病歷書寫和電子病歷審核管理制度

病歷書寫和電子病歷審核管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度旨在規(guī)范醫(yī)院病歷書寫和電子病歷審核的管理，確保病歷書寫的準確性和完整性，提升病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務水平。本制度依據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室、輔佑襄助科室和研究科室，全部醫(yī)務人員和相關管理人員應遵守本制度。第三條定義病歷書寫：醫(yī)務人員在對患者就診過程中，對患者病情、診斷和治療等情況進行文字記錄的行為。電子病歷審核：醫(yī)務人員對電子病歷進行審核和管理的行為。醫(yī)務人員：指在醫(yī)院從事臨床醫(yī)療活動的醫(yī)生、護士及其他醫(yī)務人員。第二章病歷書寫管理第四條基本要求全部醫(yī)務人員應依照規(guī)定標準和要求書寫病歷，包含患者基本信息、主訴、既往史、體格檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容。病歷書寫應準確、規(guī)范、完整、可讀，不得顯現(xiàn)涂改或修改痕跡。病歷應及時、詳盡記錄患者每次就診情況，特別是手術(shù)、重癥監(jiān)護、新生兒科等重點科室的病歷應更加認真。第五條病歷格式病歷應采用統(tǒng)一的格式和模板，包含基本信息、就診日期、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療方案和隨訪計劃等。不同科室和病種可能有特殊要求，相關科室應依據(jù)需要訂立相應的病歷格式。第六條病歷記錄醫(yī)務人員應將患者每次就診的重要內(nèi)容和緊要信息書寫在病歷中，并簽名確認。醫(yī)務人員書寫的病歷內(nèi)容應客觀、真實、科學，并遵守醫(yī)療倫理和保密規(guī)定。第七條病歷審核醫(yī)院設立病歷審核科室，負責對病歷進行日常審核，確保病歷的規(guī)范性和準確性。病歷審核科室應由具備臨床經(jīng)驗的醫(yī)生擔負，審核過程應嚴格依照審核標準和程序進行。第八條病歷歸檔病歷歸檔應依照規(guī)定的時間和流程進行，確保病歷的完整性和安全性。病歷歸檔應定期進行檢查和整理，確保歸檔文件的次序和完整性。就診期間顯現(xiàn)病歷遺失或丟失的情況，應及時報告，并采取增補措施補錄相關信息。第三章電子病歷審核管理第九條電子病歷手記醫(yī)務人員應嫻熟掌握電子病歷手記系統(tǒng)的使用方法和操作流程。電子病歷手記應準確、完整、規(guī)范，包含基本信息、主訴、病史、體格檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容。第十條電子病歷審核醫(yī)務人員應依照規(guī)定標準和要求審核電子病歷，確保病歷的準確性和完整性。電子病歷審核應包含整體審核和審查關鍵信息的準確性，如診斷、治療方案等。第十一條病歷追溯和糾錯醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)電子病歷錯誤或不完整的情況，應及時進行追溯和矯正。電子病歷的追溯和糾錯應依照規(guī)定的流程和程序進行，確保糾錯的準確性和可追溯性。第十二條電子病歷備份和存儲醫(yī)院應定期備份電子病歷數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復性。電子病歷數(shù)據(jù)的存儲應依照相關法律法規(guī)和行業(yè)標準進行，確保數(shù)據(jù)的機密性和完整性。第十三條電子病歷查閱權(quán)限醫(yī)院應建立完善的電子病歷查閱權(quán)限管理制度，明確不同醫(yī)務人員的查閱權(quán)限。電子病歷的查閱權(quán)限應依據(jù)醫(yī)務人員的職位和工作需要進行設置，同時進行定期審查和調(diào)整。第四章監(jiān)督和責任第十四條監(jiān)督和檢查醫(yī)院應建立健全的病歷書寫和電子病歷審核管理制度，并定期進行監(jiān)督和檢查。監(jiān)督和檢查應包含病歷書寫的規(guī)范性和準確性，電子病歷審核的合規(guī)性和操作流程的規(guī)范性等。第十五條違規(guī)責任對于違反病歷書寫和電子病歷審核管理制度的行為，將依法依規(guī)進行處理，包含警告、記過、罰款、停職等懲罰。對于嚴重違規(guī)行為，涉及質(zhì)量問題或損害患者利益的，將依法追究刑事責任。第十六條教育和培訓醫(yī)院應定期開展病歷書寫和電子病歷審核的教育和培訓工作，提升醫(yī)務人員的專業(yè)水平和管理本領。醫(yī)院應建立連續(xù)改進機制，通過教育和培訓，不絕提高病歷書寫和電子病歷審核管理水平。第五章附則第十七條本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行，以后修訂的，以修訂后的版本為準。這份《病歷書寫和電子病歷審核管理制度》將對醫(yī)院病歷書寫和電子病歷審核管理進行規(guī)范和標準化，提高