中國(guó)炎癥性腸病病理診斷專家指導(dǎo)意見

中國(guó)炎癥性腸病病理診斷專家指導(dǎo)意見(2020完整版)【摘要】病理對(duì)炎癥性腸?。↖BD）的診斷和鑒別診斷有重要作用，但I(xiàn)BD的病理形態(tài)在不同患者或同一患者不同階段表現(xiàn)多樣，缺乏統(tǒng)一的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)病理醫(yī)生接受培訓(xùn)程度與診斷水平也參差不齊，診斷準(zhǔn)確率難以把握。本文就IBD診斷及相關(guān)問題提供病理診斷專家指導(dǎo)意見，旨在提高病理醫(yī)生對(duì)IBD的診斷水平。炎癥性腸病（inflammatoryboweldisease，IBD）近年來發(fā)病率逐年上升。病理對(duì)IBD的診斷和鑒別診斷有重要作用，但I(xiàn)BD病理形態(tài)多樣，不同患者或同一患者不同階段可出現(xiàn)不同形態(tài)特征，難有簡(jiǎn)單固定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，病理醫(yī)生接受培訓(xùn)程度與診斷水平參差不齊。為推動(dòng)和提高我國(guó)IBD病理診斷水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組病理分組組織相關(guān)病理專家，在IBD腸鏡黏膜活檢組織的診斷及鑒別診斷、手術(shù)切除標(biāo)本的診斷及鑒別診斷、IBD合并機(jī)會(huì)性感染、IBD相關(guān)異型增生及結(jié)直腸癌等方面提出指導(dǎo)意見。本指導(dǎo)意見共包括組織形態(tài)學(xué)基本概念、病變模式評(píng)估及診斷思路、黏膜活檢的病理診斷、手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷、不確定型結(jié)腸炎（indeterminantcolitis，IC）和IBD不能分類（inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU）、IBD合并機(jī)會(huì)性感染、IBD相關(guān)異型增生與結(jié)直腸癌、病理診斷報(bào)告示范共8個(gè)部分。一、組織形態(tài)學(xué)基本概念隱窩分支（cryptbranching）：隱窩分成2個(gè)或多個(gè)分支（圖1A）。隱窩縮短（cryptshortening）：隱窩長(zhǎng)度變短，底部不與黏膜肌層相貼，伴或不伴基底漿細(xì)胞增多（圖1B）。隱窩加長(zhǎng)（cryptelongation）：與周圍正常黏膜隱窩相比，隱窩長(zhǎng)度明顯加長(zhǎng)。隱窩缺失（cryptdropoutorloss）：隱窩數(shù)量減少，黏膜肌層完整而隱窩之間距離顯著增寬，超過1~2個(gè)隱窩寬度（圖1C）。幽門腺化生（pyloricglandmetaplasia）：胃竇及十二指腸以外的腸黏膜出現(xiàn)黏液性腺體，形態(tài)同胃竇黏膜的幽門腺或十二指腸的Brunner腺，可見于空腸、回腸或結(jié)腸（圖1C），但末端回腸更常見。潘氏細(xì)胞化生（Panethcellmetaplasia）：結(jié)腸脾區(qū)遠(yuǎn)端的結(jié)直腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸）黏膜隱窩底部出現(xiàn)潘氏細(xì)胞，胞質(zhì)含大量嗜酸性粗顆粒，位于靠腺腔側(cè)（圖1D）?；诐{細(xì)胞增多（basalplasmacytosis）：黏膜基底部大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，位于隱窩底部與黏膜肌層之間，使隱窩底部與黏膜肌層不相貼（圖1E）。小腸絨毛萎縮或變平（villousatrophyorflattening）：在黏膜方向良好的切片中，連續(xù)的小腸絨毛長(zhǎng)度變短、增粗，或小腸絨毛完全消失。結(jié)腸黏膜表面絨毛化（villiformchangeortransformation）：病變部位結(jié)腸黏膜表面呈現(xiàn)長(zhǎng)短不一的絨毛樣結(jié)構(gòu)，類似小腸黏膜。炎性息肉（inflammatorypolyp）：慢性炎癥刺激，使黏膜呈息肉狀突起，伴或不伴隱窩結(jié)構(gòu)改變（圖1F）。假息肉（pseudopolyp）：由于黏膜全層潰瘍殘留的黏膜島相對(duì)突起形成，或肉芽組織增生突起于黏膜面，表面被覆腸上皮（圖1G）。隱窩炎（cryptitis）：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)隱窩上皮內(nèi)（圖1H）。隱窩膿腫（cryptabscess）：中性粒細(xì)胞聚集于隱窩腔內(nèi)，常伴隱窩上皮破壞（圖1I）。圖1炎癥性腸病常見黏膜病變病理圖A（HE×4物鏡）：隱窩分支；B（HE×4物鏡）：隱窩縮短，隱窩長(zhǎng)度變短，底部不與黏膜肌層相貼；C（HE×4物鏡）：隱窩缺失及幽門腺化生，隱窩數(shù)量減少，回腸黏膜內(nèi)見黏液性腺體；D（HE×20物鏡）：潘氏細(xì)胞化生，黏膜隱窩底部出現(xiàn)潘氏細(xì)胞；E（HE×20物鏡）：基底漿細(xì)胞增多，黏膜基底部大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，位于隱窩底部與黏膜肌層之間，使隱窩底部與黏膜肌層不相貼；F（HE×2物鏡）：炎性息肉，黏膜呈息肉狀突起；G（HE×2物鏡）：假息肉，黏膜全層潰瘍殘留的黏膜島相對(duì)突起形成；H（HE×20物鏡）：隱窩炎，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)隱窩上皮內(nèi)；I（HE×20物鏡）：隱窩膿腫，中性粒細(xì)胞聚集于隱窩腔內(nèi)慢性腸炎（chronicenteritis/colitis）：指黏膜固有層大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)黏膜結(jié)構(gòu)異常，包括隱窩結(jié)構(gòu)改變、化生性改變、基底漿細(xì)胞增多、炎性息肉等。慢性腸炎是IBD的組織學(xué)基礎(chǔ)，但慢性腸炎也可見于慢性感染性腸炎、慢性缺血、藥物損傷等多種病變?；顒?dòng)性腸炎（activeenteritis/colitis）指中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、破壞上皮，包括隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍。單純的活動(dòng)性腸炎沒有隱窩結(jié)構(gòu)的改變、化生等慢性腸炎的形態(tài)學(xué)特征，多見于急性自限性腸炎。IBD通常不表現(xiàn)為單純的活動(dòng)性腸炎?；顒?dòng)性慢性腸炎（activechronicenteritis/colitis）：在慢性腸炎的基礎(chǔ)上有活動(dòng)性改變（隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍等），IBD或其他慢性腸炎的活動(dòng)期一般都會(huì)表現(xiàn)為活動(dòng)性慢性腸炎。