醫(yī)學(xué)教程 島葉膠質(zhì)瘤外科治療評(píng)價(jià)分析

島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療

島葉呈圓錐形結(jié)構(gòu)，位于外側(cè)裂深部，大體上左側(cè)島葉略大于右側(cè)，以前環(huán)島溝、上環(huán)島溝、下環(huán)島溝為界，分為眶額蓋、額頂蓋、顳蓋。1－島頂點(diǎn)2－前短回3－中短回4－后短回5－前長回6－后長回7－后界溝8－島中央溝9－島極10－前界溝11－副回12－島域島葉的局部形態(tài)背景資料島葉病變多發(fā)生于島葉舊皮質(zhì)，與舊皮質(zhì)有一定的親和力，即使腫瘤增大向周圍不斷擴(kuò)展，也常常向側(cè)裂池底面生長擠壓島蓋組織，(除惡性腫瘤外)一般不侵及新皮質(zhì)區(qū)和內(nèi)側(cè)深部結(jié)構(gòu)，如屏狀核、殼核、蒼自球和內(nèi)囊等。這種腫瘤生長方式是進(jìn)行腫瘤全切除而不損傷周圍重要功能區(qū)的組織學(xué)依據(jù)。背景資料由于島葉被許多血管和神經(jīng)組織包繞，島葉原發(fā)性腫瘤的切除對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師來說仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。解剖

島葉皮層及皮層下結(jié)構(gòu)1.島葉呈三角錐形，位于外側(cè)裂深部，長約4.9～5.6cm，寬約2.5～3.4cm，左側(cè)島葉略大于右側(cè)。2.皮質(zhì)與周圍腦葉以前環(huán)島溝、上環(huán)島溝和下環(huán)島溝分界，區(qū)分眶額蓋、額頂蓋及顳蓋。3.上環(huán)島溝與前、后環(huán)島溝的交點(diǎn)分別為前、后島點(diǎn)。4.島中央溝在大多數(shù)島葉中可清楚辨別，可看作為中央溝向前下斜行的延續(xù)，以島中央溝為界分為一較大的前島葉和一較小的后島葉，前島葉主要由三個(gè)主要島短回（前、中、后），副島回和島橫回組成，前島與額葉相聯(lián)系；后島主要由前島長回及后島長回組成，與顳葉聯(lián)系緊密。解剖

島葉皮層及皮層下結(jié)構(gòu)5.島葉前下方前島長回末端與眶后回之間約(18±0.57)mm寬的皮質(zhì)部分稱為島閾(1imeninsulae)，是大腦中動(dòng)脈進(jìn)入島葉表面的入口。前島葉融合成錐形皮質(zhì)的頂點(diǎn)稱為島頂（insularapex），是距離腦表面最近的部分，距外側(cè)裂表面平均約(12±0.72)mm。經(jīng)上環(huán)島溝深部可以到達(dá)放射冠；經(jīng)島葉中部可以到達(dá)基底節(jié)。經(jīng)下環(huán)島溝可以到達(dá)鉤束。解剖

島葉皮層及皮層下結(jié)構(gòu)

島葉內(nèi)面與紋狀體及丘腦解剖關(guān)系緊密，由淺入深分別為屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊、尾狀核及丘腦等重要結(jié)構(gòu)。島葉通過“U”形纖維及相關(guān)皮質(zhì)下纖維束與周圍腦葉聯(lián)系，膠質(zhì)瘤也主要通過此途徑進(jìn)行播散。其深面行經(jīng)的主要纖維束有上、下額枕束，鉤束及上、下縱束等重要神經(jīng)傳導(dǎo)束。其中上環(huán)島溝深面有內(nèi)囊和額葉皮質(zhì)溝通的放射冠，包含皮質(zhì)脊髓束。

解剖

島葉的血管結(jié)構(gòu)

動(dòng)脈：島葉表面行經(jīng)及供血血管主要是大腦中動(dòng)脈（middlecerebralartery,MCA），理解MCA的走行及供血范圍，對(duì)于切除島葉膠質(zhì)瘤至關(guān)重要。MCA主要分為蝶骨段（M1）、腦島段（M2）、島蓋段（M3）、側(cè)裂周圍段（M4）及終末段（M5）。其中M1段發(fā)出的豆紋動(dòng)脈（laterallenticulaostriatcarteries

