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文檔簡介
2022修訂版中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南解讀·2023年11月2日1.
臨床表現(xiàn)2.診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期
3.鑒別診斷4.MM
的預(yù)后評估與危險分層5.MM
的療效評估6.新診斷多發(fā)性骨髓瘤的治療
7.
復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的治療8.支持治療9.隨訪檢測CONTENTS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MM
常見的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)“CRAB”癥狀
繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)。血鈣增高腎功能損害貧血骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期①
診斷所需的檢測項目②
診斷標(biāo)準(zhǔn)③
分型④
分期表
1多
發(fā)
性
骨
髓
瘤的
檢
測
項目項目具體內(nèi)容基本檢查項目對診斷或預(yù)后分層
有價值的項目血液檢查血常規(guī)、肝腎功能(包括白蛋白,乳酸脫氫酶,尿酸)、電解質(zhì)(包括鈣離子)、凝血功能、血清蛋白電泳(包括M蛋白含量)、免疫固定電泳(必要時加做IgD)、β?-微球蛋白、C反應(yīng)蛋白、外周血涂片(漿細胞百
分數(shù))、血清免疫球蛋白定量(包括輕鏈)尿液檢查
尿常規(guī)、蛋白電泳、尿免疫固定電泳、24h尿輕鏈骨髓檢查骨髓細胞學(xué)涂片分類、骨髓活檢+免疫組化(骨髓免疫組化建議應(yīng)包括針對如下分子的抗體:CD19、CD20、CD38,CD56,CD138、k輕鏈、λ輕鏈)影像學(xué)檢查全身X線平片,包括頭顱、骨盆、四肢骨,全脊柱(包括胸椎、腰骶椎、頸椎)其他檢查胸部CT、心電圖、腹部B超血液檢查血清游離輕鏈心功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性或者輕鏈沉積病患者,檢測心肌酶譜、肌鈣蛋白、B型鈉尿肽或
N末端B型利鈉肽原尿液檢查24h尿蛋白譜(多發(fā)性骨髓瘤腎病及懷疑淀粉樣變者)骨髓檢查流式細胞術(shù)(建議抗體標(biāo)記采用4色以上,應(yīng)包括針對如下分子的抗體:CD19、CD38、CD45、CD56、CD20、CD138、k輕鏈、X輕鏈;有條件的單位加做CD27、CD28、CD81、CD117、CD200、CD269等的抗
體,建議臨床研究時開展)熒光原位雜交(建議CD磁珠分選骨髓瘤細胞或行胞漿免疫球蛋白染色以區(qū)別漿細胞),檢測位點建議包括:IgH易位、17p(p53缺失)、13q14缺失、1q21擴增;若FISH檢測IgH易位陽性,則進一步檢測
t(4;14)t(11:14),t(14;16)、t(14;20)等影像學(xué)檢查局部或全身低劑量CT或全身或局部MRI(包括頸椎、胸椎、腰骶椎、頭顱)、PET-CT其他檢查懷疑淀粉樣變性者,需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活檢,并行剛果紅染色。懷疑心功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性者,需行超聲心動圖檢查,有條件可行心臟核磁共振檢查注:PET-CT為正電子發(fā)射計算機斷層顯像;MRI為磁共振成像■
對于臨床疑似MM
的患者,應(yīng)完成基本檢查項目。在此基礎(chǔ)上,有條件者可進行對診斷病情及預(yù)后分層具有重要價值的項目檢測。一
、診斷所需的檢測項目如無特殊標(biāo)注,下文簡稱的
MM
是指需要治療的aMM。
其中高危SMM
是指SMM
中符合以下3條中2條及以上
:①
血清單克隆M
蛋白≥20
g/L;②
骨髓單克隆漿細胞比例≥20%;③
受累/非受累血清游離輕鏈比≥20者。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)及國際骨髓瘤工作組(IMWG)的
指
南
,意義未明單克隆免疫
