急性冠狀動脈綜合征診斷及護理

急性冠狀動脈綜合征診斷及護理急性冠狀動脈綜合征(ACS)是冠狀動脈在原有病變的基礎上，由于血栓形成或痙攣而極度狹窄甚至完全閉塞，冠脈血流急劇減少，心肌嚴重缺血，而導致的一組癥候群。在臨床上主要包括不穩(wěn)定心絞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)這三類疾病。由于急性ST段升高性心肌梗死已在相關章節(jié)進行了闡述，本節(jié)將側重于另外兩組疾病。急性冠脈綜合征具有發(fā)病急、病情變化快、病死率高的特點，所以病人來診后均需進行監(jiān)護，以達到最大限度降低病人住院病死率，這對急診護理搶救工作提出了新的挑戰(zhàn)。1診斷1.1危險分層1.1.1高危病人包括以下幾種：①心絞痛的類型和發(fā)作方式：靜息性胸痛，尤其既往48h內(nèi)有發(fā)作者。②胸痛持續(xù)時間：持續(xù)胸痛20min以上。③發(fā)作時硝酸甘油緩解情況：含硝酸甘油后胸痛不緩解。④發(fā)作時的心電圖：發(fā)作時動態(tài)性的ST段壓低≥lmm。⑤心臟功能：心臟射血分數(shù)<40％。⑥既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關血管所致。⑦心絞痛發(fā)作時并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出現(xiàn)的收縮期雜音)或血壓下降。⑧心臟TnT(TnI)升高。⑨其他影響危險因素分層的因素還有：高齡(>75歲)、糖尿病、CRP等炎性標志物或冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變。1.1.2低危病人特征有：①沒有靜息性胸痛或夜間胸痛。②癥狀發(fā)作時心電圖正常或者沒有變化。③肌鈣蛋白不增高。1.2UAP診斷UAP診斷依據(jù)：①有不穩(wěn)定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ級或以上。②明確的冠心病證據(jù)：心肌梗死、PTCA、冠脈搭橋、運動試驗或冠脈造影陽性的病史；陳舊心肌梗死心電圖表現(xiàn)；與胸痛相關的ST-T改變。③除外急性心肌梗死。2護理措施病人到達急診科，護士是第一個接待者，護士必須在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前，選擇必要的緊急處置措施。急診護士尤其應在ACS綜合征病人給予適時、有效的治療方面發(fā)揮作用。護士需要在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，在病人床邊判定緊急情況，減少延誤。作為急診護士還要具備心臟病護理技術，能處置AMI，用電子微量注射泵進行輸液，識別心律失常和準確處理嚴重心臟危象。2.1病情觀察2.1.1ACS病人病情危重、變化迅速、隨時都可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。2.1.2要認真細致地觀察病人的精神狀況、面色、意識、呼吸、注意有無出冷汗、四肢末梢發(fā)涼等。2.1.3經(jīng)常詢問病人有無胸痛、胸悶，并注意伴隨的癥狀和程度，尤其是夜間。2.1.4常規(guī)持續(xù)心電、血壓監(jiān)護嚴密觀察心率(律)、心電圖示波形態(tài)變化，對各種心律失常及時識別，并報告醫(yī)生及時處理。2.1.5有低血壓者給予血壓監(jiān)護直到血壓波動在正常范圍。2.1.6有心力衰竭者給血氧飽和度監(jiān)測，以保證血氧飽和度在95％～99％。2.1.7急性心肌梗死病人還要定時進行心電圖檢查和心肌酶的檢測，了解急性心肌梗死的演變情況。2.1.8在監(jiān)護期間，應注意病人有無出血傾向。觀察病人的皮膚、黏膜、牙齦有無出血。觀察尿的顏色。詢問有無腹痛、腰痛、頭痛現(xiàn)象。對行尿激酶溶栓治療的急性心肌梗死病人，更應嚴密觀察。2.2急救護理2.2.1早期干預原則在急診情況下，一旦胸痛病人明確了ACS的診斷，快速和有效的干預即迅速開始。