非活動(dòng)性腸炎（inactiveenteritis/colitis）：無活動(dòng)性表現(xiàn)的慢性腸炎，無隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍等。靜止期IBD（quiescentIBD）：見于治療后的IBD，不伴活動(dòng)性改變的慢性腸炎，固有層炎癥細(xì)胞數(shù)量無明顯增多。局灶增強(qiáng)性胃炎/腸炎（locallyenhancedgastritis/colitis）：在背景正常的胃、腸黏膜中出現(xiàn)局灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞圍繞單個(gè)或小灶腺體浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)引起上皮破壞。二、病變模式評(píng)估及診斷思路黏膜活檢首先應(yīng)觀察黏膜結(jié)構(gòu)及黏膜固有層炎性細(xì)胞是否增多，將黏膜分為正常黏膜、炎癥模式、毒性/缺血損傷模式及混合模式，診斷思路見圖2。1．正常黏膜：黏膜結(jié)構(gòu)無改變，黏膜固有層無顯著增多的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，則為正常黏膜組織。2．炎癥模式：黏膜固有層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，為炎癥模式，進(jìn)一步根據(jù)炎癥細(xì)胞類型進(jìn)行分類。若黏膜結(jié)構(gòu)無改變，但黏膜固有層大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，需注意觀察是否為顯微鏡腸炎，是否有腸上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多（淋巴細(xì)胞性腸炎）和（或）上皮下膠原增厚（膠原性腸炎）。若是以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的活動(dòng)性炎癥，黏膜結(jié)構(gòu)無改變，則需考慮急性自限性腸炎（細(xì)菌性）、藥物性腸炎及早期IBD。若黏膜結(jié)構(gòu)改變伴黏膜固有層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，則為活動(dòng)性或非活動(dòng)性慢性腸炎，可見于IBD、慢性感染性腸炎、腸道血管病變、藥物性腸炎等多種疾病，需要結(jié)合慢性腸炎的范圍、程度并結(jié)合臨床進(jìn)行系統(tǒng)性鑒別診斷。3．毒性/缺血黏膜損傷模式：以黏膜上半部隱窩萎縮、細(xì)胞體積變小，呈立方狀、胞質(zhì)黏液減少為特征；可見隱窩細(xì)胞凋亡增多、隱窩枯萎（cryptwithering/witheredcrypts）等表現(xiàn)?？梢娪谌毖阅c病、藥物性腸炎、病毒感染等，見圖3。4．炎癥-毒性/缺血損傷混合模式：黏膜隱窩萎縮同時(shí)伴固有層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見于藥物性腸炎、艱難梭菌感染等。黏膜活檢僅能觀察小塊組織的形態(tài)改變，缺乏全局觀，對(duì)組織學(xué)形態(tài)的解讀需要結(jié)合內(nèi)鏡、影像學(xué)所見，并結(jié)合同時(shí)活檢的其他節(jié)段黏膜表現(xiàn)。腸道非腫瘤性疾病形態(tài)具有重疊性，不同的疾病可有類似的組織學(xué)改變，活檢組織的病理診斷應(yīng)結(jié)合臨床病史，如年齡、病程、治療史等進(jìn)行分析。有些病例在病變?cè)缙?，臨床和病理特征都不典型，不必強(qiáng)求一次活檢就確定診斷，可定期復(fù)查或試驗(yàn)性治療后復(fù)查，注意比較病變的變化，待病變出現(xiàn)比較明確的特征時(shí)，才能確定診斷。三、黏膜活檢的病理診斷（一）內(nèi)鏡黏膜活檢規(guī)范對(duì)于懷疑或考慮IBD的病例，首次診斷應(yīng)在治療開始前行腸鏡黏膜活檢，藥物治療可導(dǎo)致病變形態(tài)發(fā)生改變，影響病理診斷的準(zhǔn)確性。應(yīng)進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)性的黏膜活檢，活檢部位包括回腸末端、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸[4,5]。應(yīng)注意無論考慮克羅恩?。–rohn′sdisease，CD）還是潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC），回腸末端和直腸都應(yīng)常規(guī)活檢。內(nèi)鏡正常腸段也應(yīng)隨機(jī)活檢，有時(shí)可取到對(duì)診斷有幫助的早期病變組織。CD可能出現(xiàn)上消化道改變，因此建議也進(jìn)行胃鏡系統(tǒng)性活檢，包括食管、胃體、胃竇、十二指腸等。每個(gè)活檢部位至少取2塊組織，在內(nèi)鏡所見炎癥黏膜處活檢。有條件者建議對(duì)內(nèi)鏡無炎癥黏膜也進(jìn)行活檢。對(duì)于確定診斷后復(fù)查的病例，活檢部位可適當(dāng)減少。取自不同部位的活檢組織應(yīng)分裝于不同標(biāo)本瓶，標(biāo)記清楚活檢部位，切忌把取自不同部位的活檢組織混合放入同一個(gè)標(biāo)本瓶中。黏膜潰瘍處活檢時(shí)應(yīng)注意，潰瘍底部為炎性肉芽組織，對(duì)IBD診斷不具有特異性。因?yàn)樵\斷需要觀察黏膜結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)在潰瘍邊緣黏膜處取材，才能取到對(duì)病理診斷有幫助的組織。但若考慮巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染、EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）感染、腸結(jié)核、淋巴瘤等，則可適當(dāng)取潰瘍基底組織進(jìn)行活檢，因病原體及其引起的特征性改變常常在潰瘍底部比較集中。IBD相關(guān)異型增生和癌變篩查可通過染色內(nèi)鏡在有病變部位靶向活檢，或通過白光內(nèi)鏡進(jìn)行規(guī)范的全結(jié)腸活檢，每隔10cm在腸壁環(huán)周四個(gè)象限進(jìn)行隨機(jī)活檢，同時(shí)在所有可見病灶取活檢。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師，也可通過高清內(nèi)鏡針對(duì)性取活檢而不需要盲取。病理技術(shù)員在組織包埋時(shí)，應(yīng)注意觀察組織方向，包埋方向與黏膜肌層方向垂直，片狀活檢組織應(yīng)豎立包埋，使切片中黏膜呈正確方向，可觀察黏膜全層結(jié)構(gòu)（圖4）。有些病變輕微而局灶，一個(gè)切面可能無法顯示，或形態(tài)不典型而無法確認(rèn)，建議常規(guī)行連續(xù)性切片，可觀察多個(gè)不同切面的形態(tài)。（二）CD活檢標(biāo)本的診斷與鑒別診斷1．