危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)

危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)

重癥醫(yī)學(xué)科雍安主要內(nèi)容

相關(guān)概念A(yù)

轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估及準(zhǔn)備B

轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理C

個(gè)案分享D

相關(guān)概念A(yù)危重患者的概念

是指有一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)/器官功能衰竭，生存依賴先進(jìn)儀器，需要監(jiān)測和治療的患者轉(zhuǎn)運(yùn)的發(fā)展轉(zhuǎn)運(yùn)的概念及分類

是指由甲地經(jīng)過乙地再運(yùn)往丙地的過程。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院際轉(zhuǎn)運(yùn)院前轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式的演變立體轉(zhuǎn)運(yùn)

轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估及準(zhǔn)備B評估的重要性

轉(zhuǎn)運(yùn)

評估處理再評估

準(zhǔn)備全面、恰當(dāng)?shù)脑u估是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保障轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——人人1.轉(zhuǎn)運(yùn)的人員—人力、經(jīng)驗(yàn)2.患者—病情、生命體征、特殊治療、管道等3.家屬—知情同意、簽名12380

4096%HR=95血壓低情景一室上性心動過速情景二103120

6596%HR=102處理后再次評估1、所需物品、搶救儀器和急救藥物配備情況2、轉(zhuǎn)運(yùn)工具—車床、過床板/吊床、病人床3、輸液用物、吸痰用物、呼吸機(jī)、氧氣瓶、注射泵物轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——物微量泵便攜式吸引器監(jiān)護(hù)儀手提呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——物提前蓄電氣管插管用物呼吸機(jī)調(diào)試加裝細(xì)菌過濾器可達(dá)龍阿托品腎上腺素得普利麻多巴胺各種應(yīng)急藥物利多卡因

氧氣用完了！？？？沒電了！在轉(zhuǎn)運(yùn)患者的途中，你最怕......2.物品轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——法法1、轉(zhuǎn)運(yùn)的方式和方法—嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)2、搬運(yùn)手法—懷疑或確認(rèn)脊椎損傷者，軸線翻身法3、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的體位、呼吸道保持通暢、靜脈通道暢通、各種管道或引流管扭曲、滑脫、移位、堵塞。?嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——法?保持呼吸道通暢

1）肺部聽診

2）清理呼吸道轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——法?檢查各種管道并固定好靜脈導(dǎo)管氣管插管引流管轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——法環(huán)1、轉(zhuǎn)運(yùn)線路2、電梯環(huán)境3、目的地科室環(huán)境轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)設(shè)計(jì)最佳路線，盡量選擇平坦開闊、光線較好、人流不擁堵和無障礙的路線。聯(lián)系好相關(guān)部門，如接受科室、檢查科室、電梯，盡量縮短交接和等候時(shí)間。遇危急情況時(shí)，保持冷靜，疏散人群，迅速實(shí)施現(xiàn)場搶救處理，在生命支持措施建立后繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)，切忌強(qiáng)行轉(zhuǎn)送。必要時(shí)可先將患者轉(zhuǎn)往搶救條件好的科室如急診室、ICU進(jìn)行救治。轉(zhuǎn)運(yùn)前評估必須讓醫(yī)生評估、判斷是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)情形——生命體征不穩(wěn)定；意識改變；抽搐；氣管內(nèi)插管；使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變；帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管；靜脈使用調(diào)節(jié)血壓/心律及呼吸方面的藥物。禁止轉(zhuǎn)運(yùn)情形：心跳/呼吸停止；有緊急氣管插管指征,但未插管；血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。轉(zhuǎn)運(yùn)前10分鐘，按照省《危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單》進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的評估，并將風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，向患者及家屬知情告知，以及做好各項(xiàng)準(zhǔn)備后才能轉(zhuǎn)運(yùn)患者。轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——JCI危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度姓名：年齡：性別：診斷：（以下評分或所選項(xiàng)目以“√”表示，無發(fā)生項(xiàng)目取最高分）一、檢查落實(shí)患者是否完成了以下項(xiàng)目的護(hù)理，未完成請即糾改處理1、生命體征：TPRBP穩(wěn)定5藥物或儀器維持穩(wěn)定3高危狀態(tài)12、神志：清5昏睡或譫妄3昏迷13、瞳孔：正常5不等大對光反射存在或消失或等大（針尖樣）對光反射消失3

