急診分診管理

急診分診管理

急診分診概念人格品德

至誠(chéng)至信專(zhuān)業(yè)技術(shù)

精益求精

目錄CONTENTS1

急診分診處設(shè)置

急診分診系統(tǒng)

急診分診原則

急診分診標(biāo)準(zhǔn)

急診分診護(hù)士要求234567

急診分診流程

急診分診概念

急診科是救治急危重癥患者的重要場(chǎng)所，又是醫(yī)院內(nèi)急救的第一線，急診預(yù)檢分診是急診就診的首要環(huán)節(jié)，急診就診人數(shù)沒(méi)有計(jì)劃性，患者病情沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性，安全有效的急診預(yù)檢分診可準(zhǔn)確識(shí)別急危重癥患者，確保患者安全，提高急診運(yùn)行效率。

急診分診(triage)是指急診病人到達(dá)急診室后，由預(yù)檢護(hù)士快速、準(zhǔn)確地評(píng)估其病情嚴(yán)重程度，判別分診級(jí)別，根據(jù)不同等級(jí)安排就診先后秩序及就診區(qū)域，科學(xué)合理地分配急診醫(yī)療資源的過(guò)程。從臨床狹義的角度上看，急診分診是急診護(hù)士根據(jù)病人的主訴及主要癥狀與體征，對(duì)疾病的輕重緩急及隸屬專(zhuān)科進(jìn)行初步判斷，安排救治順序與分配專(zhuān)科就診的一項(xiàng)技術(shù)。從廣義上說(shuō)，急診分診是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的病人獲得及時(shí)有效救治的決策過(guò)程。

急診分診處設(shè)置

分診處需設(shè)在急診科入口處明顯位置，有可直達(dá)救護(hù)車(chē)的通道，方便接收或轉(zhuǎn)送就診患者。具有明顯的標(biāo)識(shí)，即方便患者就診，又方便分診護(hù)士觀察。地理位置

院感用物口罩、手套、手消劑等評(píng)估用物體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體重秤、氧飽和度儀、血糖儀等辦公用物電腦、病歷、筆、電話、登記表等

轉(zhuǎn)運(yùn)工具平車(chē)、輪椅、脊柱板等物品設(shè)置保安維持就診秩序、保障醫(yī)護(hù)人員和病人安全分診護(hù)士收集信息、評(píng)估病情、分級(jí)分科、回答咨詢等志愿者協(xié)助病人就診、回答咨詢、就診地點(diǎn)指引工人協(xié)助病人就診、運(yùn)送病人、接待外院救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)送病人人員設(shè)置

急診分診系統(tǒng)分診系統(tǒng)國(guó)家分診級(jí)別響應(yīng)時(shí)間澳大利亞分診標(biāo)尺澳大利亞新西蘭5級(jí)0/10/30/60/120min曼切斯特分診標(biāo)尺英國(guó)蘇格蘭5級(jí)0/10/60/120/240min加拿大分診和緊急程度標(biāo)尺加拿大5級(jí)0/15/30/60/120min分診指南法國(guó)5級(jí)0/20/60/120/240min急診嚴(yán)重指數(shù)美國(guó)5級(jí)-新加坡分診標(biāo)尺新加坡4級(jí)0/60/120/≥3-4h國(guó)際分診標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)瀕危病人急性意識(shí)障礙、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施的病人2級(jí)危重病人可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展成1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者3級(jí)急癥病人有急性癥狀和急診問(wèn)題，但沒(méi)有明確危及生命或致殘危險(xiǎn)4級(jí)非急癥病人目前無(wú)急性發(fā)病癥狀急診病人嚴(yán)重程度分級(jí)

急診分診原則

接診到急危重患者，應(yīng)立即開(kāi)通綠色通道，將患者安置到搶救室，遵循搶救生命優(yōu)先原則，先搶救，后補(bǔ)辦各項(xiàng)手續(xù)，在通知醫(yī)師的同時(shí)，實(shí)施必要的搶救措施。急危重癥優(yōu)先就診急診分診護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，依據(jù)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，合理規(guī)劃急診患者的就診區(qū)域，實(shí)現(xiàn)分區(qū)救治，最終實(shí)現(xiàn)急診患者就診的安全性及高效性。準(zhǔn)確快速分級(jí)分流