CD的臨床、內(nèi)鏡及影像學(xué)特征：CD多見于青少年，好發(fā)于回腸末端和鄰近結(jié)腸，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降，常有發(fā)熱、疲乏等全身表現(xiàn)以及肛周瘺管、膿腫等肛門周圍局部表現(xiàn)。內(nèi)鏡下病變一般表現(xiàn)為節(jié)段性（非連續(xù)性）、非對(duì)稱性分布，典型病例可見縱行潰瘍、鵝卵石樣外觀。CT常表現(xiàn)為小腸壁多節(jié)段增厚，系膜緣腸壁增厚明顯，呈靶征及梳樣征。2．CD活檢標(biāo)本的核心病理特征：CD炎癥常為多灶性、不均勻分布，多部位活檢可見不同部位或同一部位不同組織塊中炎癥分布及程度不一致（跳躍病變），部分病例可見同一塊組織中炎癥分布不均，呈斑片狀炎癥（圖5）。早期病變可見局灶增強(qiáng)性炎癥，即在背景正常的黏膜中，局灶炎癥細(xì)胞圍繞單個(gè)或數(shù)個(gè)隱窩浸潤(rùn)（圖6）。炎癥不局限于黏膜層，取材較深，達(dá)黏膜下層時(shí)，可見黏膜下層多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[6]。CD一般在回腸末端黏膜有嚴(yán)重的慢性小腸炎，表現(xiàn)為小腸絨毛萎縮或變平，幽門腺化生，伴大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)（圖7A）?；啬c末端早期病變可表現(xiàn)為局灶性絨毛萎縮，局灶性絨毛表面或隱窩有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，小灶黏膜糜爛，此時(shí)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為阿弗他潰瘍。結(jié)腸黏膜呈局灶性或斑片狀慢性腸炎，病變較重處炎癥也可均勻分布。結(jié)腸黏膜的隱窩結(jié)構(gòu)改變大多局限而輕微，僅可見少量隱窩分支、隱窩加長(zhǎng)或縮短（圖7B）。肉芽腫可見于15%~65%的活檢病例[7]，肉芽腫數(shù)量少，多塊活檢組織可能僅見個(gè)別肉芽腫，體積小，無中央壞死（圖7C）。肉芽腫并非CD病理診斷的必要條件，多部位活檢提示炎癥呈多灶性、不均勻分布的特征，伴慢性腸炎改變，特別是同時(shí)累及上下消化道的病變，即使沒有肉芽腫形成，在合適的臨床背景下，也可符合CD的診斷。CD累及上消化道可表現(xiàn)食管、胃或十二指腸病變，表現(xiàn)為局灶性炎癥，伴或不伴肉芽腫。食管病變較少見，可表現(xiàn)為局灶性慢性活動(dòng)性炎癥，鱗狀上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞局灶性浸潤(rùn)，伴海綿水腫、黏膜糜爛潰瘍等，也可表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞性食管炎，淋巴細(xì)胞在上皮-間質(zhì)交界處帶狀浸潤(rùn)（圖8A）。胃病變?cè)缙诔示衷钤鰪?qiáng)性胃炎，長(zhǎng)期病變炎癥范圍擴(kuò)大，并可能導(dǎo)致灶性腺體缺失。十二指腸病變可表現(xiàn)為局灶性炎癥伴絨毛變短或變平、局灶性胃小凹化生、局灶性慢性活動(dòng)性十二指腸炎伴腺體破壞等[8]（圖8B）。CD上消化道病變形態(tài)多不具有特異性，不能單純依靠上消化道病變來診斷CD，需結(jié)合腸鏡活檢多灶性炎癥，同時(shí)在臨床及內(nèi)鏡支持的情況下綜合判斷。CD常伴肛周病變，包括肛周潰瘍、肛瘺、膿腫、肛門狹窄等。與其他肛周病變相比，CD的肛周病變常為深部肛周膿腫和復(fù)雜型肛瘺。肛門活檢多為非特異性炎癥，伴膿腫、瘺管等，少數(shù)病例可表現(xiàn)為斑片狀炎癥，淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見肉芽腫形成。單純肛周活檢不能診斷CD，需結(jié)合消化道病變才能診斷。3．CD活檢標(biāo)本的鑒別診斷：（1）腸結(jié)核：多位于回盲部，內(nèi)鏡下呈環(huán)形潰瘍，臨床及影像檢查支持結(jié)核有助于診斷。活檢易見肉芽腫，肉芽腫體積大、數(shù)量多，常常相互融合成體積巨大的肉芽腫，肉芽腫中央可見壞死或中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜可出現(xiàn)慢性腸炎改變（圖9）。需要注意，腸結(jié)核肉芽腫多位于黏膜下層，若取材僅取到黏膜層，有可能見不到肉芽腫而影響診斷準(zhǔn)確性。由于肉芽腫體積較大，有時(shí)活檢可能僅見肉芽腫一部分或邊緣，導(dǎo)致識(shí)別困難，需積累一定經(jīng)驗(yàn)，且需要仔細(xì)觀察。抗酸染色陽性對(duì)診斷腸結(jié)核有重要作用，但腸結(jié)核標(biāo)本中的陽性檢測(cè)率低，抗酸染色陰性不能作為排除腸結(jié)核的依據(jù)?？顾崛旧栃詴r(shí)，陽性菌數(shù)量也非常少，需要非常仔細(xì)觀察。結(jié)核桿菌的聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction，PCR）檢測(cè)有助于確定診斷。（2）腸白塞?。簝?nèi)鏡常見回盲部單個(gè)或多個(gè)邊界清楚的深潰瘍，患者常伴口腔潰瘍、外陰潰瘍。具有診斷特異性的血管炎多位于漿膜下層或黏膜下層較深處，黏膜活檢一般看不到血管炎，故大多數(shù)情況下，活檢不能明確腸白塞病的診斷。急性病變者潰瘍旁黏膜呈缺血改變，活檢提示病變與缺血相關(guān)，可排除CD。慢性病變者潰瘍旁黏膜呈慢性腸炎改變，尤其是單部位取材時(shí)，很難與CD鑒別。腸白塞病沒有肉芽腫形成，若有肉芽腫，則不支持腸白塞病的診斷。（3）特發(fā)性腸道血管病或血管炎：原因不明的腸壁動(dòng)脈或靜脈病變，如動(dòng)脈纖維平滑肌結(jié)構(gòu)不良（arterialfibromusculardysplasia）、腸道淋巴細(xì)胞靜脈炎、特發(fā)性腸系膜靜脈肌內(nèi)膜增生等，導(dǎo)致受累區(qū)域黏膜慢性供血不良，常常表現(xiàn)為單節(jié)段或多節(jié)段慢性腸炎、潰瘍形成、腸壁纖維化等改變，與CD非常相似[9]?；顧z一般取不到病變血管，僅表現(xiàn)為慢性腸炎，很難與CD鑒別。若有肉芽腫形成，則不支持腸道血管病的診斷。（4）淋巴瘤：臨床多表現(xiàn)為不明原因高熱、腸道腫物或深潰瘍、淋巴結(jié)腫大等。組織學(xué)表現(xiàn)為黏膜結(jié)構(gòu)不同程度破壞，浸潤(rùn)細(xì)胞成分單一，具有異型性，侵襲性淋巴瘤常見核分裂像。淋巴瘤多可通過免疫組化明確診斷。（三）UC活檢標(biāo)本的診斷與鑒別診斷1．UC的臨床及內(nèi)鏡特征：UC可發(fā)生在任何年齡，多見于20~40歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液血便以及腹痛，可伴有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良等全身癥狀。內(nèi)鏡下可見病變從累及直腸開始，逆行向近端結(jié)腸擴(kuò)展，呈彌漫性、連續(xù)性改變，黏膜呈細(xì)顆粒狀，紅腫、質(zhì)脆、易出血，血管紋理模糊，膿性分泌物附著，可伴糜爛或淺潰瘍，大部分患者回腸正常。2．UC活檢標(biāo)本的核心病理特征：UC始于直腸，常見左半結(jié)腸，以直腸、乙狀結(jié)腸為重，病變向近端結(jié)腸逐漸減輕。