兒童社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎診斷與治療專家共識(shí)(全文)

兒童社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎診斷與治療專家共識(shí)（全文）??細(xì)菌性腦膜炎是兒科常見(jiàn)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是兒童感染性疾病中病死率較高的疾病之一，幸存者中30％~50％遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，兒童細(xì)菌性腦膜炎的臨床診斷并不困難，但國(guó)內(nèi)在細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇、停藥指征、糖皮質(zhì)激素使用及腰椎穿刺復(fù)查等方面尚存在爭(zhēng)議，遠(yuǎn)期隨訪與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在一定差異，缺乏可操作性的流程和規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組為此成立專家組，由核心專家提出兒童社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎診斷與治療共識(shí)的基本原則，經(jīng)全國(guó)45個(gè)單位共70名專家歷時(shí)1年余，反復(fù)多次討論和修改，形成兒童社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療專家共識(shí)，以提高我國(guó)兒科及相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師對(duì)本病的規(guī)范化診斷與治療水平。

??本共識(shí)主要針對(duì)1月齡至18歲兒童社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎，未涉及異常免疫狀態(tài)兒童和醫(yī)源相關(guān)的兒童細(xì)菌性腦膜炎。

一、流行病學(xué)

??兒童細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生與年齡相關(guān)，多發(fā)生在5歲以內(nèi)，尤其是嬰幼兒[2]。2006—2009年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心牽頭對(duì)我國(guó)4省近2000萬(wàn)人的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，人群總體發(fā)病率為（1.84~2.93）/100000，5歲以下兒童發(fā)病率為（6.95~22.30）/100000[3]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查數(shù)據(jù)亦顯示，細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐步降低，＜2月齡為80.69/100000；2~23月齡為6.91/100000；2~10歲為0.56/100000；11~17歲為0.43/100000[4]。細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病的高危因素包括免疫缺陷或免疫功能抑制，外傷性或先天性解剖結(jié)構(gòu)缺陷（如皮毛竇、腦脊液耳漏或鼻漏等），營(yíng)養(yǎng)不良，未接種相關(guān)疫苗等。近期有呼吸道或鄰近器官（耳道和鼻竇）的感染、腦膜炎高發(fā)地區(qū)旅行史、與細(xì)菌性腦膜炎密切接觸者，患病概率增加[5]。

二、病原學(xué)