球蛋白增多癥(MGUS)
、冒煙型骨髓瘤(SMM),活動性
MM(aMM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表2。表
2
MGUS、SMM
和aMM
診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷MGUSSMMaMM2標(biāo)準(zhǔn)血清M蛋白<30g/L或24h尿輕鏈<0.5g或骨髓單克隆漿細胞比例<10%;且無SLiMCRAB血清M蛋白≥30g/L或24h尿輕鏈≥0.5g或骨髓單克隆漿細胞比例≥10%和/或組織活檢證明為漿細胞瘤;且無SLiMCRAB
骨髓單克隆漿細胞比例≥10%°和/或組織活檢證明為漿細胞瘤;且有SLiM
CRAB特征之一進一步可根據(jù)M
蛋白的輕鏈型別分為kappa(K)罕見類型lgD
型
雙克隆型lgM
型
不分泌型lgE
型
寡分泌型MM型
和lamda(λ)
型。M
蛋白的輕鏈型kappa(k)
型
lamda(λ)
型■
依
照M
蛋白類型分為:IgG
型、IgA
型
、IgD
型、IgM
型、IgE型、輕
鏈
型、雙克隆型以及不分泌型。三
、分
型雙克隆型骨髓瘤■較為罕見,僅占<1%,表現(xiàn)出兩種不同的單克隆蛋白,
包括不同的重鏈、不同輕鏈等表現(xiàn)。不分泌型骨髓瘤■血清和尿液免疫固定電泳單克隆免疫球蛋白呈陰性,
但克隆性骨髓漿細胞比例≥10%。常以骨破壞起病?!?/p>
寡分泌型MM血尿中M
蛋白鑒定陽性,但是M蛋白量小于可測量范
圍[
血
清M蛋白量<10g/L、尿輕鏈<200
mg/24h、受累血清游離輕鏈(FLC)<100
mg/L]lgD型骨髓瘤■1%~8%,我國患者發(fā)病率略高于國外報道,具有發(fā)病年
齡輕、起病重,合并髓外浸潤、腎功能不全、淀粉樣變性
等臨床特征,95%為IgD
lamda型。lgM
型骨髓瘤占
MM
不到0
.5%,中位年齡為65歲。臨床癥狀與非IgM骨髓瘤類似,常伴高黏滯血癥、獲得性血管性血友病。需
與華氏巨球蛋白血癥(WM)及其他可分泌lgM
的淋巴瘤鑒
別。lgE
型
MM極罕見類型。IgE
kappa型多見,常伴t(11;14),
常轉(zhuǎn)化為漿細胞白血病,預(yù)后較差。三
、分
型部分罕見類型臨床特點如下:表3Durie-Salmon分期體系分期分期標(biāo)準(zhǔn)I期滿足以下所有條件:1.血紅蛋白>100g/L2.血清鈣≤2.65mmol/L(11.5mg/dl)3.骨骼X線片:骨骼結(jié)構(gòu)正常或孤立性骨漿細胞瘤4.皿清或尿骨髓瘤蛋日廣生舉低:(1)gG<50g/L;(2)lgA<30g/L;(3)本周蛋日<4g/24hⅡ
期Ⅲ期不符合I和Ⅲ期的所有患者滿足以下1個或多個條件:1.血紅蛋白<85g/L2.血清鈣>2.65mmol/L(11.5mg/dl)3.骨骼檢查中溶骨病變大于3處4.血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高:(1)IgG>70g/L;(2)IgA>50g/L;(3)本周蛋白>12g/24h亞型A亞型腎功能正常[肌酐清除率>40ml/min或血清肌酐水平<177μmol/L(2.0mg/dl)]B
亞
型腎功能不全[肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177μmol/L(2.0mg/dl)]表
4國際分期體系(ISS)及修訂的國際分期體系(R
-
IS
S)7分期ISS的標(biāo)準(zhǔn)R-ISS的標(biāo)準(zhǔn)I期β?-MG<3.5mg/L和白蛋白≥35g/LISSI期和非細胞遺傳學(xué)高?;颊咄瑫rLDH正常水平Ⅱ
期不符合I和Ⅲ期的所有患者不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者Ⅲ期β?-MG>5.5mg/LISSⅢ期同時細胞遺傳學(xué)高?;颊摺盎蛘週DH高于正常水平注:β?-MG為β?微球蛋白;“細胞遺傳學(xué)高危指間期熒光原位雜交檢出del(17p),t(4;14),t(14;16)四
、分
期按照傳統(tǒng)的
Durie-Salmon(DS)
分期體系和修訂的國際分期體系(R-ISS)
進行分期。鑒別診斷其中
MGRS
是由于單克隆免疫球蛋白或其片段導(dǎo)致的腎臟損害,其血液學(xué)改變更接近
MGUS,但出現(xiàn)腎功能損害,需
要腎臟活檢證明是M蛋白或其片段通過直接或間接作用所致。反應(yīng)性漿細胞增多癥
