婦科護(hù)理查房盆腔腫物

婦

科

護(hù)

理

查

房盆腔腫物病情介紹目錄護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃相關(guān)知識(shí)第一部分病情介紹患者：任**年齡：7

2

歲主因：下腹間斷疼痛10余天，加重1天于2022-04-2910:53入院。診斷：1.下腹痛待查1)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)?2)輸卵管腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)?2.腦梗死后遺癥3.腦出血后遺癥4.高血壓病3級(jí)病情介紹病情介紹查

體

：T:36.5℃,P:61次/分，R:16次/分，Bp:183/103mmHg,右下腹膨隆，

下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音存在。婦科查體：子宮正常大小，右側(cè)附件區(qū)可觸及一腫物，大小約15cm,

質(zhì)

硬

，

活動(dòng)度差，壓痛明顯。既往史：既往“高血壓病”病史30余年，口服硝苯地平緩釋片20mg/

日，“腦

梗死”病史17年余，反復(fù)發(fā)作6-7次，均保守治療，口服“腦心通膠囊、阿托

伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片、維生素B6片、葉酸片”控制進(jìn)展，遺留行

動(dòng)緩?！澳X出血”病史3年，遺留語言不利。入院查體病情介紹血常規(guī)：白細(xì)胞9.51×10^9/L;中性細(xì)胞比率89.6%,

D-二聚體0.94mg/L

。

心電圖回示：1、竇性心律2、ST

段輕度壓低3、T

波異常。心臟彩超回示：左室舒張功能減低，升主動(dòng)脈增寬。頸部彩超回示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊。

盆腔增強(qiáng)MRI回示：右下腹部-盆腔囊實(shí)性腫物并盆腔積液。腦MRI回示：橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、胼胝體、雙放射冠區(qū)及雙額頂葉多發(fā)缺血

灶，部分軟化灶形成。腹部彩超回示：宮腔內(nèi)可見條狀暗區(qū)，厚約0.3

CM。右下腹部可見混合性包塊，

約14.7x9.9CM,

不規(guī)則，邊界清，內(nèi)似呈多囊性，CDFI:

周邊可見血流信號(hào)。輔助檢查病情介紹入院后患者疼痛評(píng)估用數(shù)

字NRS法評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予鹽

酸曲馬多100mg肌注和注射用氫溴酸高烏甲素8mg靜滴止疼，頭孢

呋辛鈉1.5g2/日抗炎治療，硝苯地平緩釋片20mg口服?；颊遃TE評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予那屈肝素鈣注射液4100IU皮

下

注

射

，記錄

24小時(shí)出入量。入院治療病情介紹患者年齡大，心肺功能較差，既往腦血栓，腦出血病史，于今日行全院會(huì)診，急查：血?dú)夥治觯貉核釅A度7.5

,二氧化碳分壓22.2mmHg,氧分壓56mmHg,血氧飽和度92.4%;電解質(zhì)★鉀3.42mmol/L,★

鈉135mmol/L,

鈣1.91mmol/L。D-二聚體>10mg/L。會(huì)診意見：患者血漿D二聚體升高，建議完善腎動(dòng)脈超聲檢查。血?dú)夥治鲲@示：呼吸性堿中毒，患者術(shù)中，術(shù)后有心衰、心

律失常，猝死可能，建議糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，給予患者心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)氧氣吸入，留置

中心靜脈，給予0.9%氯化鈉20mL+氯化鉀3g靜脈泵入，待平穩(wěn)，行手術(shù)治療?；颊?-1日最高體溫：37.8℃

,5-2日最高體溫38.5℃,查血常規(guī)回示：★白細(xì)胞11.96×10^9

/L,中

性

細(xì)胞比率87.1%,血象升高，不除外感染可能，有感染性休克情況?；颊哂?-3日14:02進(jìn)入手術(shù)室，在硬膜外麻醉下行雙側(cè)附件切除術(shù)，05-02日05-03日時(shí)間5-35-45-55-6項(xiàng)目名稱術(shù)日術(shù)1術(shù)2術(shù)3生命體征T:36.7℃,P:87次R:19次/分，BP:140/90mmHg,血氧94%。T:36.2℃,P72次/分，R:17次/分，BP:133/86mmHgT:36.5℃,P89次/分，R:18次/分，BP:122/71mmHg,T:36.9,P:88次/分，R:18次/分，BP:134/80mmHg,血?dú)夥治鲅醴謮?1:30:47mmHg

