：>95%為內(nèi)源播種菌，<5%外源性特異性免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)并存病變局限Koch現(xiàn)象、OT/PPD實驗、卡介苗（BCG）基本病理變化影響因素：

入侵≠感染感染≠發(fā)病 細菌機體（毒力、菌量）（免疫力與變態(tài)反應(yīng)強弱）病變機體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出性低強多強漿液性或漿液纖維素性炎增生性高弱少弱結(jié)核結(jié)節(jié)壞死性低強多強干酪樣壞死滲出為主的病變 條件：免疫力低，變態(tài)反應(yīng)較強 菌量多，毒力強 好發(fā)部位：肺、漿膜、滑膜、腦膜 病變：漿液性炎、漿液纖維素性炎可查見結(jié)核菌 發(fā)展：①完全吸收，不留痕跡； ②轉(zhuǎn)化為以增生或變質(zhì)為主病變基本病理變化基本病理變化增生為主的病變（肉芽腫性病變）

條件：免疫力較強，變態(tài)反應(yīng)較弱，菌量少，毒力低 病變：結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle）大體：單個結(jié)節(jié)直徑約0.1mm，3~4個結(jié)節(jié)融合，形成境界清晰，粟粒大小，灰白色或灰黃色，半透明，輕微隆起的結(jié)節(jié)。

鏡下：上皮樣細胞,郎漢斯巨細胞,T淋巴細胞、成纖維細胞，干酪樣壞死意義：有效殺菌，結(jié)核菌不易檢出，病變局限

發(fā)展：結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化

壞死為主的病變 條件：免疫力低，變態(tài)反應(yīng)強菌量多，毒力強 病變：干酪樣壞死（caseousnecrosis）

意義：殺滅細菌，限制疾病擴散；結(jié)核菌長期保存，定時炸彈發(fā)展:纖維化鈣化基本病理變化三種病變往往同時存在，或以某一種為主，且可以互相轉(zhuǎn)化基本病理變化結(jié)核結(jié)節(jié)（低倍）愈合:

溶解、吸收：滲出性病灶、較小的增生性病灶、干酪壞死灶纖維化、鈣化：較小的增生性病灶、干酪壞死灶；較大病灶（灶內(nèi)常有活菌）惡化⑴浸潤進展：增生 滲出、壞死，病灶擴大⑵溶解、播散與空洞形成

轉(zhuǎn)歸⑵溶解、播散與空洞形成

干酪樣壞天然腔道排出病菌播散死物液化

空洞形成（開放性結(jié)核）

播散途徑：①直接鄰近器官肺同側(cè)、對側(cè)肺 消化道腸結(jié)核腎結(jié)核膀胱結(jié)核②淋巴道 ③血道：急性粟粒性結(jié)核、亞急性、慢性播散結(jié)局肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病初次感染－兒童、老人、

HIV等免疫功能低下者繼發(fā)性肺結(jié)核病再次感染－成人原發(fā)綜合征（Ghoncomplex/primarycomplex）：

肺部原發(fā)病灶肺上葉下部、下葉上部 結(jié)核性淋巴管炎 肺門淋巴結(jié)炎

X線病變呈啞鈴狀，癥狀體征多不明顯轉(zhuǎn)歸

1、95%好轉(zhuǎn)，病灶吸收，纖維化、鈣化

2、惡化，播散㈠原發(fā)性肺結(jié)核病

2、惡化，播散

①淋巴道 鎖骨上下LN頸LN

肺門LN支氣管、氣管LN

縱隔LN

②血道粟粒性結(jié)核（肺A－肺；肺V－全身）

亞急性、慢性粟粒性結(jié)核

③支氣管播散極少見㈠原發(fā)性肺結(jié)核病特點：菌源：>95%為內(nèi)源播種菌部位：肺尖多見病變：增生病變?yōu)橹饕灾夤懿ドⅰ⒕植柯訛橹髁馨?、血道播散極少見病程長：進展緩慢，間歇性，新舊病變交替