炎癥呈連續(xù)性、彌漫性分布，病變不同部位活檢均可見程度相近的慢性腸炎，炎癥分布均勻，炎癥程度及隱窩結(jié)構(gòu)改變程度較為一致。黏膜固有層全層可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩結(jié)構(gòu)改變廣泛而顯著，可見基底漿細(xì)胞增多，潘氏細(xì)胞化生，結(jié)腸黏膜表面絨毛化，見圖10?；顒?dòng)期可見大量隱窩炎及隱窩膿腫，可伴糜爛或潰瘍。靜止期隱窩結(jié)構(gòu)異?？沙掷m(xù)存在，但固有層浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞明顯減少，無隱窩炎及隱窩膿腫。病程長(zhǎng)者黏膜明顯萎縮變薄，隱窩數(shù)量明顯減少。3．UC活檢標(biāo)本的鑒別診斷：（1）缺血性腸?。撼Ｒ娪诤喜⑿难芗膊〉睦夏耆?，多發(fā)于結(jié)腸脾曲及乙狀結(jié)腸。急性缺血者，黏膜上半部隱窩枯萎，隱窩體積變小，上皮細(xì)胞呈立方狀，胞質(zhì)減少，杯狀細(xì)胞消失，上皮萎縮或脫落，黏膜固有層透明變性，炎癥細(xì)胞少（圖3）。慢性部分性缺血者缺血與再生同時(shí)存在，隱窩可出現(xiàn)類似慢性腸炎的結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)隱窩分支、隱窩縮短、幽門腺或潘氏細(xì)胞化生等，但黏膜固有層炎癥細(xì)胞一般很少。（2）藥物性腸炎：內(nèi)鏡下?？梢娊Y(jié)腸黏膜廣泛充血、紅斑、糜爛，與UC的內(nèi)鏡改變相似。組織學(xué)上，不同藥物可引起不同的黏膜損傷模式，包括缺血模式、局灶性活動(dòng)性腸炎模式、移植物抗宿主反應(yīng)樣模式、顯微鏡下腸炎模式、慢性腸炎模式、壞死性腸炎模式等。黏膜結(jié)構(gòu)改變而固有層炎癥較輕、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等特征提示可能為藥物性腸炎。仔細(xì)詢問患者藥物史與腸道癥狀發(fā)生時(shí)間之間的關(guān)系，對(duì)明確診斷有重要意義。（3）感染性腸炎：早期UC需與急性感染性腸炎相鑒別，二者組織學(xué)形態(tài)極其相似，均表現(xiàn)為急性腸炎，不伴隱窩結(jié)構(gòu)改變。基底漿細(xì)胞增多是UC最早出現(xiàn)的特征，一般不出現(xiàn)于急性感染性腸炎。臨床病史、患者免疫狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于兩者的鑒別。慢性感染性腸炎常導(dǎo)致結(jié)腸黏膜呈活動(dòng)性慢性腸炎改變，尤其是以直腸、乙狀結(jié)腸炎癥為主的病變，與UC形態(tài)相似，需要仔細(xì)觀察形態(tài)，尋找病原體的組織學(xué)證據(jù)。組織胞漿菌常引起巨噬細(xì)胞片狀增生，菌體呈球形，大量存在于巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)。馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染也可引起巨噬細(xì)胞增生，菌體呈粗桿狀，位于巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)。組織胞漿菌和馬爾尼菲藍(lán)狀菌均可通過六胺銀染色顯示菌體。CMV感染常引起腸道潰瘍，潰瘍底部及邊緣可見感染細(xì)胞體積明顯增大，核內(nèi)可見梟眼狀包涵體。CMV免疫組化或原位雜交可顯示包涵體。梅毒感染可見組織內(nèi)漿細(xì)胞顯著增生并圍繞血管，Warthin-Starry染色及免疫組化染色可顯示梅毒螺旋體。但是也有不少感染無法從病理獲得有效的病原體診斷信息，需要通過其他微生物檢測(cè)手段明確診斷。（4）CD：典型的UC呈彌漫性慢性腸炎，從炎癥分布方式及程度上，易與CD多灶性、局灶性慢性腸炎區(qū)分。但潰瘍性腸炎經(jīng)藥物治療后炎癥可以呈不連續(xù)性，直腸豁免（rectalsparing），甚至黏膜正常化?；顧z中可見炎癥斑片狀分布，隱窩結(jié)構(gòu)改變減輕，不能通過有無直腸病變、是否節(jié)段性或斑片狀病變來鑒別CD還是UC。治療前活檢及病史、治療史對(duì)確定診斷非常重要。對(duì)于治療后病例，僅能根據(jù)肉芽腫及非倒灌性、非感染性、非藥物性回腸炎，傾向考慮CD。4．儲(chǔ)袋炎：UC藥物治療效果不佳或合并異型增生或癌的患者，行全結(jié)直腸切除聯(lián)合回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（ilealpouch-analanastomosis，IPAA）后，回腸儲(chǔ)袋可發(fā)生儲(chǔ)袋炎，組織學(xué)表現(xiàn)為非特異性急性炎癥，隱窩炎、隱窩膿腫及黏膜潰瘍形成，診斷需要結(jié)合臨床、內(nèi)鏡改變[10]。在沒有臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡改變或回腸造口未回納前，出現(xiàn)輕微急性炎癥，少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，不能診斷為儲(chǔ)袋炎。復(fù)發(fā)難治性儲(chǔ)袋炎需要注意有無合并機(jī)會(huì)性感染的可能。（四）活動(dòng)性分級(jí)建議在日常診斷工作中對(duì)各部位活檢標(biāo)本分別進(jìn)行活動(dòng)性分級(jí)，即針對(duì)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的上皮損傷程度，將病變分為靜止性（非活動(dòng)性）、輕度活動(dòng)性、中度活動(dòng)性、重度活動(dòng)性4個(gè)級(jí)別。靜止性（非活動(dòng)性）：表面上皮、固有層、隱窩均無中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無糜爛及潰瘍。如果固有層單核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)尤其明顯，建議采用"非活動(dòng)性"對(duì)病變進(jìn)行分級(jí)。輕度活動(dòng)性：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)表面上皮或局部隱窩炎累及<25%隱窩，罕見隱窩膿腫（不超過1個(gè)）。中度活動(dòng)性：較多隱窩有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（≥25%隱窩受累），或明顯隱窩膿腫（2個(gè)以上）。重度活動(dòng)性：彌漫隱窩炎或隱窩膿腫（≥50%隱窩受累），或黏膜糜爛或潰瘍。需要注意的是，該分級(jí)僅針對(duì)單個(gè)活檢標(biāo)本。組織學(xué)活動(dòng)性分級(jí)與活檢取材部位相關(guān)，不同部位病變程度不一致，活檢所見不同部位活動(dòng)度可能存在差異。當(dāng)內(nèi)鏡活檢避開糜爛或潰瘍?nèi)〔臅r(shí)，組織學(xué)可能僅表現(xiàn)為輕度活動(dòng)性或靜止性，與內(nèi)鏡活動(dòng)度不一致。CD炎癥呈斑片狀、節(jié)段性分布，活檢取材造成的偏倚較UC更大一些。