提高手術(shù)安全核查正確率PDCA醫(yī)院改善項(xiàng)目申報(bào)書

優(yōu)秀護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目申報(bào)書模板項(xiàng)目名稱提高手術(shù)安全核查正確率簡介護(hù)理管理是把提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量作為主要目標(biāo)的過程。世界衛(wèi)生組織對護(hù)理管理是這樣定義的：護(hù)理管理是為了提高人們的健康水平，系統(tǒng)利用護(hù)士的潛在能力和有關(guān)的其他人員或設(shè)備、環(huán)境以及社會活動(dòng)的過程。通過查檢護(hù)理服務(wù)過程中是否按照規(guī)定的程序和方法進(jìn)行執(zhí)行，護(hù)理服務(wù)的過程是否達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)的要求，是否能夠滿足患者的需求。我們運(yùn)用PDCA循環(huán)作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法，選取了本院在三甲醫(yī)院復(fù)審工作中迫切需要解決的問題“提高手術(shù)安全核查正確率”作為本期活動(dòng)的主題。從計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、總結(jié)四個(gè)階段一一執(zhí)行，通過制定流程圖，查檢表，進(jìn)行問題查檢；通過柏拉圖、魚骨圖、甘特圖等管理工具進(jìn)行原因分析及計(jì)劃擬定，流程清晰，問題真實(shí)存在，樣本收集真實(shí)有效，計(jì)劃擬定緊跟問題，改善措施落實(shí)到位，最終成果效果顯著，并且持續(xù)改進(jìn)。正文項(xiàng)目背景選題期間醫(yī)院面臨三甲復(fù)審工作，根據(jù)三甲醫(yī)院評審要求手術(shù)安全核查做為核心條款要求執(zhí)行率100%，雖然我們的執(zhí)行率能達(dá)到100%，但是正確率有待提高。世界衛(wèi)生組織要求全球開展手術(shù)患者安全核查工作，而據(jù)資料統(tǒng)計(jì)目前手術(shù)安全核查工作正確執(zhí)行情況不佳。研究表明手術(shù)安全核查有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及患者死亡率.能夠提高個(gè)人專業(yè)能力，增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值感。1、名詞定義手術(shù)安全核查：（衛(wèi)辦醫(yī)政<2010>41號）由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定了《手術(shù)安全核查制度》。二○一○年三月十七日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號2、計(jì)算公式同一單位時(shí)間內(nèi)正確執(zhí)行手術(shù)安全核查的例數(shù)手術(shù)安全核查正確率%＝ ×100%單位時(shí)間查檢手術(shù)安全核查總數(shù)依據(jù)核查內(nèi)容及流程正核查和正確記錄視為正確執(zhí)行，用正確執(zhí)行例數(shù)與查檢總數(shù)的比值計(jì)算正確率，做為衡量指標(biāo)，一項(xiàng)不符合要求即視為“未正確執(zhí)行”。現(xiàn)狀調(diào)查通過工作流程圖和查檢表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集結(jié)果并分析。20XX年8月1日-8月14日檢查手術(shù)患者安全核查200例，其中30例未正確執(zhí)行，收集手術(shù)安全核查未正確執(zhí)行項(xiàng)目50項(xiàng)。改善前手術(shù)安全核查正確率為85%手術(shù)安全核查未正確執(zhí)行項(xiàng)目頻次百分比%累計(jì)百分比%麻醉實(shí)施前未正確核查（麻醉醫(yī)生核查完未簽字）2040%40%手術(shù)開始前未正確核查（手術(shù)部位與標(biāo)示未確認(rèn)）1326%66%患者離室前未正確執(zhí)行（未進(jìn)行皮膚完整性檢查）612%78%麻醉實(shí)施前（手術(shù)醫(yī)生原因）510%88%手術(shù)開始前未正確核查（巡回護(hù)士原因）48%96%麻醉實(shí)施前（巡回護(hù)士原因）24%100%總計(jì)50圖二為根據(jù)查檢結(jié)果所做的柏拉圖，依據(jù)二八定律“麻醉實(shí)施前未正確核查（核查完未簽字），手術(shù)開始前未正確核查（手術(shù)部位與標(biāo)示未確認(rèn)），患者離室前未正確核查（未進(jìn)行皮膚完整性檢查）”此三項(xiàng)所占比例為78%，故將此三項(xiàng)列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。目標(biāo)成立CQI小組為了進(jìn)一步提高手術(shù)安全核查正確率，由手術(shù)室具體負(fù)責(zé)，聯(lián)合麻醉科、產(chǎn)科、質(zhì)管辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處等部門，成立提高手術(shù)安全核查正確率專項(xiàng)治理小組（CQI），將各部門負(fù)責(zé)人具體分工，明確職責(zé)，開展工作。這是一支經(jīng)驗(yàn)豐富、層級全面、凝聚力超一流的隊(duì)伍。參照三甲醫(yī)院評審條款3.3.3.1，并結(jié)合我院實(shí)際情況CQI小組會議討論決議將手術(shù)安全核查正確率由85%提升至100%。工作內(nèi)容和實(shí)施步驟1、計(jì)劃擬定。計(jì)劃用3個(gè)月（20XX.8-20XX.10）的時(shí)間來完成預(yù)期的工作，其中P（計(jì)劃）階段計(jì)劃用5周、D（執(zhí)行）階段用時(shí)4周、C（檢查）階段用時(shí)3周、A（總結(jié)）階段用時(shí)1周，每各階段都有專人負(fù)責(zé)。原因分析通過魚骨圖的方式對上述發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行原因分析共選出6個(gè)要因。要因分析（圖四，圖五）為了確保所選要因的真實(shí)有效再次通過查檢表進(jìn)行真因驗(yàn)證。8月15日—8月25日檢查手術(shù)安全核查200例，其中15例未正確執(zhí)行，收集手術(shù)安全核查未正確執(zhí)行項(xiàng)目43項(xiàng)，確認(rèn)①核查流程設(shè)計(jì)不完善，核查內(nèi)容有遺漏②核查人員分工不明確，無具體分工③醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)此三項(xiàng)為真因。圖四：