1999年在美國心臟病學會(ACC)和美國心臟聯(lián)合會(AHA)制定的ACS治療指南中曾推薦：病人應在發(fā)病10min內(nèi)到達急診科，對所有不穩(wěn)定心絞痛病人給予吸氧、靜脈輸液、連續(xù)的心電圖(ECG)監(jiān)護。并依據(jù)臨床表現(xiàn)將病人分為高度危險、中度危險和低度危險。高度危險病人嚴格管理，低度危險病人必須按監(jiān)護程序治療，并定期隨訪，急診護士和醫(yī)師必須精確地估定病人的危險層次。2.2.2干預時間分期近來國外有學者將早期干預分為4個節(jié)段，稱為4Ds。時間0(癥狀，Symptom)，癥狀開始時問點，它代表著冠狀動脈閉塞的時間，雖然它是個比較好的指標，但不是完美的時間點。時間1(門口，Door)：病人人急診科的時間點。時間2(資料，Data)：病人進行初步檢查及心電圖等材料的時間點。時間3(決定，Decision)：決定是否進行溶栓治療或進一步檢查。時間4(藥物，Drug)：開始用藥物或治療的時間點。其中時間1～2：約6～11min；2～3：約20～22min；3～4：約20～37min。GISSI-2研究中，不足30％的病人在癥狀發(fā)生后3h才得到治療。平均耽擱時間在3～5h，其主要原因是：(1)病人本身的耽擱：病人在就醫(yī)問題上耽擱時間是延誤時間的一個主要因素，其原因多在病人發(fā)病之初期癥狀較輕、未意識到病情的嚴重性，或地處偏僻，交通不便。(2)運送病人的過程：病人發(fā)病后運送至醫(yī)院途中，也要耽擱一些時間，據(jù)估計一般約為30min到數(shù)小時。(3)醫(yī)院內(nèi)耽擱：病人到達醫(yī)院以后耽擱時間是相當普遍的。在多數(shù)研究中，從病人到達醫(yī)院至實施溶栓治療，平均耽擱45～90min。在癥狀發(fā)作不到1h內(nèi)接受治療的病人6周病死率為3.2％；在癥狀發(fā)作4h接受治療的病人6周病死率為6.2％。事實上非常早期的綜合治療(包括市區(qū)及郊區(qū))可減少50％心肌梗死的發(fā)病率?！?Ds”在減少從發(fā)病到處理的時間延誤方面發(fā)揮了積極作用。2.3心肌耗氧量與護理在ACS發(fā)病的極早期病人心肌脆弱，電活動極不穩(wěn)定，心臟供血和耗氧量之間的矛盾非常突出，因此在發(fā)病早期，尤其是24h以內(nèi)，限制病人活動，降低心肌耗氧量，緩解心肌供血和需求之間的矛盾，對保證病人平穩(wěn)度過危險期，促進心肌恢復，具有非常重要的意義。2.3.1心肌耗氧量影響心肌耗氧量的主要因素有心臟收縮功、室壁張力、心肌體積。Katz提出以二項乘積(double-product，D-P)作為心肌耗氧量的指標，其公式為最大血壓乘以心率。由于該指標計算方法簡單，可重復性好，臨床研究證實其與心肌耗氧量的真實情況相關性好，已被廣泛應用于臨床。2.3.2排便動作各種干預因素都可以引起D-P的增加，排便時病人需要屏呼吸，使膈肌下沉，收縮腹肌，增加腹壓，這一使力的動作，加上臥位排便造成的緊張、不習慣等因素，會導致血壓升高和心率加快，從而加重心臟負擔，使心臟的氧供和氧耗之間失衡，增加心律失常的發(fā)生危險。因此在護理中：①必須確實保證ACS病人大便通暢，如給予緩瀉劑、開塞露等。②另有研究表明坐位排便的運動強度低于臥位排便，故對無法適應臥位排便的病人在監(jiān)護的情況下試行坐位排便，以緩解其焦慮情緒。③在病人排便期間還必須加強監(jiān)護，要有護士在場，以應付可能出現(xiàn)的意外情況。2.3.3接受探視病人接受探視時D-P增加明顯。親友的來訪使病人情緒激動，交感神經(jīng)興奮，心臟興奮性增強，心肌耗氧量增加，尤其是來訪者表現(xiàn)的過度緊張和不安時更是如此。因此在護理中：①應盡可能地減少探視的次數(shù)。②對來訪者應事先進行教育，說明避免病人情緒波動對病人康復的意義。③對經(jīng)濟有困難的病人，應勸其家屬暫不談及經(jīng)費問題。2.3.4音樂療法曾有研究表明對心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛病人進行音樂療法，可使其情緒穩(wěn)定，交感神經(jīng)活動減少，副交感神經(jīng)活動增強，從而使心肌耗氧量減少。但有些研究沒有得出類似的結果，其原因可能是對象和樂曲的選擇有問題，很難想象一個樂盲和一個音樂家對同一首曲子會有同樣的反映，也很難想象一個人在聽到音樂和聽到哀樂時