（五）組織學(xué)黏膜愈合腸鏡黏膜活檢不但可為疾病診斷提供依據(jù)，也可用于評(píng)估治療效果，通過觀察治療前后活檢組織黏膜炎癥及結(jié)構(gòu)的變化，評(píng)估治療反應(yīng)。有不少研究采用組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)UC組織學(xué)病變嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，對(duì)急性和慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度、基底漿細(xì)胞增多、隱窩結(jié)構(gòu)改變等進(jìn)行綜合評(píng)估，用于臨床診斷及臨床試驗(yàn)中評(píng)估治療前后黏膜病變情況，但由于多數(shù)分級(jí)系統(tǒng)實(shí)際操作復(fù)雜、重復(fù)性差，目前診斷工作中尚無統(tǒng)一的分級(jí)系統(tǒng)。目前對(duì)于組織學(xué)黏膜愈合（histologicalmucosalhealing）尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究定義為黏膜形態(tài)完全恢復(fù)正常，也有研究定義為黏膜病變好轉(zhuǎn)，隱窩變形及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度減輕，殘留黏膜損傷可持續(xù)存在，仍可見如隱窩密度減少伴隱窩分支、隱窩縮短等改變。組織學(xué)緩解（histologicalremission）病例僅殘留微小顯微鏡下病變，無活動(dòng)性改變，容易獲得內(nèi)鏡及臨床緩解，減少手術(shù)切除概率?；顒?dòng)性炎癥、持續(xù)黏膜全層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、基底漿細(xì)胞增多、大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐中?？梢婐つo明顯活動(dòng)性，且表面上皮完整，但隱窩大量或完全消失。這類病例在黏膜愈合分級(jí)上尚無定論，但應(yīng)該在備注中明確說明。對(duì)于組織學(xué)愈合或組織學(xué)緩解，UC由于炎癥彌漫性分布，評(píng)估結(jié)果更可靠；CD由于炎癥分布的不均一性，可能由于活檢取材偏倚，影響組織學(xué)評(píng)估的可靠性。隨著IBD治療的發(fā)展，組織學(xué)愈合受到日益關(guān)注，將成為今后IBD療效評(píng)估的重要標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于有特殊臨床要求的單位，建議采用以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行黏膜組織學(xué)愈合評(píng)估（表1）。國(guó)內(nèi)不同單位研究結(jié)果基于同一評(píng)估系統(tǒng)，便于將來有效交流，并不斷完善這一評(píng)估系統(tǒng)。表1

黏膜愈合組織學(xué)分級(jí)評(píng)估指南四、手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷（一）手術(shù)切除標(biāo)本取材規(guī)范手術(shù)切除標(biāo)本應(yīng)及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理。沿縱軸剪開腸管，一般小腸沿腸系膜對(duì)側(cè)緣剪開，結(jié)腸沿前結(jié)腸帶剪開；若有腫瘤，則沿腫瘤對(duì)側(cè)剪開。清理腸內(nèi)容物后，進(jìn)行充分固定，一般固定過夜。對(duì)于粘連扭曲的腸管，直接切開可能會(huì)破壞瘺管、憩室等重要病變，建議預(yù)處理時(shí)不剪開腸管，清理腸內(nèi)容物后，將固定液灌注入腸腔，夾緊兩端切緣，進(jìn)行固定。標(biāo)本取材前辨認(rèn)小腸及結(jié)腸，分別測(cè)量小腸及結(jié)腸的長(zhǎng)度、管徑，尋找闌尾，并測(cè)量其長(zhǎng)度、管徑。仔細(xì)觀察腸壁病變并進(jìn)行詳細(xì)、客觀的記錄，評(píng)估病變分布，測(cè)量腸壁厚度，有無腸管狹窄，記錄腸壁最厚、最薄處，狹窄段長(zhǎng)度及腸管內(nèi)徑。觀察各腸段黏膜形態(tài)改變，是否有潰瘍、息肉、顆粒狀等改變，觀察腸壁有無瘺管、膿腫及脂肪纏繞，尋找有無腫瘤。按解剖順序描述各類病變特點(diǎn)，測(cè)量各類病變大小及位置關(guān)系，不同位置的同類病變用序號(hào)區(qū)分。建議固定后，將標(biāo)本按解剖學(xué)位置擺放，拍照記錄，拍照既要拍攝全貌，也要拍攝病變細(xì)節(jié)特寫。1．病變?nèi)〔陌慈缦马樞蛞来芜M(jìn)行：（1）取腸管兩側(cè)切緣，齒狀線、盲腸、回盲瓣、闌尾及回腸末端。（2）每隔5~10cm規(guī)律取材，若送檢腸管較短時(shí)，可按實(shí)際情況縮短間隔。無需特意挑選病變部位，不應(yīng)規(guī)避正常黏膜，注意在正常黏膜與病變交界處取材。CD標(biāo)本在肉眼正常處可進(jìn)行連續(xù)取材，有時(shí)可在顯微鏡下觀察到對(duì)診斷有價(jià)值的節(jié)段性病變及早期病變。（3）按病變描述的順序，在病變處取材，比如增厚、狹窄、僵硬明顯的部位應(yīng)多取。不同部位的同類病變應(yīng)注意分開取材，放入不同的取材盒中。（4）檢查腸系膜淋巴結(jié)及腸系膜血管并取材。2．取材注意問題：取材方向視具體情況而定。若送檢腸管較長(zhǎng)、病變較彌漫，與腸管長(zhǎng)軸平行取材，縱行病變與腸管長(zhǎng)軸垂直取材。若腸管較短、病變跳躍，則以腸管長(zhǎng)軸垂直取材為主。一般來說，CD標(biāo)本以取材方向與腸管長(zhǎng)軸垂直為主，尤其是縱行潰瘍處；UC標(biāo)本以取材方向與腸管長(zhǎng)軸平行為宜（圖11A、圖11B）。圖11炎癥性腸病手術(shù)切除標(biāo)本取材示意圖11A：克羅恩病標(biāo)本以取材方向與腸管長(zhǎng)軸垂直為主，尤其是縱行潰瘍處；11B：潰瘍性結(jié)腸炎標(biāo)本取材方向與腸管長(zhǎng)軸平行腸壁取材應(yīng)注意取腸壁全層，包括腸系膜脂肪血管組織，以觀察有無透壁性炎、腸穿孔及腸系膜血管病變等。注意尋找可能癌變處，若有癌變，則按結(jié)直腸癌取材規(guī)范進(jìn)行。（二）CD手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷與鑒別診斷CD最常累及末端回腸和右半結(jié)腸，特征性病變?yōu)楣?jié)段性、透壁性炎癥，炎癥累及腸壁各層，引起腸壁增厚、腸腔狹窄、形成瘺管等改變，組織學(xué)可出現(xiàn)慢性腸炎、炎性息肉、腸壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維組織增生等改變，并可見肉芽腫形成。1．