散大對光反射消失14、靜脈通道：無靜脈通道5用頭皮針或淺靜脈留置針通道1～2條3用深靜脈留置針通道或靜脈通道≥3條1

5、各種管道（腦室引流管、胃管、氣管插管、氧管、胸腔引管、尿管等）：無管道5有1～3管道3有3條以上管道1

6、氣道支持：無采取氣道支持措施5通氣導(dǎo)管或面罩供氧通氣或氣管插管與切開供氧通氣3氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣1

7、出血部位固定：不需要5普通止血包扎3止血包扎夾板固定或加壓包扎止血或止血帶止血1

8、臥位（無采取氣道支持措施）：自由體位5平臥頭側(cè)位或半臥位3

端坐、平臥頭后仰位或頭低足高位1

轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評估9、頭部、脊柱、肢體保護(hù)：自由體位5絕對臥床限制活動3上頸托或脊椎板110、移動病人的方式：指導(dǎo)協(xié)助下挪動5需要2人或2人以上搬動3

需要3人或3人以上平行同軸搬動1

11、病人安全防護(hù)：只上床欄5上床欄及四肢約束3上床欄及全身約束112、呼吸機(jī)：正常運(yùn)轉(zhuǎn)5

1項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警3

2項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警113、監(jiān)護(hù)儀：正常運(yùn)轉(zhuǎn)51項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警3

2項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警1總得分（）需要攜帶哪些儀器及藥物轉(zhuǎn)運(yùn)：呼吸機(jī)（）2、監(jiān)護(hù)除顫機(jī)（）3、氧袋（）4、呼吸囊（）5、插管車（）6、吸痰機(jī)（）7、安定（）8、平衡液（）9、保暖用具（）10、診箱（）11、攜帶其它用物（請注明）三、說明：危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)評估，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前10分鐘內(nèi)完成。根據(jù)評估得分，滿分為65分。得分﹤30分，提示轉(zhuǎn)運(yùn)存在高危風(fēng)險(xiǎn)；需要主管醫(yī)生對病人再次評估并提出處理意見；在醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送：應(yīng)對其或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)；攜帶急救物品做好急救準(zhǔn)備方可轉(zhuǎn)送。得分30-40分，提示轉(zhuǎn)運(yùn)存在較高風(fēng)險(xiǎn)，在監(jiān)護(hù)下做好應(yīng)急準(zhǔn)備，預(yù)先聯(lián)系相關(guān)科室，與醫(yī)生一同轉(zhuǎn)送；轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生呼吸、心血管、胃腸等系統(tǒng)病情變化及并發(fā)癥，以及管道脫開，給藥延遲或中斷，病人跌傷等意外并對家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知。得分41－50分，提示轉(zhuǎn)運(yùn)有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性；醫(yī)生護(hù)士陪同下轉(zhuǎn)送：應(yīng)給予高度重視并做好相應(yīng)的預(yù)防措施。得分＞50分以上，提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較小可以轉(zhuǎn)送：做好相應(yīng)的預(yù)防措施安全轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前評估——危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評估轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備物品簡易呼吸氣囊（面罩）、手提呼吸機(jī)、插管箱、便攜式吸痰機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要的氧氣、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥物，液體，檢查單患者1、暫停鼻飼，吸引分泌物，有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)接負(fù)壓盒，固定插管和各管道。

2、暫停CVP、ABP監(jiān)測，做好封管處理，盡量減少輸液的攜帶（血管活性藥物、需要連續(xù)使用的藥物除外—微泵電源足夠）3、連接監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)看病人情況及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。4、整理病人及床單位，躁動病人—約束—使用鎮(zhèn)靜藥評估完成準(zhǔn)備完成準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)處理-再次評估完成

轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理B轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)管道脫出窒息（嘔吐，誤吸，痰堵）

心跳呼吸驟停墜床可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)其他:二次損傷等轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理觀察監(jiān)護(hù)判斷處理再評估

