肝性腦病完整版本

病理學與病理生理學第十七章肝性腦?。╤epaticencephalopathy

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湖北中醫(yī)藥高等?？茖W校：鮮于麗目錄：第一節(jié)病因與分型第二節(jié)發(fā)病機制第三節(jié)誘因和防治原則重點難點重點：

1.肝性腦病的概念及主要發(fā)生機制。

2.肝性腦病的誘因。難點：肝性腦病的發(fā)生機制。

肝功能不全與肝性腦病的概念肝功能不全:指各種因素引起肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能障礙，機體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染和重要器官功能紊亂的病理生理過程。晚期主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征。肝性腦病：指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能障礙的一系列嚴重的神經(jīng)精神綜合征，可表現(xiàn)為人格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現(xiàn)意識障礙、昏迷和死亡。按神經(jīng)精神癥狀分為四期：一期又稱前驅(qū)期：輕微性格行為改變、輕微撲翼樣震顫；二期又稱昏迷前期：語言和書寫障礙、嗜睡、明顯的撲翼樣震顫等；三期又稱昏睡期：昏睡能喚醒、語無倫次、明顯精神錯亂；四期又稱昏迷期：神志喪失、昏迷不能喚醒、對疼痛無反應(yīng)、無撲翼樣震顫。肝性腦病的分期第一節(jié)肝性腦病的分型與病因按肝臟病變、神經(jīng)病學表現(xiàn)及病程將肝性腦病分為三型：分型病因病變預(yù)后A型急性肝衰竭相關(guān)肝性腦病急性重癥型病毒性肝炎、急性中毒性肝病、急性藥物性肝病因肝細胞廣泛壞死，肝功能急劇障礙原稱爆發(fā)性肝性腦病，起病急，病情兇險，無明顯誘因，可迅速昏迷，預(yù)后差B型無內(nèi)在肝病的門體旁路相關(guān)性肝性腦病門-體靜脈分流術(shù)后肝細胞結(jié)構(gòu)正常且無器質(zhì)性肝病較少見C型肝硬化伴門脈高壓或門體分流相關(guān)的肝性腦病血吸蟲性、酒精性、營養(yǎng)不良性肝硬化、肝炎后肝硬化、慢性藥物性肝病、原發(fā)性肝癌、肝豆狀核變性肝硬化伴門脈高壓最常見，分間歇型、持續(xù)型、輕微型三個亞型氨中毒假性神經(jīng)遞質(zhì)血漿氨基酸失衡γ-氨基丁酸其他神經(jīng)毒質(zhì)的毒性作用

第二節(jié)肝性腦病的發(fā)生機制一、氨中毒（一）血氨升高的原因

1.氨清除不足：

①肝功能障礙時，尿素合成減少導致氨清除不足；②門-體側(cè)支循環(huán)建立，來自腸道的氨未經(jīng)肝清除直接進入體循環(huán)；

一、氨中毒2.氨的產(chǎn)生增多①腸道產(chǎn)氨增多:未經(jīng)消化吸收的蛋白質(zhì)在腸道產(chǎn)氨增多，若合并上消化道出血，血液蛋白質(zhì)也可分解產(chǎn)氨；②大量尿素彌散至胃腸道可產(chǎn)生大量氨；③肌肉活動增強，使肌肉中腺苷酸分解代謝增強致產(chǎn)氨增多。④腸道處于酸性環(huán)境時，NH3與H+結(jié)合成不易吸收的NH4+隨糞便排出體外。一、氨中毒（二）氨對腦的毒性作用1.氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變①干擾腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)谷氨酸的濃度及谷氨酸能神經(jīng)傳遞；②使中樞興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿生成減少；③使抑制性遞質(zhì)如γ-氨基丁酸、谷氨酰胺等增加，導致抑制性神經(jīng)元活動增強。（二）氨對腦的毒性作用2.干擾腦細胞的能量代謝

一、氨中毒①α-酮戊二酸減少，影響三羧酸循環(huán)；②NADH減少，使呼吸鏈生成ATP減少；③丙酮酸及α-酮戊二酸脫氫酶系（αKGDH）受抑制；④谷氨酰胺合成增多，ATP消耗；⑤乙酰膽堿生成減少⑥γ-氨基丁酸生成增多（二）氨對腦的毒性作用

3.干擾神經(jīng)細胞膜的離子轉(zhuǎn)運

血氨升高可干擾神經(jīng)細胞膜鈉-鉀-ATP酶的活性，神經(jīng)細胞膜內(nèi)外鈉、鉀的異常分布直接影響膜電位、細胞的興奮劑傳導活動。一、氨中毒二、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多

芳香族氨基酸的代謝過程及假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生

大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)沖動多次更換神經(jīng)元次級神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)突觸腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識的基礎(chǔ)二、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺二、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多肝功能衰竭時，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動傳遞發(fā)生障礙次級神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級神經(jīng)元無法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合受體突觸正常肝性腦病二、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多三、血漿氨基酸失衡1.血漿氨基酸失衡的原因：