??細(xì)菌性腦膜炎的病原與患兒的年齡、免疫功能和地區(qū)有關(guān)。隨著疫苗的普及，腦膜炎奈瑟菌及流感嗜血桿菌所致腦膜炎發(fā)病率顯著下降；肺炎鏈球菌性腦膜炎的發(fā)生率亦有所下降[5]。目前國(guó)內(nèi)兒童細(xì)菌性腦膜炎病原學(xué)檢出陽(yáng)性率低，在不同地區(qū)明確病原菌的腦膜炎中，較常見(jiàn)的病原菌為肺炎鏈球菌、B族溶血性鏈球菌和大腸埃希菌。其他病原菌如腸球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等亦有報(bào)道。細(xì)菌性腦膜炎常見(jiàn)的病原隨年齡變化而不同：1~3月齡，常見(jiàn)病原為大腸埃希菌、B族溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌；＞3月齡，肺炎鏈球菌最為常見(jiàn)，且隨年齡增大所占比例逐漸增高，其他病原如流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌常見(jiàn)于3~6歲組，腦膜炎奈瑟菌和李斯特菌則多見(jiàn)于6歲以上兒童[2,6,7,8,9,10,11]。免疫功能低下的患兒，除肺炎鏈球菌和大腸埃希菌外，易發(fā)生少見(jiàn)病原菌引起的腦膜炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、單核細(xì)胞增生李斯特菌等。值得注意的是隨著時(shí)代變遷、抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，在不同國(guó)家與地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院、社區(qū)獲得性感染與院內(nèi)獲得性感染等不同情況下，腦膜炎病原細(xì)菌的藥物敏感性差異較大。中國(guó)兒童感染性疾病病原學(xué)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)協(xié)作組對(duì)兒童肺炎鏈球菌腦膜炎的多中心研究顯示，肺炎鏈球菌腦膜炎分離株對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、莫西沙星及氧氟沙星、利福平完全敏感；對(duì)左氧氟沙星（99.3％）、氯霉素（92.9％）、厄他培南（84.6％）敏感度高；對(duì)頭孢曲松（48.4％）、頭孢噻肟（40.0％）及美羅培南（38.0％）中等敏感；對(duì)青霉素（19.6％）、克林霉素（16.7％）、紅霉素（4.2％）敏感度低，頭孢曲松、頭孢噻肟及美羅培南藥敏尚存在藥敏中介率，分別為37.6％、38.2％及46.0％[12]。在國(guó)內(nèi)兒童肺炎鏈球菌腦膜炎的其他研究中，尚無(wú)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥菌株的報(bào)道[2,7,8,9,10,11,13,14]。2005—2014年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（ChinaAntimicrobialSurveillanceNetwork，CHINET）監(jiān)測(cè)報(bào)告腦脊液分離株中產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（extendedspectrumbeta－lactamases，ESBLs）大腸埃希菌檢出率為61.7％（包括成人與兒童），對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮和（或）舒巴坦、美羅培南的耐藥率分別為76.7％、34.7％、35.0％、8.0％和2.7％[15]；在兒童細(xì)菌性腦膜炎中，大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率也已分別達(dá)到20.0％~69.0％、14.2％~78.6％、14.3％~53.4％、13.3％~66.6％，并出現(xiàn)對(duì)美羅培南耐藥的菌株[7,8,9,10,11,16,17,18,19]。細(xì)菌腦膜炎分離株對(duì)抗菌藥物中度敏感度也不低，由于血腦屏障作用，優(yōu)先選擇敏感的抗菌藥物，不建議選擇中度敏感度的抗菌藥物。

三、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

??（一）臨床表現(xiàn)

??細(xì)菌性腦膜炎大多急性起病，臨床上常出現(xiàn)感染中毒貌、顱內(nèi)壓增高癥狀和腦膜刺激征。可表現(xiàn)為發(fā)熱、精神狀態(tài)和意識(shí)改變、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能障礙[20]；在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時(shí)，可有血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸困難等；出現(xiàn)皮疹、淤斑和紫癜常提示腦膜炎奈瑟菌感染。嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為低體溫、驚厥、前囟飽滿緊張、激惹、意識(shí)改變等，但頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等表現(xiàn)不典型，而且腦膜刺激征常缺失[20]。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于幼兒患者，不能因?yàn)闆](méi)有典型的臨床癥狀和（或）體征即排除細(xì)菌性腦膜炎的診斷，還需依賴腦脊液的檢測(cè)。

??細(xì)菌性腦膜炎患兒在有效抗菌藥物治療48~72h后，體溫不退或體溫下降后再升高；或一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、前囟隆起、頭圍增大、顱壓增高等癥狀，需警惕并發(fā)硬膜下積液、積膿、積血、腦積水可能；頭顱磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）或CT增強(qiáng)見(jiàn)腦室管膜、脈絡(luò)叢強(qiáng)化需考慮腦室管膜炎，確診依靠腦室穿刺。

??（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

??1．腦脊液檢查：??腦脊液檢查是細(xì)菌性腦膜炎的主要診斷依據(jù)[20]。（1）細(xì)菌性腦膜炎的典型腦脊液變化為外觀渾濁，壓力增高，蛋白升高，糖低或腦脊液與外周血糖比值下降。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，常高于1000×106/L，但也可低于100×106/L，分類以多核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。病程早期或使用抗菌藥物治療后腦脊液可呈不典型改變。（2）未經(jīng)抗菌藥物治療患兒腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率為70％~85％，但腰椎穿刺前已經(jīng)接受抗菌藥物治療者，陽(yáng)性率明顯降低。在國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究中，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為25.6％~33.6％[7,8]。（3）腦脊液涂片是一種快速病原診斷方法，腦脊液離心后取沉渣鏡檢，有助提高陽(yáng)性率，可以判別革蘭陽(yáng)性與陰性菌、球菌與桿菌。（4)腦脊液PCR檢測(cè)技術(shù)受抗菌藥物治療的影響相對(duì)較小、檢查耗時(shí)短，尤其適用于腰椎穿刺前使用了抗菌藥物的患兒，但檢測(cè)時(shí)需特別注意除外污染菌和皮膚定植菌的存在。(5)高通量測(cè)序能捕捉到常規(guī)檢驗(yàn)方法難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌以及其他少見(jiàn)病原體，可能成為一項(xiàng)重要的病原體輔助檢測(cè)手段，但其陽(yáng)性率、假陽(yáng)性率和假陰性率仍有待大樣本研究證實(shí)。

