醫(yī)學(xué)教程 中醫(yī)骨傷科學(xué)基礎(chǔ)理論與技術(shù)發(fā)展史()

第一章中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論

與技術(shù)發(fā)展史福建中醫(yī)藥大學(xué)王和鳴以銅為鑒，可以正衣冠以人為鑒，可以明得失以史為鑒，可以知興替唐·李世民中醫(yī)骨傷科是防治骨關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的中醫(yī)學(xué)分科。古屬“瘍醫(yī)”、“金鏃”范疇，又稱“接骨”、“正體”、“正骨”、“傷科”等。第一節(jié)中醫(yī)骨傷科的起源

（遠(yuǎn)古—公元前476年）恩格斯《自然辯證法》：“科學(xué)的發(fā)生與發(fā)展從開始起便是由生產(chǎn)勞動(dòng)所決定的”，中醫(yī)骨傷科的起源與形成，也是與古代人類勞動(dòng)生活、生產(chǎn)實(shí)踐緊密相連的。一、遠(yuǎn)古時(shí)期（遠(yuǎn)古～1.8萬年前）170萬年前“元謀猿人”就在我國西南生活60多萬年前“北京猿人”已學(xué)會(huì)用火。20萬年前“河套人”時(shí)期，石器有了很大進(jìn)步，并已發(fā)明了人工取火。人工取火是遠(yuǎn)古人類最偉大的發(fā)明。是科學(xué)技術(shù)發(fā)展史的第一個(gè)里程碑。是茹毛飲血的野蠻人與文明人的分水嶺

外治法的起源

①原始的熱熨療法。②理傷按摩手法。③發(fā)現(xiàn)具有止血、止痛、消腫、排膿、生肌、斂瘡作用的外用藥物。④導(dǎo)引法：在原始社會(huì)，生活環(huán)境惡劣，人們常患筋骨痹痿之疾，

《呂氏春秋》記載：“舞以宣導(dǎo)之?！狈从彻糯艘巡捎梦璧胳钚敖庥?，舒展筋骨，由此便逐漸產(chǎn)生導(dǎo)引法。恩格斯《自然辯證法》：“有了人類就有醫(yī)療活動(dòng)?！痹谠忌鐣?huì)，創(chuàng)傷是威脅人類生命的主要因素，所以外傷科比其他科發(fā)達(dá)，更早推廣應(yīng)用。在中華民族的搖籃中，中醫(yī)骨傷科就伴隨而產(chǎn)生。二、原始氏族社會(huì)時(shí)期（1.8萬年前～公元前21世紀(jì)）古代人已經(jīng)能夠制作一些較精細(xì)的工具，如砭刀、骨針、石鐮等。

“山頂洞人”遺址中，發(fā)現(xiàn)有骨針、骨錐和其他骨制尖狀器具。

《山海經(jīng)·東山經(jīng)》曰：“高氏之山，其上多玉，其下多箴石”。郭璞注解箴石：“可以為砭針治癰腫者”。這時(shí)人類已進(jìn)入原始氏族社會(huì)，生活以漁獵為主，能用砭針、砭石治療外傷科疾患。仰韶文化時(shí)期（約公元前5000～前3000年）已有石鐮。這種石鐮，外形似近代的鐮刀，可以砭刺、切割。

《史記·扁鵲倉公列傳》記載：“上古之時(shí)，醫(yī)有俞跗，治病不以湯液醴灑，鑱石、撟引、案撫、毒熨，一撥見病之應(yīng)，因五臟之輸，乃割皮解肌、訣脈、結(jié)筋。

”這說明新石器時(shí)代外科手術(shù)器械——砭鐮已產(chǎn)生，并出現(xiàn)了外傷科名醫(yī)俞跗。三、奴隸社會(huì)時(shí)期

（公元前21世紀(jì)—公元前476年）我國奴隸社會(huì)經(jīng)歷了夏、商、周三代。中醫(yī)骨傷科開始萌芽，出現(xiàn)了“瘍醫(yī)”。

（一）夏代（公元前21世紀(jì)～公元前16世紀(jì)）

《戰(zhàn)國策·魏二》曰：“帝女令儀狄作酒而美，進(jìn)之禹。”可見在夏代已有了人工釀酒。酒可以通血脈、行藥勢，也可以止痛、消毒，這對治療創(chuàng)傷疾病很有意義。夏代酒器（二）商代（公元前16世紀(jì)～公元前1066年）