胰島素和胰高血糖素↑蛋白質(zhì)分解代謝↑大量芳香族氨基酸由肝和肌肉釋放入血肝功能障礙肝對芳香族氨基酸降解能力↓芳香族氨基酸轉(zhuǎn)化為糖↓血漿芳香族氨基酸增多肝糖異生途徑障礙三、血漿氨基酸失衡1.血漿氨基酸失衡的原因：

胰島素↑促進肌肉和脂肪組織對支鏈氨基酸的攝取和利用↑肝功能障礙支鏈氨基酸的氨基與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸血漿支鏈氨基酸減少谷氨酸與氨結(jié)合生成谷氨酰胺

2.氨基酸失衡與肝性腦病

三、血漿氨基酸失衡血漿氨基酸失衡使腦內(nèi)產(chǎn)生大量假性神經(jīng)遞質(zhì)，同時抑制了正常神經(jīng)遞質(zhì)的合成，最終導致昏迷。四、γ-氨基丁酸的抑制作用當肝功能不全時，血腦屏障通透性增高使血漿中γ-氨基丁酸入腦增多，并大量與γ-氨基丁酸受體結(jié)合，使γ-氨基丁酸能神經(jīng)元突觸前或突觸后抑制性活動增強，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。五、其他神經(jīng)毒質(zhì)的毒性作用許多神經(jīng)毒質(zhì)可能參與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展過程，如硫醇、脂肪酸、錳等。①含硫的蛋氨酸經(jīng)腸道細菌作用后產(chǎn)生毒性較強的含硫化合物，可產(chǎn)生毒性作用；②硫醇可抑制尿素合成而干擾氨的解毒，并抑制線粒體的呼吸過程；③脂肪代謝障礙，使血中短鏈脂肪酸增多，從而抑制腦能量代謝，影響神經(jīng)沖動的傳導。④血錳升高甚至中毒，導致星形膠質(zhì)細胞病變，影響谷氨酸攝取及能量代謝。⑤酚、吲哚、甲基吲哚等均與肝性腦病的發(fā)生有一定關(guān)系。病例分析

患者，男，48歲，因“便血、神志恍惚2天”入院。有乙肝病史13年，近1年來食欲減退、疲乏、消瘦，感腹脹不適。2個月前腹脹、乏力、消瘦加重，2天前發(fā)現(xiàn)解柏油樣變，全身無力，神志恍惚。查體：消瘦，面色黃，皮膚、鞏膜黃染。腹部膨隆，有移動性濁音，腹壁淺靜脈曲張，肝未觸及，脾腫大位于肋下3cm，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：紅細胞：3.0×1012/L，血小板：80×109/L，大便隱血（++），血清總蛋白減少為50g/L，清蛋白減少為26g/L，球蛋白增多為38g/L，血清總膽紅素為38μmol/L高于正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高為130u，食管造影：食管下段靜脈曲張。試分析：該患者是否存在肝性腦??？其發(fā)生機制有哪些？用病理知識解釋其臨床表現(xiàn)。第三節(jié)誘因和防治原則氮負荷增加----是肝性腦病最常見的誘因外源性氮負荷增加：肝硬化上消化道出血、過量蛋白飲食、輸血等內(nèi)源性氮負荷過重：感染、堿中毒、氮質(zhì)血癥、尿毒癥、便秘等血-腦屏障通透性增加

腦內(nèi)能量代謝障礙、嚴重肝病、飲酒等使血-腦屏障通透性增加，神經(jīng)毒質(zhì)則可穿過血-腦屏障腦敏感性增高

止痛、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、氯化銨等藥物易誘發(fā)肝性腦?。桓腥?、缺氧、電解質(zhì)紊亂等可增強腦對毒性物質(zhì)的敏感性。第三節(jié)誘因和防治原則防治原則1.積極治療原發(fā)病針對原發(fā)病如肝炎、肝硬化等進行治療。2.防止誘因①減少氮負荷：控制蛋白質(zhì)攝入，減少蛋白質(zhì)分解；②避免進食粗糙質(zhì)硬的食物，防止上消化道大出血；③灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食，防止便秘，減少腸道產(chǎn)氨；④注意預(yù)防因利尿、放腹水、低血鉀等誘發(fā)肝性腦??；⑤要慎用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥和麻醉劑。第三節(jié)誘因和防治原則3.降低血氨①口服乳果糖等使腸道pH降低，抑制腸道細菌，減少產(chǎn)氨利于排氨；②應(yīng)用氨基酸制劑降血氨；③口服新霉素等，抑制腸道菌群，減少氨的產(chǎn)生；④糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止腦水腫的發(fā)生。4.糾正遞質(zhì)用左旋多巴補充正常神經(jīng)遞質(zhì)，與假性遞質(zhì)競爭，恢復(fù)沖動的傳導，促進患者清醒；口服或注射支鏈氨基酸混合液，糾正血漿氨基酸失衡。本章小結(jié)：病因發(fā)病機制急性重癥型病