AIDs患者不出現(xiàn)肺尖病變，仍出現(xiàn)原發(fā)綜合征㈡繼發(fā)性肺結(jié)核病局灶型：特點：肺尖部，境界清，增生為主臨床：無癥狀，非活動性肺結(jié)核

轉(zhuǎn)歸：大部分愈合；少數(shù)→浸潤型肺結(jié)核㈡繼發(fā)性肺結(jié)核病浸潤型：最常見特點：鎖骨下浸潤，滲出為主、中央干酪樣壞死臨床：有癥狀（低熱、盜汗、咳嗽、咯血）轉(zhuǎn)歸：①吸收、纖維化或鈣化愈合；②壞死物液化經(jīng)支氣管排出，形成急性空洞；③壞死物液化經(jīng)支氣管播散、干酪性肺炎；④發(fā)展為慢性纖維空洞㈡繼發(fā)性肺結(jié)核病浸潤型：最常見特點：鎖骨下浸潤，滲出為主、中央干酪樣壞死臨床：有癥狀（低熱、盜汗、咳嗽、咯血）轉(zhuǎn)歸：①吸收、纖維化或鈣化愈合；②壞死物液化經(jīng)支氣管排出，形成急性空洞；③壞死物液化經(jīng)支氣管播散、干酪性肺炎；④發(fā)展為慢性纖維空洞㈡繼發(fā)性肺結(jié)核病慢性纖維空洞型肺結(jié)核特點：上葉厚壁空洞（三層結(jié)構(gòu)）；下葉新舊不一的支氣管播散灶；后期廣泛纖維化臨床：咯血，氣胸，喉、腸結(jié)核，肺源性心臟病轉(zhuǎn)歸：愈合－閉塞、開放性愈合堵塞－由干酪樣壞死物填充經(jīng)久不愈－毀損肺

㈡繼發(fā)性肺結(jié)核病慢性纖維空洞型肺結(jié)核特點：上葉厚壁空洞（三層結(jié)構(gòu)）；下葉新舊不一的支氣管播散灶；后期廣泛纖維化臨床：咯血，氣胸，喉、腸結(jié)核，肺源性心臟病轉(zhuǎn)歸：①愈合－閉塞、開放性愈合②堵塞－由干酪樣壞死物填充③經(jīng)久不愈－毀損肺

㈡繼發(fā)性肺結(jié)核病干酪性肺炎條件：免疫力極低，變態(tài)反應(yīng)過強大量結(jié)核菌經(jīng)支氣管進入肺組織特點：大體－肺腫大，實變鏡下－大量漿液纖維素性滲出物，廣泛干酪樣壞死，抗酸染色可見大量結(jié)核桿菌臨床：進展快，預(yù)后差，稱奔馬癆㈡繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核球（tuberculoma）

特點：肺上葉，直徑2-5cm，孤立、境界清楚的，球形纖維包裹性干酪樣壞死灶，

形成方式：浸潤型肺結(jié)核壞死、纖維包裹；結(jié)核空洞出口阻塞；多個干酪樣壞死病灶融合

轉(zhuǎn)歸：較為穩(wěn)定，但可惡化進展需外科切除㈡繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核性胸膜炎⑴濕性胸膜炎：滲出性~，多見，20-30歲青壯年

漿液纖維素性炎，血性胸腔積液吸收、胸膜增厚粘連⑵增生性胸膜炎：

增生性~，較少見胸膜下結(jié)核病灶直接蔓延，

以增生性改變?yōu)橹鳎植啃啬ぴ龊裾尺B㈡繼發(fā)性肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人免疫反應(yīng)無有病理變化原發(fā)綜合征病變多樣，新舊病灶并存起始病灶上葉下部、下葉上部近胸膜處肺尖部主要播散途徑多為淋巴道或血道多為支氣管病程短、大多自愈長、波動性，需治療原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的比較