急診預(yù)檢分診要對(duì)患者的病情及潛在的危險(xiǎn)有所預(yù)判，并需采取相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理措施予以動(dòng)態(tài)評(píng)估，比如設(shè)定可控的最短響應(yīng)時(shí)限、危重患者實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、設(shè)立巡回評(píng)估崗位等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)候診患者的病情變化、識(shí)別影響臨床結(jié)局的緊急程度指標(biāo)和實(shí)現(xiàn)及時(shí)預(yù)警的效果。動(dòng)態(tài)評(píng)估及時(shí)預(yù)警“有效溝通”是急診預(yù)檢分診的保障，急診預(yù)檢分診要注重“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念和堅(jiān)持“多方配合”的工作態(tài)度，重視溝通的有效性。以人為本有效溝通

急診分診標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）分級(jí)Ⅰ級(jí)（紅色）患者特征急危級(jí)別描述正在或即將發(fā)生的生命威脅或病情惡化，需要立即進(jìn)行積極干預(yù)客觀評(píng)估指標(biāo)心率>180次/min或<40次/min；收縮壓<70mmHg/急性血壓降低，較平時(shí)血壓低30-0mmHg;Sp02<80%且呼吸急促(經(jīng)吸氧不能改善，既往無(wú)COPD病史)；腋溫＞41℃POCT指標(biāo);血糖<3.33mmo1/L;血鉀>7.0mmol/L

人工評(píng)估指標(biāo)心博/呼吸停止或節(jié)律不穩(wěn)定;氣道不能維持;休克;明確心肌梗死;急性意識(shí)障礙/無(wú)反應(yīng)或僅有疼痛刺激反應(yīng)(GCS<9);癲癇持續(xù)狀態(tài);復(fù)合傷(需要快速團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì));急性藥物過(guò)量;嚴(yán)重的精神行為異常，正在進(jìn)行的自傷或他傷行為，需立即藥物控制者;嚴(yán)重休克的兒童/嬰兒;小兒驚厥等影響程序

立即進(jìn)行評(píng)估和救治，安排患者進(jìn)入搶救區(qū)分級(jí)Ⅱ（橙色）患者特征急重級(jí)別描述病情危重或迅速惡化，如短時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)行治療則危及生命或造成嚴(yán)重的器官功能衰竭;或者短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行治療可對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響，比如溶栓、解毒等客觀評(píng)估指標(biāo)心率:150-180次/min或40-50次/min;收縮壓:>200mmHg或70-80mmHg;Sp02:80%-90%且呼吸急促(經(jīng)吸氧不能改善);發(fā)熱伴粒細(xì)胞減少;POCT指標(biāo)：ECG提示急性心肌梗死

人工評(píng)估指標(biāo)氣道風(fēng)險(xiǎn):嚴(yán)重呼吸困難/氣道不能保護(hù);循環(huán)障礙，皮膚濕冷花斑，灌注差/懷疑膿毒癥;昏睡(強(qiáng)烈刺激下有防御反應(yīng));急性腦卒中;類(lèi)似心臟因素的胸痛:不明原因的嚴(yán)重疼痛伴大汗(臍以上);胸腹疼痛，已有證據(jù)表明或高度懷疑以下疾病:急性心梗、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、急性心肌炎/心包炎、心包積液、異位妊娠、消化道穿孔、睪丸扭轉(zhuǎn);所有原因所致嚴(yán)重疼痛(7~10分);活動(dòng)性或嚴(yán)重失血;嚴(yán)重的局部創(chuàng)傷-大的骨折、截肢:過(guò)量接觸或攝入藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)等;嚴(yán)重的精神行為異常(暴力或攻擊)，直接威脅自身或他人，需要被約束影響程序