從殷墟出土文物來看，不僅有刀、針、斧、錛、矢等青銅器，而且還發(fā)現(xiàn)了煉銅遺址和銅范，說明商代已達(dá)到青銅器的全盛時(shí)期。《韓非子》記載，古人“以刀刺骨”，說明“刀”已經(jīng)作為骨傷疾患的手術(shù)工具了。商代后期，從甲骨卜辭和器物銘文中發(fā)現(xiàn)記載的疾病有幾十種，其中骨傷科的有疾手、疾肘、疾脛、疾止、疾骨等。甲骨文還有按摩、外敷藥物及藥熨治病的記錄。商初伊尹發(fā)明“湯液”，考古發(fā)現(xiàn)藁城臺(tái)西商代遺址有30多種藥用種仁，其中有活血化瘀的桃仁。（三）西周、春秋時(shí)期（公元前1066年～公元前476年）

西周時(shí)期陰陽五行學(xué)說已經(jīng)產(chǎn)生，一般認(rèn)為《周易》最早載述陰陽、八卦，《尚書》最早言及五行，這種哲學(xué)觀念指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，醫(yī)療水平有了明顯提高。

000001010011100101110111醫(yī)政的設(shè)制和醫(yī)療的分科。《周禮·天官》記載：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以共（供）醫(yī)事”，醫(yī)生分為“食醫(yī)”、“疾醫(yī)”、“瘍醫(yī)”和“獸醫(yī)”。其中瘍醫(yī)：“掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、劀殺之齊?！悲冡t(yī)就是外傷科醫(yī)師，周代瘍醫(yī)已能運(yùn)用“?！薄ⅰ皠湣?、“殺”等療法治療外傷疾病。《禮記·月令孟秋》載：“命理瞻傷、察創(chuàng)、視折、審斷，決獄訟必端平?！辈嚏咦ⅲ骸捌ぴ粋庠粍?chuàng)，骨曰折，骨肉皆絕曰斷?！闭f明當(dāng)時(shí)已把損傷分成四種不同類型，同時(shí)采用“瞻”、“察”、“視”、“審”四種診斷方法，這既是法醫(yī)學(xué)起源的記述，又是古代中醫(yī)骨傷科診斷水平的標(biāo)志。第二節(jié)骨傷科基礎(chǔ)理論的形成

（公元前476—公元220年）

戰(zhàn)國、秦漢時(shí)代中國從奴隸社會(huì)進(jìn)入封建社會(huì)，骨傷科基礎(chǔ)理論亦初步形成。

(一）長沙馬王堆三號漢墓發(fā)掘的醫(yī)學(xué)帛書表明了當(dāng)時(shí)骨傷科診療技術(shù)的進(jìn)步。1.《足臂十一脈灸經(jīng)》記載了“折骨絕筋”（即閉合性骨折）；《陰陽脈死候》記載了“折骨裂膚”（即開放性骨折）。2.《五十二病方》載有52種病，描述了“傷痙”的臨床表現(xiàn)：“痙者，傷，風(fēng)入傷，身信（伸）而不能詘（屈）?！边@是對破傷風(fēng)的最早記載。

《五十二病方》記載水銀膏治療外傷感染，是世界上應(yīng)用水銀于外傷科的最早記載。3.《帛畫導(dǎo)引圖》繪有導(dǎo)引練功圖譜與治療骨傷科疾患的文字注釋。（二）《黃帝內(nèi)經(jīng)》

是我國最早的一部醫(yī)學(xué)典籍，奠定了中醫(yī)理論體系。

1、解剖學(xué)：《靈樞·經(jīng)水》曰：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之?！?/p>

2、生理功能：《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉之墻。”《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！?、《內(nèi)經(jīng)》闡發(fā)的肝主筋、腎主骨、肺主皮毛、脾主肌肉、心主血脈及氣傷痛、形傷腫等基礎(chǔ)理論，一直指導(dǎo)著骨傷科的臨床實(shí)踐。

4、骨病的病因病機(jī):《靈樞·癰疽》曰：“熱勝則腐肉，肉腐則為膿?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·痿論》還將痿證分為痿躄、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿分別加以論述。（三）名醫(yī)淳于意“診籍”