22:47:59mmHg氧分壓82mmHg中心靜脈壓12cmH2013cmH2013cmH209cmH20異?；?yàn)肝功能：白蛋白34.6

g/L血常規(guī)：白細(xì)胞6.2910^9/LD-二聚體2.83

mg/L肝功能：白蛋白27.6g/L飲食禁食水已排氣，流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食普食出入量總?cè)肓?150ml總出量3300ml總?cè)肓?440ml總出量2670ml總?cè)肓?780ml

總出量3550ml總?cè)肓?700ml總出量3005ml引流量盆腔引流20mL,血性

腹壁引流10mL,血性盆腔引流10ml,暗紅色腹壁引流5ml,鮮紅色

拔除導(dǎo)尿管盆腔引流5ml,色暗紅。

腹壁引流5ml,色暗紅。腹壁引流5ml,色暗紅拔除盆腔引流管病情介紹時(shí)間5-75-85-95-12項(xiàng)目名稱術(shù)4術(shù)5術(shù)6術(shù)9生命體征T:36.5℃,P:98次R:19次/分，

BP:136/85mmHgT:36.4℃,P83次/分，R:18次/分，BP:135/79mmHgT:36.4℃,P80次/分，R:18次/分，BP:133/81mmHg,T:36

.

3,P:84次/

分，R:18次/分，BP:138/76mmHg,異?；?yàn)肝功能：白蛋白39.5g/L血常規(guī)：血紅蛋白96g/L肝功能：白蛋白38.6g/L飲食普食普食普食普食引流量腹壁引流量5ml腹壁引流量5ml拔除腹壁引流管病情介紹第二部分護(hù)理評(píng)估時(shí)間項(xiàng)目名稱入院術(shù)后回房術(shù)后1日術(shù)后3日生命體征T36.5℃,P:61次/

分，R:16次/分Bp:183/103mmHg,

血氧：96%T:36.7,P:87次/分R:19次/分，BP140/90mmHg血

氧

：94%T:36.8,P:87次/分，R:18次/分，

BP:133/86mmHg,血氧：94%T:36.9,P:88次/分，R:18次/分，

BP:134/80mmHg,血氧：94%意識(shí)狀態(tài)清醒清醒清醒清醒疼痛5000自理能力50分(中度依賴)25分(重度依賴)45分(中度依賴)50分(中度依賴)跌倒評(píng)估高危中危中危中危VTE6(高危)8(高危)8(高危)8(高危)管路靜脈留置針尿管中心靜脈導(dǎo)管盆腔及腹壁引流管中心靜脈導(dǎo)管盆腔及腹壁引流管中心靜脈導(dǎo)管腹壁引流管護(hù)理評(píng)估第三部分護(hù)理計(jì)劃疼痛：與其病情有關(guān)有腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)：與高血壓有關(guān)有呼吸衰竭的危險(xiǎn)：與血氧飽和度底處于缺氧

狀態(tài)有關(guān)有心力衰竭的危險(xiǎn)：與心臟病、術(shù)后補(bǔ)液多有關(guān)腹脹：與術(shù)后活動(dòng)明顯減少、胃腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)潛在并發(fā)癥：下肢靜脈栓塞、泌尿系感染及墜積

性肺炎體溫升高：與炎癥有關(guān)010203護(hù)理診斷

04050607護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施疼痛1.增加病房巡視次數(shù)，大于或等于4分時(shí)及時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，給予對(duì)癥

處理。2.及時(shí)靜點(diǎn)高烏甲素。腦血管意外1.限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動(dòng)或緊張。2.對(duì)行走不便的病人，將障礙物從病人活動(dòng)區(qū)域移開，提供安全的活

動(dòng)場(chǎng)所，夜間加床欄，防止墜床。呼吸衰竭1.協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。

2.根據(jù)病人缺氧程度給予氧氣吸入，

一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,嚴(yán)重缺氧4-6L/min。3.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。心力衰?.遵醫(yī)囑用藥。2.穩(wěn)定病人情緒，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。3.觀察水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況。4.限制鈉鹽攝入，<5g/天。給予富含營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素、易

消化的清淡飲食，少食多餐，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。

護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施腹脹1.術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者咀嚼口香糖。2.落實(shí)腹腔鏡操的練習(xí)。3.督促患者翻身活動(dòng)。潛在并發(fā)癥：下肢靜脈栓塞、