立即監(jiān)護(hù)生命體征，10min內(nèi)得到救治，安排患者進(jìn)入搶救區(qū)分級(jí)Ⅲ級(jí)（黃色）患者特征急癥級(jí)別描述存在潛在的生命威脅，如短時(shí)間內(nèi)不進(jìn)行干預(yù)，病情可進(jìn)展至威脅生命或產(chǎn)生十分不利的結(jié)局客觀評(píng)估指標(biāo)心率:100-150次/min或50-55次/min;收縮壓180-200mmHg或80-90mmHg;Sp02:90%-94%且呼吸急促(經(jīng)吸氧不能改善)

人工評(píng)估指標(biāo)急性哮喘，但血壓、脈搏穩(wěn)定;嗜睡(可喚醒，無(wú)刺激情況下轉(zhuǎn)入睡眠);間斷癲癇發(fā)作;中等程度的非心源性胸痛;中等程度或年齡>65歲無(wú)高危因素的腹痛;任何原因出現(xiàn)的中重度疼痛，需要止疼(4~6分);任何原因?qū)е碌闹卸仁а?頭外傷;中等程度外傷，肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常;持續(xù)嘔吐/脫水;精神行為異常:有自殘風(fēng)險(xiǎn)/急性精神錯(cuò)亂或思維混亂/焦慮/抑郁/潛在的攻擊性;穩(wěn)定的新生兒

影響程序

優(yōu)先診治，安排患者在優(yōu)先診療區(qū)候診，30min內(nèi)接診;若候診時(shí)間大于30min,需再次評(píng)估分級(jí)Ⅳ（綠色）Ⅳ（綠色）患者特征亞急癥非急癥級(jí)別描述存在潛在的嚴(yán)重性，如患者一定時(shí)間內(nèi)沒(méi)有給予治療，患者情況可能會(huì)惡化或出現(xiàn)不利的結(jié)局;以及癥狀將會(huì)加重或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)慢性或非常輕微的癥狀，即便等待一段時(shí)間再進(jìn)行治療也不會(huì)對(duì)結(jié)局產(chǎn)生大的影響客觀評(píng)估指標(biāo)生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)

人工評(píng)估指標(biāo)吸入異物，無(wú)呼吸困難;吞咽困難，無(wú)呼吸困難;嘔吐或腹瀉，無(wú)脫水;中等程度疼痛，有一些危險(xiǎn)特征;無(wú)肋骨疼痛或呼吸困難的胸部損傷;非特異性輕度腹痛;輕微出血;輕微頭部損傷，無(wú)意識(shí)喪失;小的肢體創(chuàng)傷，生命體征正常，輕中度疼痛;關(guān)節(jié)熱脹，輕度腫痛;精神行為異常，但對(duì)自身或他人無(wú)直接威脅病情穩(wěn)定，癥狀輕微;低危病史且目前無(wú)癥狀或癥狀輕微;無(wú)危險(xiǎn)特征的微疼痛;微小傷口-不需要縫合的小的擦傷、裂傷;熟悉的有慢性癥狀患者;輕微的精神行為異常;穩(wěn)定恢復(fù)期或無(wú)癥狀患者復(fù)診/僅開(kāi)藥;僅開(kāi)具醫(yī)療證明