CD手術(shù)切除標(biāo)本大體形態(tài)特征：CD的病變呈節(jié)段性分布，在手術(shù)中可明確觀察到病變跳躍性的特點(diǎn)，病變腸段之間為正常腸段，兩者之間分界清楚，但是手術(shù)一般只切除有腸梗阻、膿腫等并發(fā)癥的病變腸段，故手術(shù)切除標(biāo)本不易見到病變節(jié)段性分布的特征，但是在肉眼正常腸段進(jìn)行連續(xù)取材，有時(shí)在顯微鏡下可見早期病變呈節(jié)段性分布，對(duì)診斷有幫助。腸壁常常顯著增厚，腸腔狹窄。黏膜面潰瘍常呈縱行。潰瘍間的黏膜水腫，相對(duì)隆起，被深潰瘍分隔，形成鵝卵石樣狀外觀。縱形潰瘍修復(fù)后，留下鐵軌樣疤痕，疤痕收縮可引起組織下陷。炎癥刺激形成炎性息肉，黏膜可見息肉狀突起。裂隙狀潰瘍穿透腸管，可導(dǎo)致瘺管形成，瘺管旁腸壁或腸旁可形成膿腫，炎性腸管可相互粘連。回腸漿膜面可見脂肪組織繞腸管延伸，形成脂肪爬行，見圖12。圖12克羅恩病手術(shù)切除標(biāo)本的大體形態(tài)圖12A：黏膜面可見縱行潰瘍；12B：腸壁增厚、腸腔狹窄；12C：漿膜面可見脂肪爬行圖13克羅恩病手術(shù)切除標(biāo)本病理圖13A（HE×1.25物鏡）：腸壁潰瘍形成，各層可見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見串珠狀淋巴濾泡增生，漿膜層纖維組織增生；13B（HE×4物鏡）：黏膜層呈慢性小腸炎，小腸絨毛增粗、萎縮，幽門腺化生；13C（HE×1.25物鏡）：裂隙狀潰瘍形成；13D（HE×4物鏡）：腸壁可見小肉芽腫形成；13E（HE×4物鏡）：腸系膜淋巴結(jié)可見小肉芽腫，旁邊為淋巴濾泡圖14

腸結(jié)核手術(shù)切除標(biāo)本病理圖（HE×1.25物鏡）腸壁可見大量體積巨大的肉芽腫，部分中央壞死，其表面黏膜呈慢性腸炎改變，右側(cè)腸壁沒有肉芽腫，黏膜形態(tài)完全正常2．CD手術(shù)切除標(biāo)本的組織學(xué)核心形態(tài)特征：慢性炎癥累及腸壁全層，形成透壁性炎。黏膜層可見廣泛的慢性腸炎改變，黏膜固有層大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，小腸絨毛增粗、變短，甚至變平，回腸末端常見幽門腺化生，結(jié)腸可見隱窩分支、隱窩縮短等。腸道可見炎性息肉形成。腸壁各層均可見數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下層及漿膜層常見淋巴濾泡呈串珠狀增生（圖13A、圖13B）。腸壁常見潰瘍形成，潰瘍大多與腸管長(zhǎng)軸平行，部分病例可形成裂隙狀潰瘍，深而狹長(zhǎng)，邊界清楚，呈刀切狀，與腸管長(zhǎng)軸呈一定角度伸入腸壁深層（圖13C）。裂隙狀潰瘍是瘺管形成的組織學(xué)基礎(chǔ)。腸壁各層受長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，常引起黏膜下層和漿膜下層的纖維組織增生、神經(jīng)組織增生，固有肌層增厚，有些病例在深潰瘍修復(fù)后，可見固有肌層與黏膜肌層融合。漿膜血管可繼發(fā)血管改變，出現(xiàn)閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎、慢性靜脈炎等，但一般受累血管數(shù)量不多。肉芽腫可見于腸壁各層，一般體積較小，散在分布，需要仔細(xì)尋找。肉芽腫內(nèi)可見少數(shù)多核巨細(xì)胞，但沒有壞死（圖13D）。肉芽腫的數(shù)量與腸壁炎癥及其繼發(fā)的纖維組織增生等改變不成比例，炎癥分布不以肉芽腫為中心。長(zhǎng)期治療后肉芽腫可消失。腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有時(shí)可見肉芽腫（圖13E）。3．CD手術(shù)切除標(biāo)本的鑒別診斷：（1）腸結(jié)核：多局限于回盲部，腸壁各層可見大量肉芽腫形成，以黏膜下層、固有肌層、漿膜下層為主，肉芽腫體積大，數(shù)量多，常常相互融合，可見Langhans巨細(xì)胞，典型干酪樣壞死不多見。腸壁炎癥以肉芽腫為中心分布，肉芽腫旁可見大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、伴或不伴纖維化等改變。但沒有肉芽腫的部位，腸壁各層形態(tài)基本正常。黏膜的改變與肉芽腫位置相關(guān)，當(dāng)肉芽腫過大且靠近黏膜層或肉芽腫位于黏膜層時(shí)，病變則可波及黏膜層，出現(xiàn)潰瘍，或引起隱窩結(jié)構(gòu)改變、幽門腺化生等慢性腸炎改變，范圍一般較局限。肉芽腫距離黏膜層較遠(yuǎn)時(shí)，黏膜形態(tài)正常，見圖14。腸旁淋巴結(jié)常見體積巨大的肉芽腫，中央可見典型干酪樣壞死。但是經(jīng)抗結(jié)核治療后的手術(shù)切除標(biāo)本，肉芽腫數(shù)量可顯著減少，甚至完全消失，但遺留慢性腸炎、腸壁炎癥、纖維化等病變，與CD非常相似，組織學(xué)形態(tài)上難以鑒別。故臨床病史及治療前活檢對(duì)鑒別診斷非常重要，見表2。表2

克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別（2）腸白塞?。耗c白塞病常位于回盲部，潰瘍常較深，達(dá)黏膜下層甚至固有肌層。急性缺血時(shí)潰瘍旁黏膜呈缺血改變，黏膜固有層炎癥細(xì)胞很少，或以中性粒細(xì)胞為主的急性炎。慢性缺血時(shí)，潰瘍旁黏膜可呈慢性腸炎改變，可見隱窩結(jié)構(gòu)改變及腺體化生。潰瘍處可見大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，潰瘍底部腸壁可見數(shù)量不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至可見透壁性炎，但病變范圍局限，潰瘍旁黏膜固有層浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞的數(shù)量迅速遞減，距離潰瘍較遠(yuǎn)處可見黏膜及腸壁結(jié)構(gòu)正常。血管炎改變常位于黏膜下層或漿膜層，靜脈壁或動(dòng)脈壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，見圖15。慢性期可見孤立靜脈血管全部或部分閉鎖。腸白塞病沒有肉芽腫改變，見表3。表3

克羅恩病與腸白塞病、腸道血管病的鑒別圖15

腸白塞病手術(shù)切除標(biāo)本病理圖（HE×2物鏡）靜脈壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（3）特發(fā)性腸道血管病：包括多種腸道血管病變，原因不明，常引起腸壁潰瘍或腸壁增厚。動(dòng)脈纖維平滑肌結(jié)構(gòu)不良是一種原因不明的非炎癥性、非動(dòng)脈粥樣硬化性血管??；腸壁及腸系膜中等大小動(dòng)脈內(nèi)膜或中膜的纖維平滑肌增生，血管腔狹窄以及逐漸閉塞。腸道淋巴細(xì)胞靜脈炎是罕見的發(fā)生于胃腸道靜脈的血管炎，不伴有系統(tǒng)性累及[30]；病變可累及小腸和（或）結(jié)腸，腸壁及腸系膜小靜脈可見血管炎，管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴有血栓形成，也可見靜脈纖維內(nèi)膜增生，管腔閉塞。特發(fā)性腸系膜靜脈肌內(nèi)膜增生是一種非血栓性、非炎癥性腸系膜靜脈閉塞，可見管壁平滑肌顯著增生，管腔狹窄。