福建鼎信科技有限公司

福建鼎信科技有限公司“4·15”一般機械傷害事故調(diào)查報告福建鼎信科技有限公司“4·15”一般機械傷害事故調(diào)查組2019年2019年4月15日3時7分，位于福安市灣塢鎮(zhèn)龍珠村的福建鼎信科技有限公司發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，截至2019年4月23日，直接經(jīng)濟損失約113.1萬元。2019年4月19日，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)福安市人民政府批準(zhǔn)，成立了福建鼎信科技有限公司“4·15”事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、查看現(xiàn)場監(jiān)控、詢問證人等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故發(fā)生單位基本情況福建鼎信科技有限公司（以下簡稱鼎信科技公司），成立于2011年4月27日，位于福安市灣塢鎮(zhèn)龍珠村，法定代表人、董事長：項秉秋，總經(jīng)理：王晉。注冊資本肆億圓整，營業(yè)期限：2011年4月27日至2061年4月26日;統(tǒng)一社會信用代碼：91350981572985976Y;登記機關(guān)：福安市市場監(jiān)督管理局;經(jīng)營范圍：冶金工程技術(shù)研究服務(wù)，信息技術(shù)咨詢服務(wù)，材料科學(xué)研究服務(wù)，土木建筑工程研究服務(wù)，工程項日管理服務(wù)，新材料技術(shù)推廣服務(wù)，有色金屬合金制造(不含危險化學(xué)品及易制毒化學(xué)品)，鋼壓延加工，機械零部件加工，汽車及配件批發(fā)，五金產(chǎn)品批發(fā)，機械設(shè)備及電子產(chǎn)品批發(fā)，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包相應(yīng)資質(zhì)等級承包工程范圍的工程施工，建筑工程施工總承包相應(yīng)資質(zhì)等級承包工程范圍的工程施工，工程設(shè)計，合同能源管理。其中鼎信科技公司退洗車間7號生產(chǎn)線位于福建青拓上克不銹鋼有限公司廠區(qū)。（二）涉事單位基本情況福建青拓上克不銹鋼有限公司（以下簡稱青拓上克公司），位于福安市灣塢鎮(zhèn)上洋村，成立于2016年8月31日，統(tǒng)一社會信用代碼：91350981MA34AJB37U，法定代表人：項秉秋；總經(jīng)理：劉達武。經(jīng)營范圍：不銹鋼制品加工、銷售，技術(shù)咨詢，技術(shù)服務(wù)和售后服務(wù)，金屬材料的研發(fā)、銷售，金屬制品的加工，五金交電、汽車配件、電子產(chǎn)品、建筑材料，化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品)銷售，貨物或技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。2017年11月1日，青拓上克公司將熱酸生產(chǎn)線出租給鼎信科技公司作為退洗車間7號生產(chǎn)線，并簽訂《固定資產(chǎn)租賃合同》，租賃期限為：2017年11月1日至2027年11月1日，雙方未在租賃合同中約定各自的安全管理職責(zé)，也未簽訂安全管理協(xié)議。（三）事故現(xiàn)場基本情況事故現(xiàn)場位于鼎信科技公司退洗7號生產(chǎn)線車間，該車間占地面積1.47萬平方米，設(shè)置有一條7號生產(chǎn)線，主要生產(chǎn)300系、400系熱軋不銹鋼卷。7號生產(chǎn)線從南至北設(shè)置有2臺開卷機（圖1），事故地點位于1#開卷機鞍座東側(cè)兩個不銹鋼卷（每個鋼卷凈重22530kg）間（圖2），兩個不銹鋼卷內(nèi)側(cè)留有大量血跡，周邊地面上散落有無線遙控器、安全帽、口罩等物品，1#開卷機崗位區(qū)域未懸掛崗位安全操作規(guī)程、危險因素告知牌和防止機械傷害、物體打擊的安全警示標(biāo)識。1#開卷機操作臺71#開卷機操作臺7號生產(chǎn)線1#1#開卷機2#2#開卷機北北不銹鋼卷事故點及兩個不銹鋼卷不銹鋼卷事故點及兩個不銹鋼卷南1#南1#開卷機鞍座圖17號生產(chǎn)線照片東側(cè)第2個不銹鋼卷東側(cè)第2個不銹鋼卷東側(cè)第1個不銹鋼卷血跡血跡上卷小車上卷小車不銹鋼卷打包帶放不銹鋼卷鞍座不銹鋼卷打包帶放不銹鋼卷鞍座無線遙控器圖2事故點照片無線遙控器（四）搶救和死因鑒定情況1.搶救記錄情況患者汪榮忠，男，42歲，以“外傷致人事不省1小時余”為代訴，于4月15日3時37分呼我院120，立即出車，于4時19分到達現(xiàn)場。發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，無自主呼吸。查體:BP測不出、P0次/份，SPO20%。神志喪失，雙瞳孔散大固定，對光反射消失，直徑約6.0mm，鼻腔、口腔溢血已凝固，動脈搏動未觸及，未聞及心音。心電圖呈一條直線。告知家屬病情，于4月15日4時23分宣布死亡。（摘自《閩東醫(yī)院急診科急診搶救記錄單》部分）2.死因鑒定情況2019年4月15日4時23分，經(jīng)閩東醫(yī)院“120”急救中心醫(yī)務(wù)人員搶救無效宣布汪榮忠死亡。2019年4月23日，事故調(diào)查組委托福建正揚司法鑒定所對汪榮忠的死亡原因進行鑒定。2019年5月6日二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年4月15日2時57分55秒，汪榮忠在1號開卷機區(qū)域從東往西依序?qū)Π白系?