泌尿系感染及墜積性肺炎。1.落實(shí)踝泵運(yùn)動(dòng)，高風(fēng)險(xiǎn)穿彈力襪，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物。2.盡早拔出尿管，囑患者多飲水(2000毫升)勤解小便，保持外

陰清潔。3.指導(dǎo)患者有效咳嗽及體位排痰。體溫升高1、給予患者物理降溫，出汗后要及時(shí)更換衣服，注意保暖。2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和退熱藥，并觀察記錄降溫效果。護(hù)理措施第四部分相關(guān)知識(shí)中心靜脈壓

(CVP)是指上、下腔靜脈進(jìn)入右

心房處的壓力，通過上、

下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置

管測(cè)得，它反映右房壓，

是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)

的主要指標(biāo)之

一。CVP意義：1,中心靜脈壓可作為臨床中心靜脈上作

為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量

的指標(biāo)。2,測(cè)定CVP對(duì)了解有

效循環(huán)血容量和心功

能有重要意義。四

.

1-

中心靜脈壓中心靜脈壓正常值范圍為5-12

cmH20,CVP<5cm

H20表示血容量不足；>15cmH20提示心功能不全、靜脈血管床過渡收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超

過

20cmH20時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭，見表1。表1

CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸

中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)注

：CVP

為中心靜脈壓；*晶體液250mL(5~10

輸

入

)四.1-中心靜脈壓min經(jīng)靜脈_

危返癥文就字習(xí)四1-中心靜脈壓中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的方法注

：A為第四肋間；B為腋中線圖一圖二絕資迎學(xué)霞A.-B概念

：血?dú)夥治鍪菍?duì)血液

中的酸堿度

(PH)、二氧化碳分壓(PCO2)和

氧分壓(PO2)等相關(guān)指

標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，醫(yī)學(xué)上常

用于判斷機(jī)體是否存在

酸堿平衡失調(diào)及缺氧和

缺氧程度等的檢驗(yàn)手段。意義

：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?/p>

判斷呼吸衰竭最客觀

的指標(biāo)。四.2-血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲰?xiàng)目參考值臨床意義動(dòng)脈血氧分壓Pa0280-100mmHg判斷機(jī)體是否缺氧及程度輕度低氧血癥：Pa02在60-80mmhg中度低氧血癥：PaO2在40-60mmhg重度低氧血癥：Pa02<40mmhg動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO235-45mmHg1、結(jié)合Pao2判斷呼吸衰竭類型和程度I型呼吸衰竭：Pa02<60mmHg,Pac02正常或下降Ⅱ型呼吸衰竭：Pa02<60mmHg,Pac02>50mmHg2、判斷是否有呼吸性酸堿失調(diào)呼吸性堿中毒：PaCO2<35mmhg呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmhg動(dòng)脈血氧飽和度Sa0295%-98%Sa02是動(dòng)脈血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比血液酸堿度PH7.35-7.45<7.35:失代償性酸中毒>7.45:失代償性堿中毒四.2-血?dú)夥治稣Ｖ导芭R床意義項(xiàng)目參考值mmoI/L高值低值血清鉀離子3.5-5.5>5.5<3.5血清鈉離子135-145>145<135血清鈣離子2.0-2.55>2.75<2.0四.2-血?dú)夥治稣Ｖ导芭R床意義(一)采血部位及進(jìn)針角度橈動(dòng)脈45°~60°病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺點(diǎn)位于手腕橫紋上1-2cm

的動(dòng)脈搏動(dòng)處急危重癥治療學(xué)四.2-血?dú)夥治龅牟杉椒ü蓜?dòng)脈90°病人仰臥，下肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于恥骨結(jié)節(jié)和骼前上棘連線的中點(diǎn)，動(dòng)脈搏動(dòng)處四.2-血?dú)夥治龅牟杉椒?一)采血部位及進(jìn)針角度四.2-血?dú)夥治龅淖⒁馐马?xiàng)·

嚴(yán)格無菌操作?！?/p>

選擇橈動(dòng)脈應(yīng)保證側(cè)肢血運(yùn)好的情況下穿刺，否則選擇其他動(dòng)脈。股動(dòng)

脈穿刺必須垂直進(jìn)針，斜穿易穿入靜脈或神經(jīng)，在膀胱充盈時(shí)斜刺過深可

造成出血感染?！?/p>

垂直按壓穿刺部位5-10

min至不出血為止，禁止環(huán)揉，以免穿刺部位局部

出血或發(fā)生血腫。對(duì)有凝血功能障礙的人要延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。·

采血完畢后血標(biāo)本立即送檢，送檢