??2．外周血培養(yǎng):??血培養(yǎng)對(duì)于確定細(xì)菌性腦膜炎致病菌和篩選敏感抗菌藥物有重要意義。如果檢查前使用了抗菌藥物，總體陽(yáng)性率可顯著下降。

??3．外周血血常規(guī)及炎性標(biāo)志物:??外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、分類以多核細(xì)胞為主。C反應(yīng)蛋白（C－reactiveprotein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平明顯升高有助于區(qū)分細(xì)菌性與病毒性腦膜炎[21,22]。

四、影像學(xué)檢查

??顱腦CT及MRI平掃+彌散及增強(qiáng)掃描有助于了解顱內(nèi)病變情況，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；必要時(shí)進(jìn)行鼻竇及顱底高分辨CT，脊髓MRI平掃增強(qiáng)掃描有助于明確是否合并其他基礎(chǔ)疾病，如腦脊液鼻漏及耳漏、局部竇道、骨質(zhì)破壞、中耳膽脂瘤、脊髓內(nèi)膽脂瘤合并感染等。

五、診斷流程和鑒別診斷

??1．診斷流程：??對(duì)于臨床懷疑細(xì)菌性腦膜炎患兒，按圖1流程診斷評(píng)估。

圖1兒童細(xì)菌性腦膜炎診斷流程圖

??2．評(píng)估是否存在并發(fā)癥：??細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥發(fā)生率高，包括硬膜下積液或積膿、聽(tīng)力障礙、腦積水、腦血管病變、抗利尿激素分泌異常綜合征、腦室管膜炎和靜脈竇血栓形成等。

??3．鑒別診斷：??細(xì)菌性腦膜炎主要和病毒性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)感染相鑒別；當(dāng)患兒臨床以抽搐和精神癥狀為主要改變時(shí)，還需要和自身免疫性腦炎、代謝性腦病相鑒別；當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)病灶、肉芽腫樣改變時(shí)，需要和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、腫瘤性疾病、寄生蟲(chóng)病等相鑒別；還需與無(wú)菌性腦膜炎鑒別。

六、疑似或確診兒童社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的治療策略

??（一）抗菌藥物治療

??1．抗菌藥物開(kāi)始使用的時(shí)機(jī)：??疑似細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，建議入院后1h內(nèi)靜脈應(yīng)用足劑量、易透過(guò)血腦屏障、具有殺菌作用的抗菌藥物。特別強(qiáng)調(diào)及時(shí)完成血和腦脊液培養(yǎng)；如果有任何原因使腰椎穿刺延遲，包括影像學(xué)檢查，即使尚未明確診斷，在行血培養(yǎng)后，對(duì)疑似患兒也應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。

