醫(yī)學(xué)教程 骨關(guān)節(jié)炎學(xué)習(xí)資料

骨關(guān)節(jié)炎

-從指南到臨床柳州市工人醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師培訓(xùn)

概念

骨關(guān)節(jié)炎是以軟骨變性、破壞、骨質(zhì)增生及滑膜炎性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的慢性關(guān)節(jié)炎。名稱:骨關(guān)節(jié)炎/osteoarthritis(骨性關(guān)節(jié)炎/退行性骨關(guān)節(jié)病/骨關(guān)節(jié)病)骨關(guān)節(jié)炎——最新概念

“Osteoarthritisisagroupofoverlapping,yetdistinctdiseases,whichmayhavedifferentetiologiesbutresultinsimilarbiological,morphological,andclinicaloutcomes.Thediseaseprocessesnotonlyaffectthearticularcartilage,butalsoinvolvetheentirejoint,includethesubchondralbone,ligamentcapsule,synovialmembrane,andperiarticularmuscles.Ultimately,thearticularcartilagedegenerateswithfibrillation,fissures,ulceration,andfull-thicknesslossofthejointsurface.”----UpdatedbyACRin2000骨關(guān)節(jié)炎是相互有重疊的一組疾病，雖然病因不同，但是都會產(chǎn)生相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床癥狀。疾病的進(jìn)展不僅僅累及關(guān)節(jié)軟骨，而且累及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。EULARevidencebasedrecommendationsforthediagnosisofkneeosteoarthritis

KneeOAischaracteriedclinicallybyusage-relatedpainand/orfunctionallimitation.Itisacommoncomplexjointdisordershowingfocalcartilageloss,newboneformationandinvolvementofalljointtissues.Structuraltissuechangesaremirroredinclassicalradiographicfeatures.

膝骨關(guān)節(jié)炎臨床特征是與活動相關(guān)的疼痛和/或功能受限，是一種常見復(fù)雜的關(guān)節(jié)疾病，表現(xiàn)為軟骨丟失及新骨形成，并累及整個關(guān)節(jié)組織。AnnRheumDispublishedonlineSeptember17,2009WoolfandPfleger.WHOBulletin2003膝骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)（按年齡、性別和地區(qū)劃分）骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)不同關(guān)節(jié)炎的患病率比較患病率%ArthritisResTher2008,10:R17.

年齡

肥胖

性別

關(guān)節(jié)創(chuàng)傷過度使用

遺傳繼發(fā)性原因，如RA等危險因素（IL1、IL6、TNFa）栗占國《中華全科醫(yī)師雜志》2005年發(fā)病機(jī)制病理變化累及軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織表現(xiàn)為軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、骨贅形成臨床表現(xiàn)1、癥狀疼痛：最常見活動時或活動后，休息可減輕嚴(yán)重時休息不能緩解，夜間疼痛晨僵：一般<30分鐘、輕度活動受限2、體征關(guān)節(jié)活動彈響或摩擦音：膝關(guān)節(jié)骨性膨大功能受限關(guān)節(jié)腫脹和畸形：可引起半脫位等壓痛常見部位的骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：遠(yuǎn)端、近端指間關(guān)節(jié)

第一腕掌關(guān)節(jié)

足關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：第一跖趾關(guān)節(jié)脊柱骨關(guān)節(jié)炎：頸椎

腰椎膝關(guān)節(jié)炎在臨床上最為常見危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形膝關(guān)節(jié)炎遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累：赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)。近端指間關(guān)節(jié)受累：布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。第1腕掌關(guān)節(jié)受累：方形手畸形手骨關(guān)節(jié)炎PsA

跖趾關(guān)節(jié)常有受累局部的疼痛、壓痛和骨性肥大，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。趾關(guān)節(jié)炎影像學(xué)所見:X線特點關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄關(guān)節(jié)面硬化、變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅軟骨下骨囊性變，其邊緣分界清楚關(guān)節(jié)半脫位、畸形輔助檢查常規(guī)檢查(血常規(guī)、肝功能)關(guān)節(jié)液檢查X線檢查：關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及游離骨贅非對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨下關(guān)節(jié)面硬化和變形邊緣清楚的軟骨下囊性變關(guān)節(jié)變形和關(guān)節(jié)半脫位CT及MRIEULAR膝骨關(guān)節(jié)炎診斷建議(2009)

AnnRheumDispublishedonlineSeptember17,2009序號推薦內(nèi)容證據(jù)級別膝骨關(guān)節(jié)炎的概念危險因素有助于診斷，危險因素包括：年齡大于50、女性、超重、

家族史、外傷史、職業(yè)因素、何博登結(jié)節(jié)者等應(yīng)區(qū)分不同亞組有助于診斷及判斷預(yù)后，但對治療策略無影響典型臨床癥狀---診斷價值有限典型癥狀+典型體征=診斷（年齡大于40歲時）每一個膝痛患者都應(yīng)仔細(xì)體檢嚴(yán)重的局部炎癥、活動無關(guān)的疼痛-----鑒別診斷X平片是目前膝關(guān)節(jié)影像學(xué)評估的黃金標(biāo)準(zhǔn)血、尿、滑液檢查對診斷骨關(guān)節(jié)炎不必要，但可以用來鑒別診斷如果有關(guān)節(jié)積液，應(yīng)抽取滑液進(jìn)行檢查。1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.IIbIa-IIbIb-IIbIb-IIbIbIa-IIIIVIb-IibIIbIIb規(guī)范化治療骨關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)—AnnRheumDis2007,66:377-88緩解關(guān)節(jié)腫痛、改善關(guān)節(jié)功能減緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