㈢肺結(jié)核病血源播散所致病變

disseminatedtuberculosis急性粟粒性結(jié)核一次、大量結(jié)核菌入血

肺V左心全身~（肺、肝、脾、腦膜）肺A肺~

肉眼、X線：大小一致、密度均勻

LM：增生為主，病變性質(zhì)一致

㈢肺結(jié)核病血源播散所致病變

disseminatedtuberculosis亞急性、慢性粟粒性結(jié)核少量結(jié)核菌，反復(fù)多次入血

肉眼、X線：大小不一、密度不均

LM：增生、壞死、滲出并存，病變性質(zhì)不一致

肺外結(jié)核病可發(fā)生在除了甲狀腺、心肌、胰腺以外的臟器大部分由肺播種菌所致，為繼發(fā)性結(jié)核，但此時肺內(nèi)病灶可消退，有時僅有肺外結(jié)核和外界相通臟器如喉、皮膚、腸可有原發(fā)綜合征㈢肺結(jié)核病血源播散所致病變

disseminatedtuberculosis腸結(jié)核病intestinalTB

原發(fā)性：腸原發(fā)綜合癥繼發(fā)性：回盲部，繼發(fā)于活動性空洞型肺結(jié)核病潰瘍型：多見，

環(huán)形潰瘍，邊緣鼠咬狀

很少出血、穿孔增生型：較少見，

大量結(jié)核性肉芽組織、纖維組織增生腸壁高度肥厚、腸腔狹窄

可致腸梗阻、右下腹包塊，易誤診為腸癌

來源：血源播散病變：局部干酪樣壞死灶→潰破入腎盂→空洞

一側(cè)腎病變→膀胱受累→對側(cè)腎

晚期腎毀損 膀胱纖維收縮→腎盂積水臨床：無痛性血尿、“膿尿” 膀胱刺激癥（尿頻、尿急） 腎盂積水，繼發(fā)感染腎結(jié)核

renalTB

生殖系統(tǒng)結(jié)核genitalTB

男性：由泌尿系結(jié)核蔓延而來前列腺、精囊、附睪結(jié)核女性：由淋巴道、血道播散而來輸卵管多見；宮內(nèi)膜，卵巢其次骨、關(guān)節(jié)結(jié)核boneandjointsTB兒童、青少年，血播結(jié)核骨結(jié)核

脊椎（胸12-腰2），長骨干垢端干酪樣壞死型－“冷膿腫”增生型－少見關(guān)節(jié)結(jié)核

骨結(jié)核蔓延大關(guān)節(jié)多見，關(guān)節(jié)強直“冷膿腫”—

骨結(jié)核干酪樣壞死物液化后在骨旁形成的結(jié)核性“膿腫”，由于局部并無紅、熱、痛，故又稱“冷膿腫”。病變穿破皮膚可形成經(jīng)久不愈的竇道結(jié)核性心包炎

tuberculous

pericarditis

肺或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核擴散滲出合并機化結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管或其它內(nèi)臟結(jié)核擴散濕性血性腹水干性滲出合并機化結(jié)核性腦膜炎

tuberculosismeningitis多見于青年、小兒血源播散腦底腦膜增厚，腦膜下腦組織結(jié)構(gòu)不清，可見彌漫性黃白色滲出物覆蓋單項選擇題1.結(jié)核病的細胞免疫反應(yīng)中起主要作用的細胞為：

AT細胞BB細胞CNK細胞

D巨噬細胞E中性粒細胞2.結(jié)核結(jié)節(jié)中最具有診斷意義的細胞成分是：

A朗格漢斯巨細胞和淋巴細胞

B朗格漢斯巨細胞和上皮樣細胞

C淋巴細胞和上皮樣細胞

D上皮樣細胞和異物巨細胞

E異物巨細胞和纖維母細胞3.