,LLAs）經(jīng)過前穿質(zhì)，途經(jīng)杏仁核的后面，主要供血內(nèi)囊區(qū)域，側(cè)面觀豆紋動(dòng)脈以扇形方式放射狀延伸至幾乎整個(gè)內(nèi)囊。低級(jí)別膠質(zhì)瘤切除常以豆紋動(dòng)脈扇形面為腫瘤切除的內(nèi)側(cè)界面。解剖

島葉的血管結(jié)構(gòu)豆紋A主要供血于殼核、蒼白球、尾狀核頭和體、內(nèi)囊，側(cè)面觀豆紋動(dòng)脈以扇形方式放射狀延伸至幾乎整個(gè)內(nèi)囊。多數(shù)低級(jí)別膠質(zhì)瘤，豆紋動(dòng)脈扇形面沿腫瘤內(nèi)側(cè)界面凹向內(nèi)側(cè)，不向腫瘤供血。島葉血供主要來自M2段，55%的情況下有1~6個(gè)起源于M1末梢的島葉動(dòng)脈供血于島閾，25%的情況下右1~2個(gè)島葉動(dòng)脈起源于M3段，供應(yīng)上或下環(huán)島溝。解剖

島葉的血管結(jié)構(gòu)

靜脈：島葉的靜脈回流由外側(cè)裂的淺表靜脈及大腦中深靜脈引流，但變異較大，各個(gè)靜脈引流區(qū)域范圍并不恒定。在經(jīng)外側(cè)裂入路及顳葉的手術(shù)中，應(yīng)避免損傷這些引流靜脈，否則將引起嚴(yán)重的出血梗塞。

病理及分型

島葉腫瘤主要為膠質(zhì)瘤，以低級(jí)別膠質(zhì)瘤多見，包括低級(jí)別的星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤;少部分為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，如間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。臨床表現(xiàn)多數(shù)以癲癇為首發(fā)癥狀。發(fā)作癥狀包括：體感癥狀、語言障礙、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)或內(nèi)臟感覺、嗅或味幻覺等。當(dāng)腫瘤向周圍擴(kuò)展生長引起顱內(nèi)壓增高或累及腦功能區(qū)（如運(yùn)動(dòng)區(qū)、語言區(qū)等）還會(huì)有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)障礙、視力下降、視野缺損、肢體無力、偏身運(yùn)動(dòng)及感覺障礙、語言障礙（不全性失語）等癥狀。輔助檢查

CT

：島葉膠質(zhì)瘤在CT上多表現(xiàn)為低密度，周邊水腫不明顯，腫瘤與周邊組織結(jié)構(gòu)有分界。少數(shù)為間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，CT上可見腫瘤向額葉、顳葉發(fā)展。輔助檢查

MRI：對(duì)于島葉膠質(zhì)瘤的確診十分有利。病變?cè)贛RI上T1W呈低信號(hào)，T2W呈高信號(hào)，無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯。其中功能性磁共振(fMRI)可進(jìn)一步了解腫瘤與功能區(qū)及傳導(dǎo)束的關(guān)系(是單純推擠還是破壞)，這對(duì)有效保留重要功能非常重要。輔助檢查

DSA/CTA：術(shù)前DSA/CTA檢查可明確腫瘤與MCA、豆紋動(dòng)脈之間關(guān)系，腫瘤血供情形，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中保護(hù)重要血管如LLAs提供可靠參考。

輔助檢查

腦電圖:島葉膠質(zhì)瘤病人大多以癲癇起病，因此術(shù)前行常規(guī)腦電圖檢查十分必要。癇灶往往位于腫瘤側(cè)，以棘波、棘慢波為主。對(duì)于島葉膠質(zhì)瘤引起的頑固性癲癇，腦電圖檢查更有意義，可為臨床實(shí)施治療方案提供必要的依據(jù)。