影響程序順序就診，60min內(nèi)得到接診:若候診時(shí)間大于60min,需再次評(píng)估順序就診，除非病情變化，否評(píng)則候診時(shí)間較長(zhǎng)(2-4h);若候診時(shí)間大于4h,可再次評(píng)估急診分診護(hù)士要求年限急診分診護(hù)士應(yīng)接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，具備5年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)、具有豐富臨床知識(shí)的護(hù)理人員擔(dān)任，確保急診分診質(zhì)量。職稱能級(jí)急診分診護(hù)士應(yīng)具備較高的職業(yè)技術(shù)職稱，建議主管護(hù)師、高年資護(hù)師或N2、N3及以上高能級(jí)護(hù)士擔(dān)任。專(zhuān)科技能通過(guò)急診專(zhuān)科技能培訓(xùn)；輪轉(zhuǎn)過(guò)急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房，且多次參與搶救工作；熟練掌握各種臨床技能及急救知識(shí)（如呼吸機(jī)、除顫儀、心電圖儀、各種監(jiān)護(hù)儀使用、監(jiān)護(hù)圖形識(shí)別等），并能靈活應(yīng)用于臨床工作。急診專(zhuān)科護(hù)士?jī)?yōu)先擔(dān)任。核心能力分診護(hù)士需要具備全面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與急救技能、較強(qiáng)的溝通與協(xié)調(diào)能力、良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力、敏銳的觀察能力與臨床判斷能力等。溝通技能分診護(hù)士需要掌握良好的溝通技巧，在實(shí)踐中溝通的主要方式是交談，也就是語(yǔ)言性溝通，分診護(hù)士應(yīng)進(jìn)行換位思考，遵循符合自身職業(yè)特征的準(zhǔn)則和規(guī)范，并注意語(yǔ)言的規(guī)范性、禮貌性、道德性，靈活運(yùn)用保護(hù)性和安慰性語(yǔ)言，同時(shí)注重非語(yǔ)言交流所起的重要作用。

急診分診流程

分診程序應(yīng)簡(jiǎn)潔清晰，當(dāng)病人進(jìn)人急診就診，分診護(hù)士應(yīng)立即啟動(dòng)分診程序，一般要求在3~5分鐘內(nèi)完成。遵守“一問(wèn)（問(wèn)診）、二看（身體評(píng)估）、三查（生命體征）、四分診（分診分流）、五記錄（分診記錄）”流程。問(wèn)診詢問(wèn)患者主觀感覺(jué)、發(fā)病情況，包括發(fā)病原因、誘發(fā)因素、過(guò)去病史、本次疾病發(fā)作時(shí)癥狀、院前用藥及治療效果，了解此次就診的主要原因。意識(shí)不清患者可由家屬提供有關(guān)資料。身體評(píng)估問(wèn)診的同時(shí)觀察患者的外表，包括衣著情況、有無(wú)創(chuàng)傷；觀察病人意識(shí)，包括神志、表情、瞳孔；看病人皮膚，包括面部、口唇顏色，皮膚出汗情況等；看病人體位，包括臥位、步態(tài)行為、肢體活動(dòng)情況等。監(jiān)測(cè)生命體征測(cè)量生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，根據(jù)不同的情況可增加格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分、疼痛評(píng)分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。分診分流根據(jù)主觀和客觀信息，進(jìn)行分診分級(jí)。一級(jí)、二級(jí)患者入搶救室先搶救后掛號(hào)；三級(jí)患者先掛號(hào)后優(yōu)先安排診室就診，四級(jí)患者作一般急診處理。對(duì)急診候診患者間斷(間隔30分鐘)再次評(píng)估，有病情變化時(shí)及時(shí)修改病情等級(jí)，及時(shí)處理。符合綠色通道的患者應(yīng)立即執(zhí)行綠色通道管理制度。分診記錄分診記錄應(yīng)清晰簡(jiǎn)單，內(nèi)容包括：就診時(shí)間、姓名、年齡，性別、入院方式、主訴、癥狀、生命體征、病情分級(jí)、分科、分診護(hù)士姓名等。在分診過(guò)程中，除按常規(guī)分診程序進(jìn)行分診之外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1、在初次評(píng)估中，全面評(píng)估病人整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、意識(shí)不清，須立刻送往搶救室搶救，實(shí)行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。2、不是每一名病人都必須經(jīng)過(guò)分診處，才可進(jìn)人搶救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或有生命危險(xiǎn)患者，即可不經(jīng)過(guò)分診處，直接送人搶救室。3、遇患有或疑似傳染病病人，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診。4、提高分診正確率，定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。分診過(guò)度，特別是分診為I、II級(jí)時(shí)，可能增加急診醫(yī)生與護(hù)士在單位時(shí)間內(nèi)的急診工作量，而使真正需要快速救治的病人等候過(guò)久；分診不足，可能使重癥病人因等待過(guò)久而延誤治療。因此，定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)和對(duì)急診分診護(hù)士進(jìn)行考