??2．抗菌藥物的初始經(jīng)驗(yàn)治療和調(diào)整：??抗菌藥物的選擇要從患兒年齡、細(xì)菌入顱途徑、顱外感染灶、該地區(qū)腦膜炎常見(jiàn)細(xì)菌譜幾個(gè)方面綜合判斷可能的致病細(xì)菌，并考慮這些社區(qū)獲得細(xì)菌的耐藥情況，作出合理選擇，經(jīng)驗(yàn)性治療階段可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。考慮到我國(guó)肺炎鏈球菌常見(jiàn)，該菌腦膜炎型的青霉素和頭孢菌素藥敏折點(diǎn)高，腦膜炎型菌株對(duì)青霉素和三代頭孢的耐藥率高，建議將三代頭孢菌素加萬(wàn)古霉素作為初始經(jīng)驗(yàn)治療方案。對(duì)頭孢菌素過(guò)敏患兒，經(jīng)驗(yàn)性治療階段需兼顧其他細(xì)菌，可選用美羅培南替代治療。大腸埃希菌是嬰兒期細(xì)菌性腦膜炎常見(jiàn)病原菌，耐藥現(xiàn)象普遍，關(guān)于大腸埃希菌腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)性治療，尚沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。歐美指南推薦使用三代頭孢或美羅培南，也有建議三代頭孢聯(lián)合使用氨基糖苷類抗菌藥物[17,23,24,25]。當(dāng)考慮為高耐藥性大腸埃希菌感染時(shí)，可選擇三代頭孢聯(lián)合美羅培南作為初始治療方案[26,27]。一旦得到腦脊液革蘭染色或培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)病原體藥敏結(jié)果結(jié)合經(jīng)驗(yàn)治療效果調(diào)整抗菌藥物（表1、表2）[20,23,28]。

??3．抗菌藥物的療程：??對(duì)所有細(xì)菌性腦膜炎患兒均應(yīng)堅(jiān)持足療程的抗菌藥物治療，推薦療程見(jiàn)表1。當(dāng)致病菌不明確時(shí)，結(jié)合臨床療效建議至少治療2周。足療程治療后效果不滿意者，應(yīng)分析原因，注意排查其他部位病灶及并發(fā)癥，視情況決定是否延長(zhǎng)抗菌藥物療程或調(diào)整治療方案。

??4．停藥指征：??目前細(xì)菌性腦膜炎沒(méi)有明確的停藥指征，現(xiàn)有的停藥建議大多基于臨床經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況建議，按標(biāo)準(zhǔn)療程完成治療并滿足以下條件可停用抗菌藥物：癥狀體征消失、體溫正常1周以上，腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)低于20個(gè)且均為單個(gè)核細(xì)胞、蛋白和糖正常，腦脊液培養(yǎng)陰性，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究表明，標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物療程結(jié)束后腦脊液常規(guī)、生化檢查輕度異常很常見(jiàn)，與預(yù)后和復(fù)發(fā)不成正比[29]。因此，建議無(wú)并發(fā)癥患者，如臨床及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均達(dá)到停藥指征，腦脊液蛋白仍高（常見(jiàn)于肺炎鏈球菌感染）但含量低于1g/L[29]和（或）腦脊液糖仍低（常見(jiàn)于革蘭陰性菌如大腸埃希菌感染）但含量高于2.0mmol/L，可停藥觀察，仍需注意密切隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)[30]。

??（二）對(duì)癥支持治療

??對(duì)所有細(xì)菌性腦膜炎患兒均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，防治膿毒性休克、呼吸或循環(huán)衰竭。當(dāng)出現(xiàn)驚厥發(fā)作應(yīng)積極抗驚厥治療。

??1．腦水腫、顱高壓的治療：??控制腦水腫、顱高壓可以顯著減少患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率和病死率[31]，治療目標(biāo)是維持顱內(nèi)壓＜20mmHg（1mmHg=0.133kPa）的同時(shí)保證腦灌注壓為50~60mmHg。臨床常用高滲性脫水劑，如20％甘露醇0.5~1.0g/（kg·次）靜脈注射（15min以上），每4~6小時(shí)重復(fù)1次，使用時(shí)需要監(jiān)測(cè)24h出入水量、電解質(zhì)、腎功能；可以聯(lián)合利尿劑治療。因腦積水導(dǎo)致顱高壓時(shí)，必要時(shí)可以進(jìn)行連續(xù)腰椎穿刺放液或請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。同時(shí)正確處理缺氧、水電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、驚厥和腦疝危象。