1、看—唇周、面色、呼吸、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、穿刺口、補(bǔ)液速度、管道有否滑脫扭轉(zhuǎn)、體位是否改變；摸—皮膚溫濕、末梢再充盈時(shí)間、輕拍病人肩膀，判斷患者反應(yīng)；問—與病人交談，判斷意識轉(zhuǎn)變情況；聽—機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)聲音;有無漏氣聲音、患者有無喘鳴。2、及早判斷出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)—機(jī)器故障、脫管、引流不暢、缺氧、休克、意識改變、心跳呼吸驟停等3、針對判斷結(jié)果，盡快處理—避免進(jìn)一步惡化。4、經(jīng)過處理后，重新評估病人是否適合繼續(xù)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地?！静糠置摮觥繗夤懿骞埽涸囁凸?，觀察腹部情況及SPO2出現(xiàn)腹部脹，SPO2進(jìn)行性下降，立即放氣囊、拔出導(dǎo)管。管道脫出【完全脫出】氣管插管：立即放氣囊、拔管，面罩加壓通氣，通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管用物、藥物，配合醫(yī)生插管。轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理——脫管【部分脫出】胸管：觀察引流及呼吸情況,加強(qiáng)固定，鉗夾胸管（張力性氣胸除外）待X光確認(rèn)后再處理。管道脫出【完全脫出】胸管：立即封閉引流管口，避免空氣進(jìn)入胸腔。觀察呼吸機(jī)氧飽和度情況轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理——脫管【部分脫出】靜脈導(dǎo)管：試抽回血，觀察有無腫脹等滲液表現(xiàn)，若有回血，周圍無滲漏，重新選用透明敷貼固定，切勿把脫出部分的導(dǎo)管回送入血管內(nèi)。管道脫出【完全脫出】靜脈導(dǎo)管：撤離導(dǎo)管，一人用無菌紗塊按壓穿刺口15-20分鐘，確定無出血后再用膠布加壓固定。另一人立即重新留置。轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理——脫管★氣管插管脫管的預(yù)防：?使用膠布或固定帶固定氣管導(dǎo)管，松緊以約一食指能插入為準(zhǔn)，固定結(jié)位置在頸部外側(cè)?嘔吐或劇烈咳嗽時(shí)有專人保護(hù)及固定氣管導(dǎo)管。?躁動患者給予保護(hù)性約束或帶約束手套，人機(jī)對抗時(shí)報(bào)告醫(yī)生適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。?抬高床頭或翻身時(shí)，專人固定氣管導(dǎo)管，防止?fàn)坷摮觥?記錄插管的深度，做好交接班轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理——脫管窒息嘔吐誤吸1.患者側(cè)臥，打開氣道，必要時(shí)拍背，鼓勵(lì)咳嗽排出誤吸物2.吸引分泌物3.監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，意識、發(fā)紺、呼吸4.安慰清醒患者（家屬）分泌物堵塞危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理——窒息★窒息的預(yù)防：?至少轉(zhuǎn)運(yùn)前30分鐘暫停鼻飼?轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查胃潴留?潛在嘔吐風(fēng)險(xiǎn)病人留置胃腸減壓（如顱內(nèi)高壓患者）?準(zhǔn)備好吸引用物，隨時(shí)吸引。?患者取平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)（禁忌癥除外）?轉(zhuǎn)運(yùn)過程中減少顛簸轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理——窒息

第一步第三步第二步及早識別：轉(zhuǎn)運(yùn)中密切觀察，發(fā)現(xiàn)唇周發(fā)紺，呼吸淺慢（有監(jiān)護(hù)的病人HR減慢，SPO2逐漸下降）及早作出反應(yīng)，通知醫(yī)生準(zhǔn)備搶救。就近搶救：出現(xiàn)心跳呼吸驟停馬上現(xiàn)場進(jìn)行心肺復(fù)蘇，維持現(xiàn)場秩序（如果臨近有更好搶救條件的部門，馬上送進(jìn)去搶救）停止檢查：復(fù)蘇成功，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，把病人送回ICU，暫停該項(xiàng)檢查轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理——心跳呼吸驟停傷情評估