(RP)●●●轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變●●●漿母細胞性淋巴瘤(PBL)●●●M蛋白的疾?、?/p>
MGUS
、②WM、③
AL型淀粉樣變性、④孤立性漿細胞瘤(骨或骨外)、⑤
POEMS
綜合征●●●單克隆免疫球蛋白相
關(guān)腎損害(MGRS)鑒別診斷MM
的預(yù)后評估與危險分層預(yù)后評估與危險分層MM
是一組生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)呈顯著異質(zhì)性的疾病,精確的預(yù)后評估與危險分層對于MM
的精準(zhǔn)治
療至關(guān)重要。>
MM
患者可供評估的預(yù)后因素包括宿主因素、MM
的生物學(xué)特征、治
療
反
應(yīng)等,單一因素常并不足以準(zhǔn)確評估預(yù)后。>宿主因素中
,年齡、體能狀態(tài)和老年人身心健康評估(GA)
評
分可用于評估預(yù)后。腫瘤因素中Durie-Salmon
分期主要反映腫瘤負荷與臨床進程;ISS、R-ISS
是主要用于預(yù)后判斷(表4)。表4國際分期體系(ISS)及修訂的國際分期體系(R-ISS)[7分期ISS的標(biāo)準(zhǔn)R-ISS的標(biāo)準(zhǔn)I期β?-MG<3.5mg/L和白蛋白≥35g/LISSI期和非細胞遺傳學(xué)高危患者同時LDH正常水平Ⅱ
期不符合I和Ⅲ期的所有患者不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者Ⅲ期β?-MG≥5.5mg/LISSⅢ期同時細胞遺傳學(xué)高?;颊摺盎蛘週DH高于正常水平注:β?-MG為β?微球蛋白;細胞遺傳學(xué)高危指間期熒光原位雜交檢出del(17p),t(4;14),t(14;16)■
細胞遺傳學(xué)特點是決定MM
預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。Mayo
骨髓瘤分層及風(fēng)險調(diào)整治療(mSMART)分
層
系
統(tǒng)(
表
5
)
也較為廣泛使用,以此提出基于危險分層的治療。治療反應(yīng)的深
度和微小殘留病(MRD)水平對MM
預(yù)后有明顯影響。此外,
是否伴有髓外軟組織浸潤,外周血出現(xiàn)≥2%漿細胞,緩解時間
短,多種染色體異常均會導(dǎo)致預(yù)后變差。所有的危險分層都是
基于一定的治療模式下進行判斷?!?/p>
FISH檢測MM
常見細胞遺傳學(xué)異常易受到檢測環(huán)境、探針、流程、人員等因素的影響,陽性閾值可有所不同,建議各細胞遺傳學(xué)檢測實驗室應(yīng)建立穩(wěn)定的實驗室質(zhì)量控制體系,并選擇一定數(shù)量陽性和陰性樣本,建立每一種異常的判斷閾值,并積
極參加室間質(zhì)控。表5Mayo骨髓瘤分層及風(fēng)險調(diào)整治療分層系統(tǒng)高危標(biāo)危存在下列高危細胞遺傳學(xué)異常之一
t(4;14)t(14;16)t(14;20)del(17p)p53突變1q擴增R-ISS分期為Ⅲ期S期(增殖期)漿細胞高比例GEP:基因表達譜:高危標(biāo)志所有其他類型,包括:
三倍體t(11;14)t(6;14)注:‘三倍體可能提示預(yù)后良好;“應(yīng)用FISH或者其他等效檢驗
手段檢出;“界值根據(jù)各中心定義;“t(11;14)可能與漿細胞白血病
有關(guān);雙打擊MM:存在任意2個高危細胞遺傳學(xué)異常;三打擊MM:
存在任意≥3個高危細胞遺傳學(xué)異常Mayo
骨髓瘤分層及風(fēng)險調(diào)整治療(mSMART)
分層系統(tǒng)MM的療效評估一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)1.嚴格意義的完全緩解(sCR)
:
滿
足CR
標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加上血清FLC比值正常以及經(jīng)免疫組化證實骨髓中無克隆性漿細胞。2.完全緩解(CR)
:
血清和尿免疫固定電泳陰性,軟組織漿細胞瘤消失,骨髓中漿細胞<5%;在對僅依
靠血清FLC水平作為可測量病變的患者,除了滿足以上CR
的標(biāo)準(zhǔn)外,還要求血清FLC的比值連續(xù)2次
評估均恢復(fù)正常。3.
