病歷書寫和電子病歷審核管理制度

病歷書寫和電子病歷審核管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度旨在規(guī)范醫(yī)院病歷書寫和電子病歷審核的管理，確保病歷書寫的準(zhǔn)確性和完整性，提升病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平。本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室、輔佑襄助科室和研究科室，全部醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)管理人員應(yīng)遵守本制度。第三條定義病歷書寫：醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者就診過(guò)程中，對(duì)患者病情、診斷和治療等情況進(jìn)行文字記錄的行為。電子病歷審核：醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷進(jìn)行審核和管理的行為。醫(yī)務(wù)人員：指在醫(yī)院從事臨床醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員。第二章病歷書寫管理第四條基本要求全部醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和要求書寫病歷，包含患者基本信息、主訴、既往史、體格檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容。病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、可讀，不得顯現(xiàn)涂改或修改痕跡。病歷應(yīng)及時(shí)、詳盡記錄患者每次就診情況，特別是手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、新生兒科等重點(diǎn)科室的病歷應(yīng)更加認(rèn)真。第五條病歷格式病歷應(yīng)采用統(tǒng)一的格式和模板，包含基本信息、就診日期、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療方案和隨訪計(jì)劃等。不同科室和病種可能有特殊要求，相關(guān)科室應(yīng)依據(jù)需要訂立相應(yīng)的病歷格式。第六條病歷記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者每次就診的重要內(nèi)容和緊要信息書寫在病歷中，并簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、科學(xué)，并遵守醫(yī)療倫理和保密規(guī)定。第七條病歷審核醫(yī)院設(shè)立病歷審核科室，負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行日常審核，確保病歷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。病歷審核科室應(yīng)由具備臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生擔(dān)負(fù)，審核過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格依照審核標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行。第八條病歷歸檔病歷歸檔應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間和流程進(jìn)行，確保病歷的完整性和安全性。病歷歸檔應(yīng)定期進(jìn)行檢查和整理，確保歸檔文件的次序和完整性。就診期間顯現(xiàn)病歷遺失或丟失的情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取增補(bǔ)措施補(bǔ)錄相關(guān)信息。第三章電子病歷審核管理第九條電子病歷手記醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嫻熟掌握電子病歷手記系統(tǒng)的使用方法和操作流程。電子病歷手記應(yīng)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，包含基本信息、主訴、病史、體格檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容。第十條電子病歷審核醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和要求審核電子病歷，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。電子病歷審核應(yīng)包含整體審核和審查關(guān)鍵信息的準(zhǔn)確性，如診斷、治療方案等。第十一條病歷追溯和糾錯(cuò)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)電子病歷錯(cuò)誤或不完整的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行追溯和矯正。電子病歷的追溯和糾錯(cuò)應(yīng)依照規(guī)定的流程和程序進(jìn)行，確保糾錯(cuò)的準(zhǔn)確性和可追溯性。第十二條電子病歷備份和存儲(chǔ)醫(yī)院應(yīng)定期備份電子病歷數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。電子病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)的機(jī)密性和完整性。第十三條電子病歷查閱權(quán)限醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷查閱權(quán)限管理制度，明確不同醫(yī)務(wù)人員的查閱權(quán)限。電子病歷的查閱權(quán)限應(yīng)依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的職位和工作需要進(jìn)行設(shè)置，同時(shí)進(jìn)行定期審查和調(diào)整。第四章監(jiān)督和責(zé)任第十四條監(jiān)督和檢查醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷書寫和電子病歷審核管理制度，并定期進(jìn)行監(jiān)督和檢查。監(jiān)督和檢查應(yīng)包含病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，電子病歷審核的合規(guī)性和操作流程的規(guī)范性等。第十五條違規(guī)責(zé)任對(duì)于違反病歷書寫和電子病歷審核管理制度的行為，將依法依規(guī)進(jìn)行處理，包含警告、記過(guò)、罰款、停職等懲罰。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，涉及質(zhì)量問(wèn)題或損害患者利益的，將依法追究刑事責(zé)任。第十六條教育和培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展病歷書寫和電子病歷審核的教育和培訓(xùn)工作，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和管理本領(lǐng)。醫(yī)院應(yīng)建立連續(xù)改進(jìn)機(jī)制，通過(guò)教育和培訓(xùn)，不絕提高病歷書寫和電子病歷審核管理水平。第五章附則第十七條本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行，以后修訂的，以修訂后的版本為準(zhǔn)。這份《病歷書寫和電子病歷審核管理制度》將對(duì)醫(yī)院病歷書寫和電子病歷審核管理進(jìn)行規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，提高