控制病情改善生活質(zhì)量骨關(guān)節(jié)炎診治指南1.非藥物治療

（1）患者教育

（2）物理治療

（3）運動及生活指導(dǎo)2.藥物治療

（1）控制癥狀的藥物a.口服止痛劑：對乙酰氨基酚、非甾類抗炎藥、曲馬多

b.注射：糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、NSAID

c.局部治療：關(guān)節(jié)腔注射長效激素、透明質(zhì)酸

（2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：氨基葡萄糖、雙醋瑞因3.外科治療（1）關(guān)節(jié)鏡

（2）整形外科手術(shù)中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010;6運動及休息

運動：保持肌肉強(qiáng)壯，改善關(guān)節(jié)活動能力。游泳或散步：對關(guān)節(jié)造成較少壓力，適合骨關(guān)節(jié)炎患者。熱敷及冷敷

溫水澡、淋浴、熱敷以及熱燈照射：減輕疼痛及關(guān)節(jié)僵硬。運動后用冰塊或冰袋冷敷：減輕疼痛及發(fā)炎。無論冷敷或熱敷均不要超過20分鐘。非藥物治療改善生活習(xí)慣

1.

盡量避免上落樓梯及走斜路2.

盡量避免提重物走路3.

盡量避免長時間蹲下及跪下來工作4.

注意體重，避免身體過重，增加關(guān)節(jié)負(fù)荷5.

盡量避免穿高跟鞋6.

按物理治療師的指導(dǎo)，做適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運動減輕體重

以增加體力活動及減小食量來減輕體重。非藥物治療全身用藥1、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

洛索洛芬、雙氯酚酸、舒林酸等

COX-2抑制劑：塞來昔布等

*消炎痛、阿司匹林和保泰松等影響軟骨代謝2、改變病情的治療藥物

氨基葡萄糖硫酸軟骨素雙醋瑞因等

局部用藥1、外用NSAIDs乳膏/霜劑2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸

保護(hù)軟骨，緩解疼痛抑制炎癥、減少滲出效果可持續(xù)數(shù)月3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

只適用于關(guān)節(jié)腔積液時同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射（1年內(nèi)不超過4次）

*不主張全身應(yīng)用Eular的膝OA治療原則(2003年)1.藥物與非藥物治療聯(lián)合2.膝關(guān)節(jié)OA治療前的病情評估：

（1）膝關(guān)節(jié)危險因素（肥胖等）

（2）一般危險因素（年齡等）

（3）疼痛水平及功能喪失程度

（4）炎癥程度

（5）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損壞的位置及程度3.膝OA的非藥物治療：教育、鍛煉、輔助器械、減肥4.止痛首選對乙酰氨基酚5.局部用藥安全有效6.對乙酰氨基酚無效者應(yīng)考慮NSAIDs7.NSAIDs禁忌/無效/不耐受者：阿片類/+對乙酰氨基酚8.SYSADOA對改善癥狀有效，也可能會改善結(jié)構(gòu)（氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因）9.關(guān)節(jié)穿刺/長效激素治療10.關(guān)節(jié)置換

Jordanetal.AnnRheumDis2003;62:1145EULAR手骨關(guān)節(jié)炎治療推薦(2007)

序號推薦內(nèi)容證據(jù)級別最佳方法是非藥物和藥物聯(lián)合的個體化治療個體化治療方案制定包括：部位、危險因素、炎癥、結(jié)構(gòu)改變、疼痛程度、伴發(fā)病、患者期望度關(guān)節(jié)保護(hù)培訓(xùn)和運動訓(xùn)練方案局部理療矯形器局部應(yīng)用NSAIDs和辣椒堿對乙酰氨基酚可做首選NSAIDs應(yīng)最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者應(yīng)選COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+胃保護(hù)劑；OA慢作用藥(SYSADOA)包括氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因和關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效激素對疼痛復(fù)發(fā)有效必要時可考慮手術(shù)1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.IVIVIVIVIVIaIVIaIb-IVIbIIIAnnRheumDis2007,66:377-88治療理念治療要個體化積極的生活指導(dǎo)（正確的鍛煉和減輕體重等）積極的外用藥、局部治療及理療最小有效量的NSAIDs或?qū)σ阴０被覦MOADs的使用骨關(guān)節(jié)炎治療的新概念----DMOADsDisease-Modifying

OsteoarthritisDrugs(改變病情的骨關(guān)節(jié)炎藥物)SYSADOA(SymptomaticslowactingdrugsforOA)SMOADs(SymptommodifyingOAdrugs)CTSMAs(Connectivetissuestructure-modifyingagents)DMOADs概念的提出及其發(fā)展(1998-2007)1998VerbruggenG,OsteoarthritisCartilage.DMOADinOAtreatment.2002

GhoshP,Biogerontology.OA-genetic&molecularmechanism.2002

VerbruggenG,Clin

Rheumatol.SystemstoassessOA&DMOAD.2003

MazzucaSA,RheumDis

ClinNorthAm.TheefficacyofDMOAD.2004

AbadieE,OsteoarthritisCartilage.EfficacyofDMOADinOAtreatment.2004MazzucaSA,Arthritis&Rheum.MeasureinOAtreatmentwithDMOAD.2004

MazzucaSA,Arthritis&Rheum.Subjectretention&adherenceofDMOAD.2006

VerbruggenG,Rheumatology.Chondroprotectivedrugsindegenerativejointdiseases.9.

2006BrandtKD,RheumDis

ClinNorthAm.RCTofDMOAD.2007GlassonSS.CurrDrugTargets.InvivotreatmentwithDMOAD.2007ZhangW.AnnRheumDisEULARrecomforhandOA年份作者雜志