??2．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：??根據(jù)細(xì)菌性腦膜炎的病原菌和病情嚴(yán)重程度決定是否早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。早期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以降低聽(tīng)力減退或喪失的發(fā)生率，對(duì)b型流感嗜血桿菌腦膜炎有肯定療效，對(duì)兒童肺炎鏈球菌腦膜炎可能有效[32]，但并不能降低細(xì)菌性腦膜炎的總體病死率[33]。由其他病原菌引起的腦膜炎、抗菌藥物治療后的腦膜炎、耐β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物的肺炎鏈球菌致細(xì)菌性腦膜炎及小于6周的患兒均不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療。伴有液體復(fù)蘇失敗的膿毒性休克的腦膜炎，推薦使用激素。常用地塞米松，推薦劑量[0.15mg/（kg·d），6h1次，2~4d]，應(yīng)在抗菌治療開(kāi)始前或同時(shí)使用，在開(kāi)始抗菌治療后4h內(nèi)仍可應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則弊大于利。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素使用過(guò)程中可能影響體溫從而不利于病情判斷；降低部分抗菌藥物的血腦屏障通過(guò)率，不利于細(xì)菌的清除，故對(duì)接受萬(wàn)古霉素治療的患兒需要監(jiān)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸和腦脊液改變，療效不滿意時(shí)，可以適當(dāng)調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量或加用利福平治療；還可能引起其他并發(fā)癥，如消化道出血等。

??（三）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理

??細(xì)菌性腦膜炎患兒病程中容易出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、合理治療可以縮短病程并改善預(yù)后。

??1．硬膜下積液、積膿、積血：??頭顱CT或MRI檢查可協(xié)助診斷。大多數(shù)硬膜下積液可以自行吸收無(wú)需特殊處理，不建議經(jīng)前囟穿刺放液或局部給藥治療；但硬膜下積液量多，或者為積膿、積血改變時(shí)往往難以吸收，需神經(jīng)外科評(píng)估是否需要手術(shù)干預(yù)。

??2．腦積水：??對(duì)于交通性腦積水患兒，可考慮重復(fù)腰椎穿刺放液治療[20]。對(duì)于大多數(shù)梗阻性腦積水患兒，需請(qǐng)神經(jīng)外科評(píng)估是否需要進(jìn)行腦室腹腔、腦室心房分流手術(shù)或者腦室鏡下三腦室底造瘺術(shù)。在顱內(nèi)壓過(guò)高有腦疝風(fēng)險(xiǎn)，或者生命體征不穩(wěn)定不能耐受分流手術(shù)時(shí)，側(cè)腦室外引流可快速、有效改善癥狀。

??3．腦室管膜炎：??確診腦室管膜炎后，抗菌藥物療程需延長(zhǎng)至6~8周，必要時(shí)側(cè)腦室穿刺引流可用于緩解癥狀。

??4．抗利尿激素分泌異常綜合征：??建議適當(dāng)限制液體攝入，但液體限制應(yīng)以避免低血容量和低滲透壓血癥為前提[34]。出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)應(yīng)酌情補(bǔ)充鈉鹽。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平、24h出入水量、尿比重、尿滲透壓改變。

??5．聽(tīng)力減退或喪失：??患兒入院時(shí)及出院前均應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)力評(píng)估，首選耳聲發(fā)射和快速腦干誘發(fā)電位進(jìn)行篩查，對(duì)未通過(guò)者應(yīng)轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科聽(tīng)力中心完善腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和多頻穩(wěn)態(tài)檢查，若患兒配合可完善行為測(cè)聽(tīng)或純音測(cè)聽(tīng)。發(fā)現(xiàn)超過(guò)30dB的聽(tīng)力減退或喪失，需請(qǐng)耳鼻喉科評(píng)估，決定進(jìn)一步檢查及干預(yù)方案[20]。發(fā)現(xiàn)重度及極重度神經(jīng)性耳聾，建議盡早行人工耳蝸植入，如植入延遲，內(nèi)耳可能發(fā)生纖維化或鈣化，影響耳蝸植入效果。

??6．癲癇：??急性期反復(fù)驚厥發(fā)作，恢復(fù)期仍有發(fā)作、呈局灶性發(fā)作者，遺留癲癇后遺癥的概率較大，建議完善長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查。繼發(fā)癲癇的患兒應(yīng)正規(guī)抗癲癇治療[20]。