治療效果跟蹤

1）了解接觸面、患者的反應(yīng)、組織抗傷害能力、沖擊的方向和部位等2）判斷患者神志是否清楚,生命體征是否平穩(wěn)3）判斷受傷的部位是否有紅、腫、痛、畸形，出血運(yùn)動障礙。1）根據(jù)病人情況必要時(shí)作X線檢查、CT掃描等檢查及請專科會診2）出現(xiàn)危急時(shí)及早搶救。3）告知家屬，不良事件上報(bào)1）跟蹤治療效果，并定期向醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部反饋。2）組織討論分析，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

評估結(jié)果反饋對煩躁的患者要上床欄、適當(dāng)保護(hù)性約束，將病床調(diào)至最低，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。轉(zhuǎn)運(yùn)過程風(fēng)險(xiǎn)管理——墜床案例分享●患者，男，77歲，有高血壓史，腦出血行急診手術(shù)后于13:00轉(zhuǎn)至ICU●17:00心電監(jiān)護(hù)示BP185/102mmHg，HR62次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，SPO296%，雙側(cè)瞳孔直徑4.5mm，對光反射遲鈍，腦室引流管引出100ml血性液，考慮為再次出血引起顱內(nèi)高壓，遵醫(yī)囑予甘露醇200ml靜滴后，神經(jīng)外科醫(yī)生會診后建議送至CT室行頭顱CT復(fù)查。轉(zhuǎn)送前10分鐘風(fēng)險(xiǎn)評估：危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評估得分35分，提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較高持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生呼吸、心血管、胃腸等系統(tǒng)病情變化及并發(fā)癥，以及管道脫開，給藥延遲或中斷，患者跌傷等意外，做好途中搶救準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前病情及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知：簽署知情同意書轉(zhuǎn)運(yùn)前與CT室溝通：患者病情、到達(dá)時(shí)間、檢查部位，CT室回復(fù)已做好準(zhǔn)備后再轉(zhuǎn)運(yùn)案例分享?需要攜帶的急救儀器和藥物：

1）儀器如簡易呼吸囊（面罩）、監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、氣管插管箱、便攜式吸痰機(jī)及足夠的轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要的氧氣

2）搶救藥物如力月西、腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、壓寧定等，全程預(yù)計(jì)90分鐘，備補(bǔ)液200ml案例分享●醫(yī)護(hù)人員配備：1、與醫(yī)生一同轉(zhuǎn)送。2、評估患者急危重程度屬危重，運(yùn)送途中需攜帶儀器及物品多。醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師及運(yùn)送工人共4人護(hù)送3、要求大家熟悉患者的病情，遇危急或突發(fā)情況時(shí)，迅速進(jìn)行搶救●轉(zhuǎn)運(yùn)工具：為盡量減少不必要搬動、方便途中搶救，直接使用ICU床轉(zhuǎn)運(yùn)患者案例分享●轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理安全措施：?平臥位，頭部抬高15°，偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢?氣管插管及靜脈留置管、腦室引流管固定好、通暢，靜脈穿刺口周圍無腫脹。?病情評估：患者稍躁動，約束四肢，力月西2mg靜脈注射；檢查患者雙側(cè)瞳孔直徑為4.5mm，對光反射遲鈍，BP168/100mmHgmmHg，HR68次/分，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，R18次/分，SPO296%；防嘔吐，術(shù)中已停留胃管接負(fù)壓瓶案例分享●搬運(yùn)方法與方式：

3人軸線搬運(yùn)法——同時(shí)托患者頭、胸、骨盆和腿部，平行搬移，搬運(yùn)與監(jiān)護(hù)同步進(jìn)行，注意保護(hù)頭部，避免頭部震動過劇，觀察無管道牽扯●途中出現(xiàn)的緊急情況：患者檢查完畢，從CT檢查床搬移到病床后，患者突然出現(xiàn)心跳減慢至32次/分，口唇發(fā)紺，立即心臟按壓，凈推腎上腺素1mg，氧濃度調(diào)至100%，約2分鐘后患者恢復(fù)心跳呼吸至正常。后運(yùn)送回ICU繼續(xù)救治（轉(zhuǎn)送前電話預(yù)約電梯，并通知ICU人員做好搶救準(zhǔn)備）案例分享◆分析本案例存在問題：