鑒別診斷

本病需與局限性腦炎和腦梗死鑒別，兩者CT、MRI均顯示為低密度影像、無占位效應(yīng)、增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化;局限性腦炎多發(fā)生在皮質(zhì)或皮質(zhì)下，而腦梗死常發(fā)生在基底核和相應(yīng)腦血管分布區(qū)。PET-CT對(duì)鑒別診斷幫助極大。

治療

手術(shù)是目前治療島葉病變的主要手段，但島葉緊鄰重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和腦血管，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多。當(dāng)病變位于優(yōu)勢(shì)半球時(shí)，有效切除病灶而不損傷周圍正常組織結(jié)構(gòu)有一定難度，不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作往往造成額葉或顳葉損傷，引起失語或新的癲癇灶。手術(shù)成敗與顯微外科技術(shù)和解剖熟悉程度以及術(shù)中監(jiān)測(cè)手段等密切相關(guān)。

術(shù)中監(jiān)測(cè)

術(shù)中儀器和設(shè)備的運(yùn)用有助于提高腫瘤的切除率和手術(shù)安全性，主要有下列幾種：①體感誘發(fā)電位(SSEP)：監(jiān)測(cè)相鄰的內(nèi)囊結(jié)構(gòu)功能。②術(shù)中超聲設(shè)備：確定病灶擴(kuò)展范圍，在手術(shù)最后階段檢測(cè)有無腫瘤殘存。③微型Doppler流速測(cè)定儀：檢測(cè)大腦中動(dòng)脈M1~3段及其分支的血流動(dòng)力學(xué)，豆紋動(dòng)脈的深度和位置。手術(shù)方法及入路

選擇手術(shù)入路的原則：①最大程度地暴露病變;②距離病變部位最近;③能夠盡早阻斷病變血供;④對(duì)腦組織牽拉程度較輕。

以前曾有人采用顳葉入路，由于腫瘤深埋在島蓋中，目前多采取翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路，經(jīng)外側(cè)裂暴露腫瘤，尤其是當(dāng)腫瘤位于左側(cè)半球時(shí)。

手術(shù)切除技術(shù)分為5個(gè)階段：1.分離側(cè)裂。2.顯露MCA及其分支。3.分離前、上、下環(huán)島溝底部。4.通過切斷短島穿支血供，阻斷腫瘤血供。5.切除腫瘤。手術(shù)切除順序腫瘤中心區(qū)域↓顳蓋下腫瘤的切除↓