個不銹鋼卷進行拆剪打包帶；2時59分3秒，開始清理剪下的打包帶，并逐個檢查鞍座上的不銹鋼卷；3時3分8秒，汪榮忠走上開卷機二樓平臺的1#開卷機操作臺崗位；3時6分15秒，汪榮忠從1#開卷機操作臺崗位下來拿著小車遙控器走到鞍座旁；3時6分42秒，小車頂起東側(cè)第一卷不銹鋼卷；3時6分47秒，汪榮忠右側(cè)身體探入從東至西排列的第1和第2個不銹鋼卷間；3時6分49秒，第1個不銹鋼卷向西移動，將汪榮忠夾在第1個不銹鋼卷與第2個不銹鋼卷間導(dǎo)致汪榮忠無法動彈；4時23分，“120”（二）事故救援情況2019年4月15日3時17分20秒，自動焊機操作工路孩發(fā)現(xiàn)汪榮忠被夾在兩個不銹鋼卷間，呼喊汪榮忠沒有反應(yīng)，走近發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場有大量血跡。隨后打電話向班長姚濤報告，3時18分12秒姚濤到達現(xiàn)場；3時19分，姚濤、李成、路孩啟動上卷小車將不銹鋼卷向東側(cè)移動，從鋼卷間救出汪榮忠，并平放地面，隨后姚濤向退洗部部長張勇、車間主任任龍平及大班長韋浩等匯報事故情況；3時22分，張勇趕到現(xiàn)場處置，隨后撥打“120”急救電話、“110”報警電話并通知鼎信科技公司安環(huán)部和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，鼎信科技公司啟動應(yīng)急預(yù)案開展救援并向灣塢鎮(zhèn)人民政府和福安市應(yīng)急管理局上報事故情況。3時33分左右，“110”民警到達現(xiàn)場調(diào)查。4時19分，閩東醫(yī)院“120”事故發(fā)生后，福安市委、市政府高度重視，作出批示，妥善做好善后處置，盡快查明事故原因。福安市應(yīng)急管理局接報后立即組織人員趕赴現(xiàn)場，會同福安市公安局、工信局、灣塢鎮(zhèn)等單位的工作人員開展應(yīng)急處置和事故調(diào)查。（三）事故救援評估此次事故鼎信科技公司先期響應(yīng)不夠及時，事故救援比較迅速，現(xiàn)場處置得當(dāng)，救援開展有序，救援過程未發(fā)生次生衍生事故，無救援人員傷亡，事故應(yīng)急處置較好。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失本起事故造成汪榮忠1人死亡，直接經(jīng)濟損失113.1萬元（截至2019年4月23日）。死者：汪榮忠，男，41周歲，身份證號35222719********1X，戶籍地址：古田縣大橋鎮(zhèn)洋村吾峰坂1號，系鼎信科技公司開卷操作工。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因1.汪榮忠違反《開卷崗位安全操作規(guī)程》，忽視上卷小車鞍座周邊的黃色警示線，手持開卷小車遙控器探身進入兩個不銹鋼卷間清理打包帶時，觸動開卷小車遙控器按鈕，造成東側(cè)鋼卷向西側(cè)移動，將其頂?shù)轿鱾?cè)鋼卷上夾住，是造成此次事故發(fā)生的直接原因之一。2.汪榮忠未執(zhí)行《開卷崗位安全操作規(guī)程》第3.2條“鋼卷應(yīng)放在鞍座中央位置”的規(guī)定，沒有將待上機的鋼卷放在鞍座中央位置，致使兩個不銹鋼卷之間間距過小，是造成此次事故發(fā)生的直接原因之一。3.鼎信科技公司對開卷崗位的風(fēng)險分析不到位，沒有采取措施對該崗位進行人機隔離，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之一。（二）間接原因1.鼎信科技公司現(xiàn)場安全管理、安全事故隱患排查不到位；教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位；未在開卷機崗位設(shè)置危險因素告知牌和機械傷害、物體打擊的安全警示標(biāo)志；未根據(jù)開卷崗位的危險因素及時修訂開卷崗位安全操作規(guī)程，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因之一。2.青拓上克公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，將生產(chǎn)車間出租給鼎信科技公司，未在《固定資產(chǎn)租賃合同》中約定雙方各自的安全管理職責(zé)，也未簽訂安全管理協(xié)議；對承租單位鼎信科技公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因之一。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組通過對事故進行調(diào)查、取證和分析，認(rèn)定福建鼎信科技有限公司“4·15”一般機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議（一）免于追究責(zé)任人員汪榮忠，安全意識薄弱，違反《開卷崗位安全操作規(guī)程》，冒險進入兩個不銹鋼卷間清理打包帶時，觸動開卷小車遙控器按鈕，造成東側(cè)鋼卷向西側(cè)移動，將其頂?shù)轿鱾?cè)鋼卷上夾住，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。（二）有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1.項秉秋，男，漢族，身份證號鼎信科技公司和青拓上克公司法定代表人、董事長。作為鼎信科技公司主要負(fù)責(zé)人，履行法定安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（五）項的規(guī)定，建議由福安市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處2018年年收入30%的罰款。2.王晉，男，漢族，身份證號：，鼎信科技總經(jīng)理，對本單位的安全生產(chǎn)工作管理不到位，教育、督促從業(yè)人員遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議鼎信科技公司按照內(nèi)部管理有關(guān)規(guī)定予以處理。