非常好的部分緩解(VGPR):①血清蛋白電泳檢測不到M
蛋白,但血清和尿免疫固定電泳仍陽性;②
或
M蛋白降低≥90%且尿M
蛋白<100mg/24h;在僅依靠血清FLC作為可測量病變的患者,除了滿足以上VGPR
的標(biāo)準(zhǔn)外,還要求連續(xù)2次受累和未受累血清FLC之間的差值縮小>90%。一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)4.部分緩解(PR):①
血
清M
蛋白減少≥50%,24h尿
M
蛋白減少≥90%或降至<200mg/24h;②
如果血清和尿中M
蛋白無法檢測,要求受累與未受累血清FLC之間的差值縮小≥50%;③
如果血清和尿中M
蛋白以及血清
FLC都不可測定,并基線骨髓漿細胞比例≥30%時,則要求骨髓
內(nèi)漿細胞數(shù)目減少≥50%;④除了上述標(biāo)準(zhǔn)外,如果基線存在軟組織漿細胞瘤,則要求可測量病變最大垂直徑乘積之和縮小≥50%。以上血清學(xué)和尿M
蛋白指標(biāo)均需連續(xù)2次評估,同時應(yīng)無新的骨質(zhì)病變發(fā)生或原有骨質(zhì)病變進展的證據(jù)。5.微小緩解(MR)
(僅用于難治/復(fù)發(fā)MM
的
評
價
):>
血清
M蛋白減少25%~49%并且24h尿輕鏈減少50%~89%。如果基線存在軟組織漿細胞瘤,則
要求可測量病變最大垂直徑乘積之和縮小25%~49%。溶骨性病變的數(shù)量和大小沒有增加。一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)6.疾病穩(wěn)定(SD)
:>不
符
合CR、VGPR、PR、MR
及PD標(biāo)準(zhǔn)。同時無新的骨質(zhì)病變或原有骨質(zhì)病變進展的證據(jù)。7.疾病進展(PD)
:>符合以下一項即可(以下所有數(shù)據(jù)均與獲得的最低數(shù)值相比):①血清M
蛋白升高≥25%(升高絕對值≥5
g/L)或
M
蛋白增加≥10g/L(基線血清M
蛋白≥50g/L時
);②
尿M蛋白升高≥25%(升高絕對值≥200mg/24h);③
如果血清和尿M蛋白無法檢出,則要求受累與非受累血清FLC之間的差值增加≥25%,且絕對值增加>100
mg/L;④如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測定,則要求骨髓漿細胞比例升高≥25%且絕對值增加≥10%;⑤
出現(xiàn)新的軟組織漿細胞瘤病變:原有一個以上的可測量病變最大垂直徑乘積之和從最低點增加≥50%;或
原有的≥1cm的病變其長軸增加≥50%;⑥循環(huán)漿細胞增加≥50%(在僅有循環(huán)中漿細胞作為可測量病變時應(yīng)用,絕對值要求至少每微升200個細
胞)。一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)8.臨床復(fù)發(fā)(clinical
relapse):符合以下一項或多項:①出現(xiàn)新的骨病變或者軟組織漿細胞瘤(骨質(zhì)疏松性骨折除外);②明確的(可測量病變最大垂直徑乘積之和增加50%且絕對值≥1cm)
已有的漿細胞瘤或骨病變增加;③高鈣血癥(>2.75mmol/L);④Hb
下降≥20g/L
(與治療或非
MM因素?zé)o關(guān));⑤從
MM
治療開始血肌酐上升≥176.8
μmol/L(2mg/dl)并且與MM相關(guān);⑥血
清M
蛋白相關(guān)的高粘滯血癥。9.CR后復(fù)發(fā)(relapse
from
complete
response):>符合以下一項之一:①免疫固定電泳證實血或尿M蛋白再次出現(xiàn);②骨髓漿細胞比例≥5%;③出現(xiàn)以上PD
的標(biāo)準(zhǔn)之一。二、IMWGMRD療效標(biāo)準(zhǔn)1.
