妊娠高血壓疾病診治指南解讀

妊娠期高血壓疾病診治指南解讀（2012版）南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院鐘梅參考文獻(xiàn)一、妊娠期高血壓疾病分類(lèi)妊娠期高血壓子癇前期子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期（一）妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)高血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白（一）產(chǎn)后方可確診少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少

子癇輕度：（二）子癇前期—子癇重度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+）血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐出現(xiàn)下述任一情況可診斷重度子癇前期4.持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀

1.血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg5.肝臟功能異常：ALT或AST水平升高6.腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L2.蛋白尿≥2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（++）3.持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其它腦神經(jīng)癥狀出現(xiàn)下述任一情況可診斷重度子癇前期8.心力衰竭肺水腫7.低蛋白血癥伴胸/腹水10.胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少11.孕34周以前發(fā)病(II-2B)9.血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高妊娠期高血壓疾病

（三）妊娠合并慢性高血壓：

妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重； 或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

（四)慢性高血壓并發(fā)子癇前期

慢性高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)蛋白尿，20周后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。（二）診斷妊娠前有無(wú)高血壓、腎病、糖尿病等，了解此次妊娠高血壓及蛋白尿出現(xiàn)的時(shí)間及嚴(yán)重程度，有無(wú)家族史等子癇前期除常規(guī)檢查外還應(yīng)行眼底檢查、凝血功能、電解質(zhì)、臟器超聲、血?dú)狻⑿呐K彩超及心功能，胎兒超聲及臍、子宮血流，必要時(shí)頭顱CT及MRI。高危孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢查尿常規(guī)；（II-2B）?？梢勺影B前期者行24h尿蛋白定量檢查。蛋白尿：≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥300mg/L或（+）

同一手臂至少兩次測(cè)量收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測(cè)血壓病史高血壓尿蛋白輔助檢查（三）妊娠高血壓疾病處理治療目的：預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率及死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠.妊娠高血壓疾病應(yīng)根據(jù)病情輕重分類(lèi)，進(jìn)行個(gè)體化治療！

處理原則（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。處理方法1.評(píng)估與監(jiān)測(cè)2.一般治療3.降壓治療4.硫酸鎂防治子癇5.擴(kuò)容療法6.鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用7.利尿治療8.促胎肺成熟9.分娩時(shí)機(jī)和方式10.產(chǎn)后處理1.評(píng)估與監(jiān)測(cè)基本檢查孕婦特殊檢查胎兒特殊檢查了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺(jué)癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)、體質(zhì)量、尿量、胎心、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)眼底、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸電解質(zhì)（III-B）胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和臍動(dòng)脈血流（III-B）目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。(Ⅲ-B)根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化(Ⅲ-B)2.一般治療妊娠期高血壓：可在家或住院治療

輕度子癇前期：應(yīng)評(píng)估后決定是否院內(nèi)治療重度子癇前期：應(yīng)住院治療注意休息，取側(cè)臥位，子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息(I-D)保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5mg地點(diǎn)休息和飲食鎮(zhèn)靜3.降壓治療目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg應(yīng)降壓應(yīng)治療收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg

可使用降壓治療目標(biāo)血壓

無(wú)并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg

并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注(Ⅲ-B)降壓藥物口服降壓藥常用拉貝洛爾(Ⅰ-A)硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)靜脈用藥常用：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)）利尿劑一般不用于孕期降壓(Ⅲ-B)