記錄了兩例完整骨傷科病案：一則是墮馬致傷；一則是舉重致傷。西漢中期《居延漢簡》的“折傷部”記載了骨折創(chuàng)傷的治療醫(yī)案。（四）《神農(nóng)本草經(jīng)》

載有中藥365種，其中應(yīng)用于骨傷科的藥物約100種。（五）華佗

擅長外傷科手術(shù)。他發(fā)明了麻沸散，施行于剖腹術(shù)、刮骨術(shù)，還創(chuàng)立了五禽戲，似今練功療法。（六）張仲景《傷寒雜病論》以六經(jīng)論傷寒，以臟腑論雜病，創(chuàng)立了理、法、方、藥結(jié)合的辨證論治方法。書中記載的攻下逐瘀方藥，至今仍被骨傷科醫(yī)家所推崇。書中還記載了人工呼吸、胸外心臟按摩等創(chuàng)傷復(fù)蘇術(shù)。

第三節(jié)骨傷科診療技術(shù)的進(jìn)步

（公元220～960年）

三國、晉朝至隋唐、五代是我國歷史上戰(zhàn)亂頻繁時(shí)期，骨傷科疾患更多見。

（一）晉·葛洪《肘后救卒方》

世界上最早記載了下頜關(guān)節(jié)脫臼手法整復(fù)方法。還首先記載用竹片夾板固定骨折

（二）南齊·龔慶宣《劉涓子鬼遺方》

對創(chuàng)口感染、骨關(guān)節(jié)化膿性疾病采用外消、內(nèi)托、排膿、生肌、滅瘢等治法；運(yùn)用蟲類活血藥治療金瘍。

（三）隋·巢元方

《諸病源候論》

是我國第一部中醫(yī)病理專著，載錄證候1720條。

“金瘡病諸候”提出清創(chuàng)療法四要點(diǎn)：清創(chuàng)要早，要徹底，要正確地分層縫合，要正確包扎，為后世清創(chuàng)手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)?！凹亟鹑腥肴饧肮遣怀龊颉薄ⅰ敖鸠従貌火颉睆?qiáng)調(diào)了去碎骨和清除異物的重要性。對開放性骨折提倡“須急及熱，其血?dú)馕春?，碎骨便可縫連?！蔽鞣街钡?775年Lapuyade與Sicre才嘗試用金屬線作內(nèi)固定，而手術(shù)失敗。

（四）唐·孫思邈《備急千金要方》、《千金翼方》

在骨傷科方面總結(jié)了補(bǔ)髓、生肌、堅(jiān)筋、固骨類藥物；介紹了人工呼吸復(fù)蘇、止血等療法；載錄了下頜關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位后采用蠟療、熱敷、針灸等外治法。

（五）王燾《外臺(tái)秘要》

把損傷分為外損和內(nèi)損；列骨折、脫位、內(nèi)傷、金瘡和創(chuàng)傷危重癥等五大類。

（六）藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》

是我國現(xiàn)存最早的一部骨傷科專著，分述骨折、脫位、內(nèi)傷三大類證型；總結(jié)了一套診療骨折、脫位的手法，如相度損處、拔伸、用力收入骨、捺正等。提出了正確復(fù)位、夾板固定、內(nèi)外用藥和功能鍛煉的治療大法。

采用手牽足蹬整復(fù)手法治療髖關(guān)節(jié)后脫位。利用杠桿原理，采用“椅背復(fù)位法”治療肩關(guān)節(jié)脫位。他還介紹了杉樹皮夾板固定方法;提出了傷損按早、中、晚三期治療的方案。第四節(jié)中醫(yī)骨傷科的學(xué)術(shù)爭鳴

（公元960～1368年）

宋、遼、金、元時(shí)代，醫(yī)學(xué)在隋唐五代的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了百家爭鳴、蓬勃發(fā)展的局面，促進(jìn)了中醫(yī)骨傷科的發(fā)展。宋代“太醫(yī)局”設(shè)立“瘡腫兼折瘍科”，元代“太醫(yī)院”設(shè)十三科，其中包括“正骨科”和“金鏃兼瘡腫科”。（一）宋慈《洗冤集錄》

是我國現(xiàn)存最早的法醫(yī)學(xué)專著，對全身骨骼、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)描述較詳細(xì)，同時(shí)還記載了人體各部位損傷的致傷原因、癥狀及檢查方法。（二）王懷隱《太平圣惠方》