提高手術(shù)安全核查正確率

真因驗(yàn)證查檢表缺陷項(xiàng)目頻次百分比累計(jì)百分比%核查流程設(shè)計(jì)不完善，核查內(nèi)容有遺漏。1841.8%41.8%核查人員職責(zé)不明確，無具體分工。1023.2%65%醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)613.9%78.9%無督導(dǎo)監(jiān)察有效措施49.3%88.2%無考核機(jī)制36.9%95.1%溝通不到位24.9%100%總計(jì)43圖五：制定計(jì)劃確定真因之后制定了具體對策WhatWhyHowWhoWhenWhere主題重要原因?qū)Σ哓?zé)任部門實(shí)施時(shí)間地點(diǎn)提高手術(shù)安全核查正確率核查流程不具體，設(shè)計(jì)不完善修訂完善手術(shù)安全核查流程，將三次核查流程具體化。加強(qiáng)落實(shí)培訓(xùn)麻醉手術(shù)科護(hù)理部20XX.9.1-20XX.9.7手術(shù)室核查人員職責(zé)不明確，無具體分工。明確核查人員職責(zé)與具體分工，明確責(zé)任人，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查麻醉手術(shù)科質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)處20XX.9.7-20XX.9.14醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)設(shè)置專人對手術(shù)安全核查流程指導(dǎo)培訓(xùn)。麻醉手術(shù)科質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)處20XX.9.14-20XX.9.21執(zhí)行階段對策實(shí)施一：針對改善前核查流程不具體，設(shè)計(jì)不完善情況①規(guī)范細(xì)化了手術(shù)安全核查流程②對麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)③三方人員之間互相督導(dǎo)，明確由巡回護(hù)士提醒。對策實(shí)施二：針對改善前核查人員職責(zé)不明確，無具體分工情況①將核查流程中，每人的核查內(nèi)容、核查時(shí)機(jī)、站位等細(xì)節(jié)具體化。②明確了三方核查人員的具體分工③醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管辦加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，列入質(zhì)控考核。對策實(shí)施三：針對改善前醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)情況①制作手術(shù)安全核查規(guī)范化執(zhí)行教學(xué)視頻，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。②醫(yī)務(wù)處對醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)。③科室成立專門督導(dǎo)小組進(jìn)行查檢并列入質(zhì)控考核產(chǎn)出和成果1、有形成果依據(jù)查檢表進(jìn)行數(shù)據(jù)查檢，統(tǒng)一查檢樣本量，進(jìn)行了改善前、中、后的數(shù)據(jù)對比（圖七）。手術(shù)安全核查正確率由改善前85%提升至96%，同比增長11%。并通過柱狀圖對具體不合格項(xiàng)目進(jìn)行了改善前后對比（圖八），同比均有所下降，改善效果顯著。項(xiàng)目改善前改善中改善后調(diào)查日期20XX.8.1-20XX.8.1420XX.8.15-20XX.8.2520XX.9.1-20XX.9.25資料來源手術(shù)室手術(shù)室手術(shù)室調(diào)查數(shù)量200200200不合格數(shù)30158合計(jì)85%92.5%96%圖七：圖八：無形成果在有形成果有目共睹的同時(shí)也得到了無形效果我們的成員在溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任榮譽(yù)上得到顯著提高，在活動(dòng)信心，團(tuán)隊(duì)精神上也得到明顯改善?？偨Y(jié)分析將有形成果轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化流程，組織護(hù)理部、質(zhì)管辦、病區(qū)醫(yī)生、麻醉手術(shù)科、醫(yī)務(wù)處共同商討進(jìn)一步細(xì)化和完善手術(shù)安全核查制度。明確核查時(shí)間及人員資質(zhì)，明確核查流程及記錄、簽字等細(xì)節(jié)要求。各職能部門將長期的質(zhì)量控制與檢測作為常規(guī)工作有序開展。存在問題及改進(jìn)措施存在問題：手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程和教學(xué)視頻培訓(xùn)有時(shí)不能普及全員，并保障效果改進(jìn)方案：手術(shù)室制定具體的培訓(xùn)時(shí)間，培訓(xùn)計(jì)劃和考核機(jī)制。針對此問題將作為下一個(gè)PDCA循環(huán)重點(diǎn)改善內(nèi)容，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)。結(jié)語：此次活動(dòng)從多方面取得了顯著成果，例如所選主題緊跟醫(yī)院發(fā)展潮流，計(jì)劃