3.張勇，男，漢族，身份證號：，鼎信科技公司退洗部部長，作為鼎信科技公司退洗部安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”不到位；教育、督促從業(yè)人員遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位；對退洗車間安全隱患排查、治理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議鼎信科技公司按照內(nèi)部管理有關(guān)規(guī)定予以處理。4.任龍平，男，漢族，身份證號碼：15042219********18，鼎信科技公司退洗車間主任。作為退洗車間安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”不到位，組織開展本車間的安全隱患排查、崗位風(fēng)險分析和“反三違”工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議鼎信科技公司按照內(nèi)部管理有關(guān)規(guī)定予以處理。5.韋浩等，男，漢族，身份證號碼：45273119********32，是鼎信科技公司退洗車間班長，作為鼎信科技公司退洗車間班組安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人，落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”不到位，執(zhí)行本單位的崗位安全操作規(guī)程不到位；組織開展班組崗位風(fēng)險分析工作不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議鼎信科技公司按照內(nèi)部管理有關(guān)規(guī)定予以處理。6.姚濤，男，漢族，身份證號碼：是鼎信科技退洗車間當(dāng)班小班長，執(zhí)行本單位的崗位安全操作規(guī)程不到位；開展崗位風(fēng)險分析工作不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議鼎信科技公司按照內(nèi)部管理有關(guān)規(guī)定予以處理。（三）對有關(guān)責(zé)任單位實施行政處罰及問責(zé)建議1.鼎信科技公司，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位；對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理、安全事故隱患排查、崗位的風(fēng)險分析不到位，沒有采取有效措施對開卷機崗位進行人機隔離；教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位；未在開卷機崗位設(shè)置危險因素告知牌和機械傷害、物體打擊的安全警示標(biāo)志；未根據(jù)開卷崗位的危險因素及時修訂開卷崗位安全操作規(guī)程；涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第三十二條、第三十八條第一款和第四十一條，《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三條第一款第（四）項和《福建省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（二）項的規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由福安市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項的規(guī)定，對其進行行政處罰。2.青拓上克公司，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，將生產(chǎn)車間出租給鼎信科技公司，未在《固定資產(chǎn)租賃合同》中約定雙方各自的安全管理職責(zé)，也未簽訂安全管理協(xié)議；對承租單位鼎信科技公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由福安市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項的規(guī)定，對其進行行政處罰。3.福安市灣塢鎮(zhèn)，實行安全生產(chǎn)“屬地管理”和“一崗雙責(zé)”分解落實不夠到位，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不夠深入，建議其向福安市人民政府做出書面檢查。六、事故防范和整改措施（一）鼎信科技公司。要深刻吸取本起事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，加強現(xiàn)場安全管理和事故隱患排查治理力度，一是深入開展崗位危險因素辨識，采取有效措施消除上卷操作工作區(qū)域的安全隱患；二是在操作崗位上張貼崗位安全操作規(guī)程、危險因素告知牌，和在危險場所及設(shè)施設(shè)備上設(shè)置符合要求的安全警示標(biāo)志；三是深入開展“反三違”活動；四是加強從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，特別是學(xué)習(xí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；五是要及時修訂完善崗位安全操作規(guī)程；六是進一步落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“三個必須”原則，防止類似事故發(fā)生。（二）青拓上克公司。要深刻吸取本起事故的慘痛教訓(xùn)，落