??7．智力或行為障礙：??進(jìn)行發(fā)育篩查、發(fā)育行為評(píng)估，如有異常，需在康復(fù)科和神經(jīng)科就診，進(jìn)行語(yǔ)言治療、技能訓(xùn)練、軀體訓(xùn)練、行為干預(yù)、教育輔助等多種康復(fù)治療。

??8．其他：??部分患兒可出現(xiàn)腦梗死、靜脈竇血栓形成、腦膿腫、智力或行為障礙、視力障礙、輕度癱瘓等長(zhǎng)期后遺癥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理。

七、長(zhǎng)期隨訪

??神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可發(fā)生在腦膜炎癥狀開(kāi)始后的任何時(shí)間，包括治療結(jié)束以后，建議進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

??1．發(fā)育評(píng)估：??出院前使用標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具（如兒童心理行為發(fā)育預(yù)警征象篩查問(wèn)卷、年齡與發(fā)育進(jìn)程問(wèn)卷中文版等）進(jìn)行發(fā)育篩查，篩查陽(yáng)性的兒童應(yīng)接受發(fā)育行為評(píng)估（如Gesell發(fā)育診斷量表、韋氏智力測(cè)查量表等）。如發(fā)育評(píng)估異常，應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并給予更密切的隨訪；如發(fā)育評(píng)估正常，則需進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測(cè)和相應(yīng)年齡的發(fā)育行為監(jiān)測(cè)。

??2．聽(tīng)力評(píng)估：??出院前建議復(fù)查耳聲發(fā)射聽(tīng)力篩查（otoacousticemissions,OAE），若患兒無(wú)聽(tīng)力減退或聽(tīng)力損失≤30dB，建議在出院后1、3、6、12個(gè)月再次復(fù)查，避免遲發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損傷；如聽(tīng)力減退＞30dB，需及時(shí)轉(zhuǎn)診耳鼻喉科進(jìn)行相應(yīng)診斷和治療。

??3．腦室分流手術(shù)治療后患兒隨訪：??建議術(shù)后不同時(shí)間（24h內(nèi)、術(shù)后2周、術(shù)后3、6、12個(gè)月）及癥狀出現(xiàn)變化時(shí)進(jìn)行頭顱影像學(xué)（CT或MRI）檢查，及時(shí)神經(jīng)外科隨訪。

??4．其他：??如出現(xiàn)癲癇、靜脈竇血栓等其他并發(fā)癥的患兒按相關(guān)診斷和治療指南進(jìn)行長(zhǎng)期治療及隨訪；比如，癲癇在神經(jīng)科給予正規(guī)抗癲癇治療并定期復(fù)查腦電圖；靜脈竇血栓在神經(jīng)科給予正規(guī)抗凝治療并定期復(fù)查頭部MRI和磁共振靜脈造影（magneticresonancevenogram，MRV）。

八、預(yù)防

??推薦適齡兒童常規(guī)接種肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌疫苗，特別是有腦脊液漏、脾切除、低丙種球蛋白血癥的患兒。

九、病情變化監(jiān)測(cè)和治療調(diào)整策略

??適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?8~72h后，治療有效表現(xiàn)為體溫開(kāi)始下降、感染中毒癥狀減輕。如果病情未好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮下列因素并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。

??1．診斷有無(wú)錯(cuò)誤：??目前國(guó)內(nèi)部分細(xì)菌性腦膜炎患兒在腰椎穿刺前已經(jīng)接受過(guò)抗菌藥物治療，腦脊液改變可以不典型，病原學(xué)檢查陰性。因此，尤其需要注意與其他病原菌所致的腦膜炎、腦炎或者自身免疫性腦炎、脫髓鞘腦病、代謝性腦病等相鑒別。

??2．治療是否合理：??抗菌藥物應(yīng)用包括選藥、劑量、使用頻次等是否適當(dāng)；是否使用了降低抗菌藥物透過(guò)