其中“折傷”、“金瘡”屬傷科范疇；對骨折提出了“補(bǔ)筋骨，益精髓，通血脈”的治療思想，用柳木夾板固定骨折。（三）太醫(yī)局《圣濟(jì)總錄》

其中折傷門總結(jié)了宋代以前骨傷科醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)骨折、脫位復(fù)位的重要性；記載用刀、針、鉤、攝等手術(shù)器械。（四）張杲《醫(yī)說》

記載了隨軍醫(yī)生“鑿出敗骨”治療開放性脛腓骨骨折成功的病案，并介紹了采用腳踏轉(zhuǎn)軸及竹管的搓滾舒筋練功療法。（五）許叔微《普濟(jì)本事方》

記載了用蘇合香丸救治跌傷重癥。（六）《夷堅(jiān)志》

記載了邢氏同種異體骨移植頜骨成功病例。（七）金元四大家學(xué)術(shù)爭鳴張從正(1156-1228)《儒門事親》認(rèn)為下法能使“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”，主張采用攻下逐瘀法治傷。李杲(1180-1251)《醫(yī)學(xué)發(fā)明》發(fā)揮了《內(nèi)經(jīng)》“肝藏血”的理論，創(chuàng)制疏肝活血逐瘀的方藥——“復(fù)元活血湯”。劉完素(1110-1200)“火熱論”代表人物，他在骨傷科臨證治療時(shí)主張用甘涼、活血、潤燥、生津的藥物。朱震亨(1281-1358）“滋陰派”代表人物，其觀點(diǎn)是人體“陽有余陰不足”，提倡養(yǎng)陰療法，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎治本的原則。（八）李仲南《永類鈐方》

首創(chuàng)過伸牽引加手法復(fù)位治療脊柱屈曲型骨折。此外還創(chuàng)制了手術(shù)縫合針—“曲針”用于縫合傷口；提出“有無粘膝”體征作為髖關(guān)節(jié)前后脫位的鑒別，至今仍有臨床意義。

（九）危亦林《世醫(yī)得效方》“金鏃正骨科”對骨折、脫位的整復(fù)手法和固定技術(shù)有所創(chuàng)新。危氏在世界上最早施用“懸吊復(fù)位法”治療脊柱骨折。麻醉方面。危氏創(chuàng)制了“草烏散”（又名麻藥方）。（十）元代《回回藥方》

《回回藥方》中“金瘡門”、“折傷門”屬于骨傷科范疇，有些部分還結(jié)合阿拉伯外來醫(yī)學(xué)知識，反映了元代中醫(yī)骨傷科鼎盛的狀況。

第五節(jié)中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論與技術(shù)的興盛（公元1368～1840年）

明清時(shí)代,撰寫了大量的骨傷科專著，他們不僅總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，而且不斷提出新的理論和觀點(diǎn)，從而形成不同學(xué)派，這是中醫(yī)骨傷科發(fā)展史的興盛時(shí)期。明初，太醫(yī)院設(shè)有十三科，其中屬骨傷科范疇的有“接骨”、“金鏃”兩科。隆慶五年（1571年）改名為正骨科（又名正體科）。公元1644年清朝建立，太醫(yī)院設(shè)九科，其中有“瘡瘍科”和“正骨科”，后者又名“傷科”。（一）《金瘡秘傳禁方》記載了用骨擦音作檢查骨折的方法；對開放性骨折，主張把穿出皮膚已被污染的骨折端切除，以防感染等。（二）《普濟(jì)方》輯錄治療骨傷科方藥1256首。在“接骨手法”中，介紹了12種骨折脫位的復(fù)位固定方法；在“用藥湯使法”中又列出15種骨折、脫位的復(fù)位固定法。（三）異遠(yuǎn)真人《跌損妙方》總結(jié)了一套按穴位受傷而施治的方藥，其“用藥歌”在骨傷科亦廣為流傳。（四）薛己《正體類要》