額頂蓋下腫瘤的切除↓后部腫瘤的切除↓內(nèi)側(cè)部分腫瘤的切除分離側(cè)裂顯露MCA暴露MCA的要求1.術(shù)中必須顯露和確定可能被腫瘤包裹的M2分支，以免由于疏忽而電凝重要分支。2.術(shù)中必須暴露MCA和從Ｍ２段到環(huán)島溝的所有分支。3.術(shù)中必須分離M2分支，以便確定和切斷起源于M2深面的短穿支。4.術(shù)中沿著M1段確定豆紋動(dòng)脈，尤其LLAs。Yasargil強(qiáng)調(diào)島葉腫瘤的內(nèi)側(cè)面可包裹這些LLAs血管，電凝這些血管可導(dǎo)致偏癱，盡早顯露最外側(cè)的LLAs并加以保護(hù)，用這些血管的行程及環(huán)島溝的基底部來標(biāo)記腫瘤切除的深面。分離下環(huán)島溝，暴露腫瘤下界分離上環(huán)島溝，暴露腫瘤上界阻斷島葉血供注意事項(xiàng)1.M2段產(chǎn)生不同類型穿支，其中大多數(shù)短、中穿支血管主要供應(yīng)于腫瘤，必須電凝切斷。2.長穿支通常由M2分支后部發(fā)出，其損傷是引起運(yùn)動(dòng)纖維損傷的原因。Ture等認(rèn)為長穿動(dòng)脈供應(yīng)放射冠和皮質(zhì)脊髓束纖維的關(guān)鍵血管，一般直徑大于中、短血管，沒有逐漸變細(xì)。Yasargil認(rèn)為由于長穿支極難辨認(rèn)，對(duì)所有粗的穿動(dòng)脈都要保護(hù)，尤其對(duì)不是逐漸變細(xì)的血管及島葉后部起源于M2分支的血管都要保護(hù)好。切除腫瘤注意事項(xiàng)1.確定切除內(nèi)側(cè)邊界：島葉內(nèi)部解剖（尤其環(huán)島溝底部）、豆紋動(dòng)脈最外側(cè)分支、術(shù)中超聲及計(jì)算機(jī)輔助立體定向等、準(zhǔn)確了解腫瘤的顏色質(zhì)地組織結(jié)構(gòu)變化（遇到組織顏色變?yōu)榈疑珪r(shí)說明以到達(dá)基底核灰質(zhì)）、島環(huán)狀溝的底面及LSAs的第一穿支，界定了手術(shù)切除最深程度）2.在手術(shù)過程中維持一個(gè)平面，避免在一個(gè)區(qū)切得過深而在另一區(qū)切的太淺。3.腫瘤后下部鄰近顳葉感覺性語言區(qū)，腫瘤后上部鄰近中央?yún)^(qū)，應(yīng)最小程度牽拉這些功能區(qū)。術(shù)后并發(fā)癥島葉與記憶、情感、內(nèi)臟感堂及運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、前庭功能與語言功能有關(guān)。島葉的表面是額顳頂?shù)膷u蓋覆蓋，島葉的深面由淺及深依次為：最外囊、屏狀核、外囊、殼核、蒼自球、內(nèi)囊、尾狀核及背側(cè)丘腦。而且島葉周圍很多血管走形，供應(yīng)島葉深部的組織，因此在手術(shù)中無論是切除過多還是損傷供血?jiǎng)用}或?qū)е卵墀d攣都會(huì)引起深部結(jié)構(gòu)的缺血而導(dǎo)致功能障礙，引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥

偏癱：術(shù)后偏癱大多是因?yàn)槎辜y動(dòng)脈的損傷或刺激導(dǎo)致其痙攣，或者源于M2段的長穿支被阻斷而引起內(nèi)囊的缺血所致，手術(shù)中切除深度過深也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后偏癱，但是這種原因引起的偏癱相對(duì)較少。在顯微鏡下切除腫瘤時(shí)可以憑借顏色的分辨來判斷是否切除過深而傷及內(nèi)囊，也可以使用體表誘發(fā)電位檢測(cè)內(nèi)囊區(qū)域的功能，明確內(nèi)囊是否被損傷。術(shù)后并發(fā)癥

偏癱以下幾點(diǎn)需要注意：①島葉表面的分支動(dòng)脈及供應(yīng)島葉的較粗血管不能損傷。若被腫瘤包裹仍需仔細(xì)解剖，明確其供血范圍。②術(shù)中先行瘤內(nèi)切除以減輕對(duì)周圍腦組織和血管的擠壓，再抬起島蓋分塊切除腫瘤。內(nèi)囊及放射冠區(qū)都要妥善保護(hù)，避免偏癱的出現(xiàn)。術(shù)后并發(fā)癥

偏癱

③術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料估計(jì)腫瘤的大小和位置，做到心中有數(shù)，避免在切除時(shí)深度過深而損傷內(nèi)囊等結(jié)構(gòu)，也可利用豆紋動(dòng)脈在大腦中動(dòng)脈上的起點(diǎn)位置來確定手術(shù)切除的深度。④術(shù)中應(yīng)清楚室間孔的大體位置，以控制手術(shù)切除的范圍。室間孔后方為內(nèi)囊后肢，不能損傷而前方則可以切除。術(shù)后并發(fā)癥

語言功能異常的原因：語言功能區(qū)主要位于外側(cè)裂的后份周圍組織，所以術(shù)中一般不勉強(qiáng)分離外側(cè)裂后份，除非手術(shù)中必須解剖此處時(shí)才分離，操作時(shí)應(yīng)輕柔避免損傷語言功能區(qū)。術(shù)后并發(fā)癥

語言功能異常

另外島葉本身對(duì)語言也有影響，Vjemanno和Whit