不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)禁止使用ACEI和ARB類(lèi)藥物(Ⅱ-2E)控制不理想注意藥物名稱(chēng)常用劑量拉貝洛爾α、β腎上腺素能受體阻滯劑?？诜?0mg～150mg，3～4次/天靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。硝苯地平二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。口服：5mg～10mg，3～4次/天，24h總量不超過(guò)60mg。舌下含服：10mg，緊急時(shí)使用，起效快，但不推薦常規(guī)使用。尼莫地平可選擇性擴(kuò)張腦血管。口服：20mg～60mg，2～3次/天；靜脈滴注：20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過(guò)360mg.尼卡地平口服：初始劑量20～40mg，3次/天。靜脈滴注：1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。降壓藥物降壓藥物藥物名稱(chēng)常用劑量酚妥拉明α腎上腺素能受體阻滯劑。靜脈滴注：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，10μg/min。必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整。甲基多巴中樞性腎上腺素能受體阻滯劑?？诜?50mg，每日3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過(guò)2g/日。硝酸甘油作用于氧化亞氮合酶，同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。靜脈滴注：起始劑量5～10μg/min，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.硝普鈉強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。孕期僅適用于其他降壓藥物無(wú)效的高血壓危象孕婦。靜脈緩滴：50mg加入5%GS500ml按0.5～0.8μg/kg/min。產(chǎn)前應(yīng)用不超過(guò)4小時(shí)。

硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)

除非硫酸鎂禁忌或效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類(lèi)（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。子癇治療一線藥物I-A);重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A);輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用(I-C);4.硫酸鎂防治子癇硫酸鎂用法靜脈用藥：

控制子癇：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶10%GS20ml靜推(15～20分鐘)或5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時(shí)靜滴維持，24小時(shí)總量25g-30g（I-A）。預(yù)防子癇：用法同前。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情調(diào)整。一般每天靜滴6～12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)25g

用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥.

硫酸鎂使用注意事項(xiàng)使用硫酸鎂必備條件：膝腱反射存在；呼吸≥16次/分鐘；尿量≥25ml/小時(shí)或≥600ml/天；備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。5.擴(kuò)容療法可增加血管外液體量,導(dǎo)致肺水腫、腦水腫嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下擴(kuò)容出現(xiàn)少尿如無(wú)肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米。（I-D）子癇前期患者不推薦常規(guī)擴(kuò)容治療（I-E）6.鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用目的：緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇(Ⅲ-B)1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀；10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg/次，3次/天?？刂谱影B時(shí)肌肉注射0.1g。

3.冬眠合劑：有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐，僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者7.利尿治療僅出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。腦水腫者：甘露醇腎功能有損傷的患者：甘油果糖嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者：補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好Subtitle子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑孕周＜34周的子癇前期患者預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)1.地塞米松5mg，IM，

1次/12h，連續(xù)2天；2.倍他米松12mg，IM，

1次/d，連續(xù)2天；3.羊膜腔內(nèi)注射地塞米松

10mg1次。8.促胎肺成熟治療1.目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。2.不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。3.臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。9.分娩時(shí)機(jī)子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展者，終止妊娠是唯一有效的治療措施。

終止妊娠時(shí)機(jī)妊娠期高血壓、輕度子癇前期，可期待至孕37周以后。重度子癇前期需根據(jù)孕周及病情決定。子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。重度子癇前期分娩時(shí)機(jī)＜孕26周孕26～28周孕28～34周＞孕34周孕28～34周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以期待治療病情不穩(wěn)定者經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠病情穩(wěn)定者，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(I-C)胎兒成熟后可考慮終止妊娠可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)孕37周后終止妊娠的方式如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。如不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩期注意事項(xiàng)注意觀察自覺(jué)癥狀變化監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療血壓控制在≤160/110mmHg（II-B）監(jiān)測(cè)胎心變化積極預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類(lèi)藥物(Ⅱ-3D)子癇的處理診治過(guò)程中，要注意和其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進(jìn)行鑒別。應(yīng)監(jiān)測(cè)心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)子癇處理

保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè))等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。

硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)硫酸鎂應(yīng)用禁忌或治療無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。

子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時(shí)，至住院密切觀察4天。

腦血管意外是子癇患者死亡的最常見(jiàn)原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B)。

抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠急診處理控制抽搐控制血壓適時(shí)終止妊娠10.產(chǎn)