重視整體療法，其“氣血學(xué)說”和“平補(bǔ)法”對后世產(chǎn)生巨大影響。（五）李時(shí)珍《本草綱目》載藥1892味，其中骨傷科藥物170余種。（六）王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)準(zhǔn)繩》對骨折亦有較精辟的論述。把髕骨損傷分為脫位、骨折兩類，主張復(fù)位后用竹箍扎好，置膝于半伸屈位。該書對骨傷科的方藥還進(jìn)行了歸納整理，深為后世所推崇。（七）吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》較系統(tǒng)地總結(jié)了清代以前的骨傷科經(jīng)驗(yàn)，圖文并茂。該書將正骨手法歸納為摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，并運(yùn)用攀索疊磚法、腰部墊枕法整復(fù)腰椎骨折脫位等。在固定方面，改進(jìn)了多種固定器具，如脊柱中段損傷采用通木固定；下腰損傷采用腰柱固定；四肢長骨干骨折采用竹簾、杉籬固定；髕骨骨折采用抱膝圈固定等。（八）胡廷光《傷科匯纂》收集了清代以前有關(guān)骨傷科的文獻(xiàn)，結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)加以整理，是一本價(jià)值較高的骨傷科專著，該書系統(tǒng)地闡述了各種損傷的證治，記載了骨折、脫位、筋傷的檢查、復(fù)位法，附錄許多治驗(yàn)醫(yī)案，并介紹大量骨傷科處方及用藥方法。（九）錢秀昌《傷科補(bǔ)要》髖關(guān)節(jié)后脫位采用屈髖屈膝拔伸回旋法整復(fù)等。該書載有醫(yī)療器具固定圖說、周身各部骨度解釋、傷科脈診及大量方劑。(十）王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》對解剖尤其重視，糾正了前人臟腑記載的某些錯(cuò)誤。尤善活血化瘀法治傷，某些方劑如血府逐瘀湯、通竅活血湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯等至今仍為骨傷醫(yī)家廣為采用。第六節(jié)中醫(yī)骨傷科診療技術(shù)的傳承

（公元1840～1949年）

鴉片戰(zhàn)爭后至新中國成立前，中國逐漸淪落為半封建半殖民地的國家，隨著西方文化的侵入，中醫(yī)受到歧視，骨傷科面臨危機(jī)。中醫(yī)骨傷科處于花葉凋零、自生自滅的境地。在此期間，骨傷科著作甚少，較有代表性的是1852年趙廷海著《救傷秘旨》，收集少林學(xué)派的治傷經(jīng)驗(yàn)，收載“少林寺秘傳內(nèi)外損傷主方”，并增加了“按證加減法”。以前處萌芽狀態(tài)的骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定等技術(shù)不僅沒有發(fā)展，而且基本上失傳了。新中國建立前，中醫(yī)骨傷科的延續(xù)以祖?zhèn)骰驇煶袨橹?，醫(yī)療活動(dòng)只能以規(guī)模極其有限的私人診所形式開展。這種私人診所在當(dāng)時(shí)不僅是醫(yī)療單位，而且也是教徒授業(yè)的教學(xué)單位。借此，中醫(yī)的許多寶貴的學(xué)術(shù)思想與醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)才得以流傳下來。全國各地出現(xiàn)不少骨傷科流派：河南省平樂鎮(zhèn)郭氏正骨世家;天津蘇氏正骨世家;上海石筱山、魏指薪、王子平等八大家，廣東蔡榮、何竹林等五大名家;湖北武當(dāng)派李氏正骨;福建少林派林如高;四川杜自明、鄭懷賢;江蘇葛云彬;北京劉壽山;山東梁鐵民;遼寧孫華山等第七節(jié)中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論與技術(shù)的新發(fā)展（1949—）中華人民共和國成立后，中醫(yī)骨傷科也從分散的個(gè)體開業(yè)形式向集中的醫(yī)院形式過渡。1958年以后，全國各地相繼成立了中醫(yī)院，中醫(yī)院多骨傷科，不少地區(qū)還建立了專門的骨傷科醫(yī)院。五十年代上海市首先成立了“傷骨科研究所”，七十年代北京中國中醫(yī)研究院骨傷科研究所與天津市中西醫(yī)結(jié)合治療骨折研究所相繼成立，嗣后其他不少省市也紛紛成立骨傷科研究機(jī)構(gòu)。自五十年代開始，全國各省市普遍建立中醫(yī)院校。八十年代十余所中醫(yī)院校相繼成立中醫(yī)骨傷系，除了招收學(xué)士學(xué)位的大學(xué)本科生外，不少院校還培養(yǎng)骨傷專業(yè)碩士研究生與博士