醫(yī)療錄入與編碼管理制度

醫(yī)療錄入與編碼管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療錄入與編碼工作，確保醫(yī)療信息的準確性和完整性，有效保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保結(jié)算的正常進行。本制度訂立依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療法》《醫(yī)藥費用結(jié)算管理方法》等相關法律法規(guī)。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及醫(yī)療信息錄入與編碼的科室和人員，包含醫(yī)生、護士、后勤人員等。第三條定義醫(yī)療信息錄入：指將患者就診相關數(shù)據(jù)和醫(yī)療行為記錄輸入電子病歷系統(tǒng)或其他信息系統(tǒng)的過程。編碼管理：指對醫(yī)療信息進行分類編碼、規(guī)范標準，以促進醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)保結(jié)算、統(tǒng)計分析等工作的開展。第四條職責分工醫(yī)院負責人，對醫(yī)療信息錄入與編碼管理工作負總責?？剖邑撠熑耍撠熃M織和引導本科室醫(yī)療信息錄入與編碼管理工作，并對本科室的數(shù)據(jù)質(zhì)量負責。醫(yī)生、護士等醫(yī)務人員，負責依照規(guī)定錄入醫(yī)療信息和編碼，保證數(shù)據(jù)準確、完整及時。第二章醫(yī)療信息錄入管理第五條錄入人員的資質(zhì)要求醫(yī)生、護士等醫(yī)務人員需具備相應的醫(yī)療背景和執(zhí)業(yè)資格，熟識疾病診療流程和醫(yī)院信息系統(tǒng)操作流程。錄入人員需經(jīng)過特地培訓，并通過考核，取得相關工作資質(zhì)。第六條錄入流程和要求錄入人員應依照規(guī)定的流程和要求，正確錄入患者的個人信息、病史、診斷結(jié)果、治療方案、手術(shù)操作等緊要醫(yī)療信息。錄入過程中，應及時核對和修正錯誤信息，確保醫(yī)療記錄的真實性和準確性。第七條故障處理和故障記錄錄入人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療信息錄入系統(tǒng)存在故障時，應及時上報科室負責人，并搭配技術(shù)人員進行故障處理。對錄入過程中的故障情況要進行記錄，并及時供應給維護人員進行處理和改進。第八條醫(yī)療信息查閱和修改權(quán)限管理嚴格掌控醫(yī)療信息查閱和修改的權(quán)限，醫(yī)生和相關醫(yī)務人員應依據(jù)職責和授權(quán)級別，只能查閱和修改與其相關的信息。對醫(yī)療信息的查閱和修改操作要進行明細記錄，確保操作的合法性和可追溯性。第三章編碼管理第九條編碼規(guī)范和標準醫(yī)療信息應依照國家和地方的相關編碼規(guī)范和標準進行分類編碼，包含疾病分類、手術(shù)操作分類、藥品分類等。對于新發(fā)布的編碼規(guī)范和標準，醫(yī)院應及時組織培訓和宣傳，確保醫(yī)務人員能夠正確理解和應用。第十條編碼責任和質(zhì)量掌控醫(yī)生和相關醫(yī)務人員在臨床診療過程中，應對相關編碼的準確性和完整性負責。醫(yī)院應建立編碼質(zhì)量掌控機制，定期對編碼工作進行審核和評估，以確保編碼質(zhì)量的穩(wěn)定和提升。第十一條編碼與醫(yī)保結(jié)算的關聯(lián)醫(yī)保結(jié)算工作倚靠于醫(yī)療信息的準確編碼，醫(yī)生和相關醫(yī)務人員在編碼過程中要確保編碼與醫(yī)療行為的全都性。醫(yī)院應建立醫(yī)保結(jié)算與編碼工作的信息互通機制，及時反饋錯誤和問題，以保障醫(yī)保結(jié)算的正常進行。第四章監(jiān)督與記錄第十二條審核和監(jiān)督醫(yī)院應設立醫(yī)療信息質(zhì)量審核部門，負責對醫(yī)療信息錄入和編碼工作的監(jiān)督和審核。審核部門應定期抽查和審查醫(yī)療信息的錄入過程和結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，并追究相應人員的責任。第十三條爭議處理醫(yī)院應建立醫(yī)療信息錄入和編碼爭議處理機制，對于存在爭議的醫(yī)療信息和編碼問題，及時組織專家會診和審核，確保問題的客觀解決。爭議處理結(jié)果應及時記錄和通報，以便相關人員參考和借鑒。第十四條相關記錄和報告醫(yī)療信息錄入和編碼工作需要進行相關記錄和報告，以便評估和改進工作質(zhì)量。全部的記錄和報告必需真實、準確，并妥當保管，不得隨便竄改、遺失或泄露。第五章宣傳與培訓第十五條宣傳工作醫(yī)院應定期組織醫(yī)療信息錄入與編碼管理的宣傳活動，提高醫(yī)務人員對相關工作意識和緊要性的認知。宣傳內(nèi)容應針對不同科室和人員的需求，包含政策法規(guī)宣講、經(jīng)驗共享、案例解析等。第十六條培訓工作醫(yī)院應建立醫(yī)療信息錄入與編碼管理培訓計劃，使醫(yī)務人員掌握相關的基本知識和技能。培訓方式敏捷多樣，包含現(xiàn)場培訓、網(wǎng)絡培訓、遠程培訓等，以便適應不同人員的學習需求。第六章附則第十七條有效期本制度