腸道血管病可累及單節(jié)段或多節(jié)段腸管，腸壁潰瘍，潰瘍旁黏膜慢性腸炎改變，腸壁可見數(shù)量不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化（圖16A、圖16B），與CD相似，但血管病變引起的慢性腸炎、透壁性炎、纖維化等病變多局限于潰瘍旁，遠(yuǎn)離潰瘍的腸壁則不會(huì)出現(xiàn)這些形態(tài)改變。血管病一般沒有肉芽腫形成。診斷這些血管病的關(guān)鍵是仔細(xì)觀察腸壁及腸系膜動(dòng)脈、靜脈形態(tài)，是否有異常的血管改變。不少血管病變可通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腸系膜血管異常，有助于術(shù)前的診斷與鑒別診斷，見表3。圖16腸道動(dòng)脈纖維平滑肌結(jié)構(gòu)不良手術(shù)切除標(biāo)本病理圖16A（HE×1.25物鏡）：腸壁潰瘍，纖維組織增生，腸壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；16B（HE×2物鏡）：腸系膜動(dòng)脈畸形，管壁增厚、管腔狹窄圖17潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)切除標(biāo)本的大體形態(tài)圖17A：病變從直腸向近端結(jié)腸延續(xù)，彌漫性分布；17B：黏膜表面呈細(xì)顆粒狀伴充血圖18潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)切除標(biāo)本病理圖18A（HE×1.25物鏡）：活動(dòng)期炎癥主要累及黏膜層和表淺黏膜下層，固有肌層及漿膜層無炎癥波及；18B（HE×2物鏡）：活動(dòng)期黏膜層呈顯著活動(dòng)性慢性腸炎，顯著隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩膿腫形成；18C（HE×1.25物鏡）：靜止期黏膜層變?。?8D（HE×2物鏡）：靜止期隱窩數(shù)量減少，黏膜固有層炎癥消退，黏膜肌層增厚圖19巨細(xì)胞病毒腸炎手術(shù)切除標(biāo)本病理圖19A（HE×1.25物鏡）：腸壁可見深潰瘍；19B（HE×40物鏡）：血管內(nèi)皮可見巨細(xì)胞病毒感染細(xì)胞，體積增大，核內(nèi)可見巨大紫紅色病毒包涵體圖20

潰瘍性結(jié)腸炎合并巨細(xì)胞病毒感染活檢圖20A（HE×2物鏡）：感染細(xì)胞聚集于潰瘍底部；20B（HE×40物鏡）：可見多量感染細(xì)胞體積增大，胞核或胞質(zhì)內(nèi)可見紫紅色病毒包涵體；20C（IHC×10物鏡）：巨細(xì)胞病毒免疫組化可見多量陽性細(xì)胞圖21潰瘍性結(jié)腸炎合并EBV感染活檢圖21A（HE×2物鏡）：黏膜呈顯著活動(dòng)性慢性腸炎，局灶糜爛；21B（ISH×10物鏡）：EBER原位雜交可見多量陽性細(xì)胞（三）UC手術(shù)切除標(biāo)本的診斷與鑒別診斷UC病變從直腸開始，向近端延伸，呈連續(xù)性、彌漫性的慢性炎癥，主要位于黏膜層及表淺黏膜下層，呈重度慢性腸炎改變。1．UC手術(shù)切除標(biāo)本的大體形態(tài)特征：活動(dòng)性UC黏膜表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀伴充血、出血，可見淺潰瘍形成（圖17A、圖17B）。靜止期黏膜皺襞消失，黏膜面變得萎縮、光滑。黏膜面可見數(shù)量不等的炎性息肉或假息肉突起。2．UC手術(shù)切除標(biāo)本的組織學(xué)核心形態(tài)特征：UC病變主要位于黏膜層，可累及表淺黏膜下層，一般黏膜下層深部、固有肌層及漿膜層均無炎癥波及。活動(dòng)期呈活動(dòng)性慢性腸炎改變，黏膜固有層全層有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩結(jié)構(gòu)改變廣泛而顯著，可見潘氏細(xì)胞化生，結(jié)腸黏膜表面可呈絨毛狀突起?？梢姶罅侩[窩炎及隱窩膿腫，伴黏膜糜爛或潰瘍（圖18A、圖18B）。非活動(dòng)期隱窩炎、隱窩膿腫等活動(dòng)性改變消失，但仍有隱窩結(jié)構(gòu)的廣泛改變。靜止期黏膜廣泛萎縮伴隱窩結(jié)構(gòu)改變，沒有隱窩炎、隱窩膿腫等活動(dòng)性改變，黏膜固有層炎癥細(xì)胞不多（圖18C、圖18D）。部分病例潰瘍修復(fù)后，黏膜肌層增厚，或黏膜肌層與固有肌層融合，黏膜下層消失。3．UC的特殊形態(tài)：（1）直腸豁免：內(nèi)鏡和顯微鏡下均無直腸炎癥的表現(xiàn)，多見于兒童和成年治療后病例。成年病例灌腸治療后，直腸炎癥可消失，或由彌漫性炎癥變?yōu)榘咂瑺钛装Y。（2）盲腸斑塊（caecalpatch）：左半結(jié)腸型UC同時(shí)伴闌尾口周圍炎，其間結(jié)腸正常，形成不連續(xù)的炎癥。表現(xiàn)為直腸豁免或盲腸斑塊的新發(fā)結(jié)腸炎病例，需要注意評(píng)估小腸有無病變，以鑒別CD。（3）倒灌性回腸炎（backwashileitis）：UC出現(xiàn)末段回腸炎癥，稱為倒灌性回腸炎[36]?？梢娪谏贁?shù)重度全結(jié)腸炎，出現(xiàn)與結(jié)腸炎癥相連續(xù)的回腸炎癥，累及回盲瓣近端數(shù)厘米的末段回腸。末段回腸彌漫性充血、糜爛、潰瘍。組織學(xué)上可見回腸黏膜絨毛和固有層呈急性炎癥，絨毛增粗、縮短，淺表潰瘍。（4）暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎（fulminantulcerativecolitis）：常為全結(jié)腸炎，黏膜廣泛深潰瘍，潰瘍底部甚至可見透壁性炎，固有肌層可出現(xiàn)肌纖維退變及壞死。透壁性炎不會(huì)出現(xiàn)于遠(yuǎn)離潰瘍部位，也不會(huì)出現(xiàn)腸壁纖維化等改變。4．UC手術(shù)切除標(biāo)本的鑒別診斷（1）CMV腸炎：原發(fā)性CMV腸炎多見于免疫低下者或老年人，可見單發(fā)或多發(fā)潰瘍。腸壁潰瘍，部分潰瘍呈燒瓶狀。潰瘍底部可見感染細(xì)胞，主要為間質(zhì)細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞體積明顯增大，細(xì)胞核內(nèi)可見巨大紫紅色病毒包涵體，呈梟眼狀，胞質(zhì)也可見大小不等的顆粒狀病毒包涵體（圖19）。潰瘍旁黏膜呈慢性腸炎改變，可出現(xiàn)隱窩結(jié)構(gòu)改變。UC也可合并CMV感染，鑒別需注意評(píng)估慢性腸炎的范圍及CMV感染的范圍。原發(fā)性CMV腸炎黏膜慢性腸炎范圍局限于潰瘍周邊，若為多發(fā)性潰瘍，病變可不連續(xù)。UC合并CMV感染慢性腸炎呈連續(xù)性，其范圍明顯大于感染及潰瘍范圍。（2）CD：病變腸段主要位于回腸及右半結(jié)腸，病變呈節(jié)段性、透壁性，炎癥累及腸壁全層，多可見明顯的黏膜下層及漿膜層纖維化，腸壁可見散在分布的小肉芽腫（表4）。表4