持
續(xù)MRD
陰性(sustainedMRD-negative):>
二代流式(NGF)或二代測序(NGS)檢測骨髓MRD
陰性并且影像學(xué)檢測陰性,至少間隔1年2次檢測均為陰性。以后的評估用來描述MRD
陰性的持續(xù)時間(如5年的MRD
陰性)。2.二代流式MRD
陰性(NGFMRD-negative):>應(yīng)用NGF檢測骨髓無表型異常的克隆性漿細胞,流式采用EuroFlow
標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(或者應(yīng)用經(jīng)過
驗證的等效方法),最低檢測敏感度為105個有核細胞中可檢測出一個克隆性漿細胞。八色流式抗
原組合為cyK、cyλ
、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38,最低敏感度為10-5。3.二代測序MRD
陰性(NGSMRD-negative):>采用巢式PCR
擴增結(jié)合NGS
深度測序方法(LymphoSIGHT
平臺或經(jīng)過驗證的等效方法)檢測患者全骨髓細胞中腫瘤漿細胞IGH(VDJH)、IGH(DJH)或
IG-kappa(IGK)克隆性重排為陰性。最低檢測敏感度為105個有核細胞中可檢測出一個克隆性漿細胞。二、IMWG
MRD療效標(biāo)準(zhǔn)4
.
原有影像學(xué)陽性的MRD
陰
性(imaing-positiveMRD-negative):>要
求NGF或NGS檢測MRD
陰性,并且原有PET-CT上所有高代謝病灶消失,或者病灶SUV
值低于
縱隔血池,或者低于周圍正常組織的SUV值。5.MRD陰性后復(fù)發(fā)(relapsefromMRDnegative):①
連續(xù)監(jiān)測失去MRD陰性狀態(tài)(NGF
或者NGS證實存在克隆性漿細胞、或影像學(xué)提示MM復(fù)
發(fā)
);②
固定電泳或蛋白電泳檢測血清或尿中M
蛋白再現(xiàn);③
骨髓中克隆漿細胞≥5%;④出現(xiàn)任何其他疾病進展的情況(例如新的漿細胞瘤、溶骨性破壞或者高鈣血癥)。新診斷多發(fā)性骨髓瘤的治療SMM:
暫不推薦治多發(fā)性骨髓瘤如有誘導(dǎo)后主張早期序不適合接受ASCT維持治療可選擇來療,高危冒煙型骨CRAB或
SLiM
表
現(xiàn)貫ASCT,
對中高危的患者如誘導(dǎo)方案那度胺、硼替佐米、髓瘤可根據(jù)患者意需要啟動治療。的患者早期序貫有效,建議繼續(xù)使伊沙佐米、沙利度愿進行綜合考慮或ASCT
意義更為重要。用有效方案至最大胺等,對于有高危進入臨床試驗。療效,隨后進入維持階段治療。因素的患者,主張用聯(lián)合蛋白酶體抑新診斷多發(fā)性骨髓瘤的治療0102
030405制劑的方案進行維持治療2年或以上。復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的治療一
、治療原則1
.
首次復(fù)發(fā):>治療目標(biāo)是獲得最大程度的緩解,延長無進展生存(PFS)期。盡可能選用含蛋白酶體抑制劑(卡
非佐米、伊沙佐米、硼替佐米)、免疫調(diào)節(jié)劑(泊馬度胺、來那度胺)、達雷妥尤單抗以及核輸出
蛋白抑制劑(塞利尼索)等的3~4藥聯(lián)合化療。再次獲得PR
及以上療效且有凍存自體干細胞者,
可進行挽救性ASCT。2
.
多線復(fù)發(fā):>以提高患者的生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo),在此基礎(chǔ)上盡可能獲得最大程度緩解。應(yīng)考慮使用含蛋白
酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、達雷妥尤單抗以及核輸出蛋白抑制劑、細胞毒藥物等的2~4藥聯(lián)合化療。3.
侵襲/癥狀性復(fù)發(fā)與生化復(fù)發(fā):>侵襲性復(fù)發(fā)及癥狀性復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該啟動治療。對于無癥狀的生化復(fù)發(fā)患者,受累球蛋白上升速度
緩慢,僅需觀察,建議3個月隨訪1次;這些患者如果出現(xiàn)單克隆球蛋白增速加快(如3個月內(nèi)增加
1倍)時,才應(yīng)該開始治療。復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤治療方案選擇硼替佐米、來
那度胺雙耐藥PI+IMIDs為基礎(chǔ)KRdVPdIRdKPdIPd注:PI為蛋白酶體抑制劑;TMIDs為免疫調(diào)節(jié)劑;K
為卡非佐米;d為地塞米松;R
為來那度胺;V
為硼替佐米;P為泊馬度胺;I為伊莎佐米;D為達雷妥尤單抗,S
為塞利尼索;C
為環(huán)磷酰胺5.