克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別五、不確定型結(jié)腸炎和IBD不能分類不確定型結(jié)腸炎這一名稱用于手術(shù)切除標(biāo)本，約5%的IBD病例在充分觀察腸壁全層病變的基礎(chǔ)上仍無法確定是CD抑或UC。病變呈廣泛潰瘍，常累及橫結(jié)腸及右半結(jié)腸，表現(xiàn)為CD和UC重疊的病變特征，彌漫性嚴(yán)重的黏膜炎癥，伴透壁性炎癥，或裂隙狀潰瘍達(dá)固有肌層等。IBD不能分類可用于臨床病史支持IBD的慢性結(jié)腸炎患者，充分的臨床和內(nèi)鏡資料、規(guī)范的系統(tǒng)性黏膜活檢、適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查均無法確定是CD抑或UC。使用這一名稱首先確定診斷是IBD，但無法進(jìn)一步分為CD或UC。六、IBD合并機(jī)會(huì)性感染IBD，尤其是UC，由于腸道局部炎癥刺激及免疫抑制劑的應(yīng)用，引起潛伏感染的重新激活，出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染，常見CMV感染和EBV感染。機(jī)會(huì)性感染常導(dǎo)致疾病加重，發(fā)病率和住院率均增高。對(duì)于暴發(fā)性疾病、對(duì)治療無反應(yīng)、潰瘍較大、肉芽組織明顯的患者，均應(yīng)該常規(guī)查找CMV和EB病毒感染的證據(jù)。1．IBD合并CMV感染：IBD合并CMV感染主要見于UC病例（10%~56%），CD則較少見（0~29%）。IBD合并CMV感染常見潰瘍形成，CMV感染的細(xì)胞主要集中于潰瘍底部，體積明顯增大，常為正常細(xì)胞的2~4倍，在細(xì)胞核和（或）細(xì)胞質(zhì)可見顯著的紫紅色病毒包涵體（圖20A）。感染細(xì)胞數(shù)量多時(shí)，HE染色切片中容易找到CMV包涵體，但在病灶局限、包涵體數(shù)量少時(shí)，容易漏診，免疫組化或原位雜交則可更為敏感而準(zhǔn)確地檢測(cè)CMV感染（圖20B）。組織中出現(xiàn)個(gè)別CMV陽性細(xì)胞不一定是有臨床意義的機(jī)會(huì)性感染，大量CMV陽性細(xì)胞則通常有臨床意義。因此，建議在病理報(bào)告中寫明CMV陽性細(xì)胞的數(shù)量，例如熱點(diǎn)區(qū)10個(gè)高倍視野（highpowerfield，HPF）的陽性細(xì)胞數(shù)量，而不是僅報(bào)告陽性或陰性，這可為臨床治療提供更充分的依據(jù)。2．IBD合并EBV感染：IBD合并EBV感染占IBD患者的33%~81%，UC較CD多見。腸道EBV感染細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，感染嚴(yán)重者可見潰瘍形成，但感染細(xì)胞沒有特殊的形態(tài)特征，需通過EBV編碼RNA（EBV-encodedRNA，EBER）原位雜交確定。腸道EBV感染包括非致病性潛伏感染與EBV腸炎，二者很難單獨(dú)依靠EBER陽性細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行明確區(qū)分，需要綜合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征、外周血EBVDNA拷貝數(shù)、組織學(xué)特征進(jìn)行綜合分析。一般來說，EBER陽性細(xì)胞數(shù)≥10個(gè)/HPF，臨床表現(xiàn)為難治性IBD，活動(dòng)性指標(biāo)升高，外周血EBVDNA拷貝數(shù)增高，需考慮合并EBV機(jī)會(huì)性感染（圖21）；EBER陽性細(xì)胞數(shù)1~2個(gè)/HPF，全片偶見陽性細(xì)胞，外周血EBVDNA拷貝數(shù)無增高，多屬于無臨床意義的EBV非致病性潛伏感染；EBER陽性細(xì)胞數(shù)<10個(gè)/HPF，臨床意義很難只靠EBER陽性細(xì)胞數(shù)確定，需要結(jié)合臨床綜合分析。長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的IBD患者，可發(fā)生醫(yī)源性免疫缺陷相關(guān)淋巴組織增殖性疾病，部分病例為EBV陽性，組織學(xué)類型包括EBV陽性黏膜皮膚潰瘍、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、非特指性外周T細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。七、IBD相關(guān)異型增生與結(jié)直腸癌IBD相關(guān)結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，危險(xiǎn)因素包括幼年發(fā)病、病程長(zhǎng)、廣泛結(jié)腸受累、嚴(yán)重炎癥、息肉狀黏膜病變、結(jié)直腸癌家族史等。UC相關(guān)結(jié)直腸癌多于CD。CD可合并小腸腺癌，主要見于空腸遠(yuǎn)端和回腸。IBD相關(guān)結(jié)直腸癌的演變是腸道炎癥累積效應(yīng)的結(jié)果，炎癥刺激上皮增生，從異型增生發(fā)展到腺癌。近年來隨著IBD癌變監(jiān)測(cè)的發(fā)展，IBD相關(guān)結(jié)直腸癌發(fā)病率有所下降，但仍高于普通人群。1．異型增生：異型增生指出現(xiàn)明確的腫瘤性上皮的組織學(xué)特征，不伴組織浸潤(rùn)的證據(jù)。異型增生在內(nèi)鏡下形態(tài)包括息肉狀、非息肉狀和內(nèi)鏡下不可見3種類型，組織學(xué)主要包括不確定性異型增生（indefinitefordysplasia）、低級(jí)別異型增生（low-gradedysplasia）和高級(jí)別異型增生（high-gradedysplasia）。不確定性異型增生指形態(tài)上難以鑒別活動(dòng)性病變引起的反應(yīng)性改變還是真正的異型增生，需建議臨床在治療活動(dòng)性病變后（3~6個(gè)月）進(jìn)行復(fù)查。目前病理醫(yī)生對(duì)異型增生進(jìn)行診斷，尤其是低級(jí)別異型增生和再生性改變的鑒別存在較大的不一致性，建議診斷異型增生時(shí)，多與同行討論，必要時(shí)請(qǐng)專家會(huì)診，獲得一致性意見時(shí)，方可診斷。異型增生常為多灶性。黏膜可增厚，隱窩增生，排列密集，形狀改變；細(xì)胞層次增多，失去極向，細(xì)胞核增大，核染色質(zhì)深，核擁擠、重疊。核分裂像可位于隱窩上部，甚至位于表面。低級(jí)別異型增生細(xì)胞核類似腺瘤的細(xì)胞核，呈長(zhǎng)桿狀，主要位于上皮下半部（圖22A）。高級(jí)別異型增生隱窩結(jié)構(gòu)異常更顯著，可呈篩狀；上皮內(nèi)細(xì)胞排列完全失去極向，細(xì)胞層次更多，占據(jù)上皮全層；細(xì)胞核大、多形性，以圓形或卵圓形為主，核仁明顯（圖22B）。圖22潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)異型增生及結(jié)直腸癌病理圖22A（HE×10物鏡）：低級(jí)別異型增生，細(xì)胞核類似腺瘤的細(xì)胞核，呈長(zhǎng)桿狀，主要位于上皮下半部；22B（HE×10物鏡）：高級(jí)別異型增生，細(xì)胞核大，多形性，核染色質(zhì)粗，核分裂像易見；22C（HE×1.25物鏡）：結(jié)腸癌，腫瘤性腺體浸潤(rùn)腸壁固有肌層免疫組化染色可對(duì)判斷有無異型增生提供一定幫助。P53過表達(dá)可見于33%~67%異型增生病例，表現(xiàn)為強(qiáng)陽性表達(dá)，陽性細(xì)胞從隱