再誘導(dǎo)治療后,如果有效,建議持續(xù)治療直至疾病進展或不可耐受的毒副作用。一
、治療原則4.復(fù)
發(fā)后再誘導(dǎo)治療方案選擇原則見圖1,建議換用不同作用機制的藥物、或者新一代藥物聯(lián)合化療。圖1復(fù)發(fā)后再誘導(dǎo)治療方案選擇原則流程圖PI+IMIDs
為基礎(chǔ)KRdVPdIRdKPdIPdPI/IMIDs
為基礎(chǔ)SVdPCdSPdSKdPdPI/IMIDs為基礎(chǔ)SVdPCdSPdSKdPdPI/IMIDs
為基礎(chǔ)SVdPCdSPdPdSKdPI+IMIDs為基礎(chǔ)KRdKPdVPd單抗
為基礎(chǔ)DRdDKdDPdDSdDVd單抗
PI+IMIDsPI/IMIDs為基礎(chǔ)
為基礎(chǔ)
為基礎(chǔ)單抗
為基礎(chǔ)DVd
DRdDKd
DPdPI+IMIDs
單抗
為基礎(chǔ)
為基礎(chǔ)單抗
PI/IMIDs
為基礎(chǔ)
為基礎(chǔ)臨床試驗
來那度胺敏感SPdPCdPdSKdDRdDKd
DPdDSdDKd
DPdDSdDVdPCd
SPd
SKd
Pd來那度胺耐藥DKd
DPdDSd硼替佐米耐藥硼替佐米敏感VPd
KPdIPdKPdVPd二、復(fù)發(fā)患者可使用的方案首先推薦進入適合的臨床試驗,其余新藥方案詳見流程圖(圖1),尚可選用以下方案:①嵌合抗原受體T
細
胞(CAR-T)(臨床試驗、研究者發(fā)起的研究)。②地塞米松/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/順鉑±硼替佐米(dCEP±V)。③
地塞米松/沙利度胺/順鉑/阿霉素/環(huán)磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米(dT-PACE±V)。④條件合適者進行自體或異基因造血干細胞移植。支持治療原發(fā)耐藥MM的治療換用未使用過的新的多藥聯(lián)合方案治療。如能獲得PR
及以上療效,條件合適者應(yīng)盡快行ASCT或者
Allo-SCT;符合臨床試驗條件者,進入臨床試驗。一、骨病的治療1、雙膦酸鹽>靜脈使用雙膦酸鹽(包括帕米膦酸二鈉、唑來膦酸等)或皮下注射地舒單抗。雙膦酸鹽適用于所有需要
治療的有癥狀MM
患者。無癥狀骨髓瘤不建議使用雙膦酸鹽,除非進行臨床試驗。靜脈制劑使用時應(yīng)
嚴格掌握輸注速度。使用前后注意監(jiān)測腎功能,并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。如果在原發(fā)病治療有效的
基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能惡化,應(yīng)停用雙膦酸鹽,直至肌酐清除率恢復(fù)到基線值±10%。2、地舒單抗>地舒單抗使用后可能發(fā)生嚴重而持久的低鈣血癥,使用后注意監(jiān)測血鈣水平。即將發(fā)生或已有長骨病理
性骨折、脊椎骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)者可行外科手術(shù)治療。腎功能不全患者優(yōu)先推薦使用地舒單抗。帕米膦酸二鈉、唑來膦酸和地舒單抗均有引起下頜骨壞死的報道,尤以唑來膦酸為多,雙膦酸鹽和地舒單
抗使用前應(yīng)該進行口腔檢查,使用中避免口腔侵襲性操作。如需進行口腔侵襲性操作,需在操作前后停用
雙膦酸鹽或地舒單抗3個月,并加強抗感染治療。一
、骨病的治療3、放
療>低劑量的放射治療(10~30Gy)
可以作為姑息治療,用于緩解藥物不能控制的骨痛,也可用于預(yù)防即將發(fā)生的病理性骨折或脊髓壓迫。以受累部位的局部放療為主,以減輕放療對干細胞采集和化療的影響。骨靶向治療藥物建議在MM診斷后前2年每月1次、2年之后每3個月1次持續(xù)使用。若出現(xiàn)了新的骨相關(guān)事
件,則重新開始至少2年的治療。二、高
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