醫(yī)學(xué)教材 病毒性心肌炎-醫(yī)學(xué) 課件

病毒性心肌炎

（viralmyocarditis,VM）定義心肌炎是各種感染或其他原因引起的心肌間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和鄰近的心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心功能障礙和其他系統(tǒng)損害的疾病。

病理特征：病毒侵犯心臟引起心肌間質(zhì)炎性浸潤(rùn)，心肌腫脹、變性或壞死?？衫奂靶陌蛐膬?nèi)膜。病變可為局灶性，散在性或彌漫性。病毒性心肌炎組織學(xué)特征：心肌細(xì)胞溶解間質(zhì)增生水腫炎細(xì)胞浸潤(rùn)等

病因柯薩奇病毒（B組、A組）埃可病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒麻疹病毒腺病毒單純皰疹病毒傳染性肝炎病毒EB病毒流感、副流感病毒流行性腮腺

炎病毒

發(fā)病機(jī)制病毒及毒素直接侵犯心臟免疫機(jī)制細(xì)胞免疫：細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的心肌細(xì)胞溶解體液免疫：抗心肌線粒體抗體、抗心磷脂抗體◆

細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子（TNF—α）

白細(xì)胞介素?（IL—1）◆凋亡（apoptosis）與壞死

凋亡是生理上的自主性細(xì)胞死亡，是與病理性壞死不同的另一種細(xì)胞死亡方式。

先于壞死出現(xiàn)，是心肌細(xì)胞死亡的早期表現(xiàn)形式

條件因子細(xì)菌感染（特別是鏈球菌感染）劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒冷、創(chuàng)傷缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良微量元素缺乏：硒、鋅

臨床表現(xiàn)輕重不一，有前驅(qū)感染的癥狀。胸悶、憋氣、心悸、氣短、乏力、頭暈心前區(qū)不適或疼痛、腹痛、肌痛、四肢涼。嬰兒：煩躁不安、拒乳、嗜睡?！粜膭?dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊◆心音低鈍、第三心音、奔馬律◆重癥患者可發(fā)生：心源性休克心力衰竭肺水腫嚴(yán)重心律失常心腦綜合征

實(shí)驗(yàn)室檢查◆心肌酶：（1）肌酸激酶（CK）

（2）肌酸激酶同工酶（CK—MB）

（3）乳酸脫氫酶（LDH）

（4）羥丁酸脫氫酶（HBDH）

（5）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）◆心肌肌鈣蛋白（CardiacTroponin,CTn)：

CTnI、CTnT補(bǔ)：血清乳酸脫氫酶(LDH)乳酸脫氫酶是體內(nèi)能量代謝過(guò)程中的一個(gè)重要的酶。分布廣泛，以肝、腎、心肌、骨骼肌、胰腺和肺中為最多。這些組織中的LDH的活力比血清中高得多。心肌炎時(shí)7-10d升高，2-3W高峰，1-2m恢復(fù)。LDH同工酶更有意義，L1>L2血清肌酸激酶(CK)同工酶測(cè)定來(lái)源于心肌，其次骨骼肌、小腸、膈肌。急性心肌受損時(shí)3-6小時(shí)升高，高峰出現(xiàn)早，消失快。CK異常升高>1000單位，主要見(jiàn)于肌病：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌無(wú)力、橫紋肌溶解癥、擠壓綜合征、肌肉痙攣癥等a-HBDH肝細(xì)胞線粒體合成，在體內(nèi)分布廣泛含量，心>腎>胰>肝>脾升高后在血清持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（14d)急性心肌損傷時(shí)活力升高谷草轉(zhuǎn)氨酶AST谷草轉(zhuǎn)氨酶又名天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，在心肌細(xì)胞中含量最高，所以當(dāng)心肌細(xì)胞受到損傷時(shí)，大量的酶釋放人血，使血清含量增加，臨床一般常作為心肌梗塞和心肌炎的輔助檢查。分布廣泛，心>肝>腎>胰>脾>肺心肌炎時(shí)可持續(xù)升高2-4周因缺乏組織特異性，故持續(xù)升高對(duì)心肌炎診斷意義不大肝臟損害時(shí)ALT>AST

心電圖檢查（ECG）竇性心動(dòng)過(guò)速：<1y:>140beat/min1~6y:>120beat/min>6y:>100beat/min竇性心動(dòng)過(guò)緩:<1y:<100beat/min1~6y:<80beat/min>6y:<60beat/min心律失常：期前收縮，傳導(dǎo)阻滯等異常Q波心律失常:早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯等QRS低電壓：

R+S的代數(shù)和<0.5mv

（新生兒除外）ST段抬高:>0.1mvST段下移:>0.05mv

T波改變：（1）TI、II、V5

低平：T波電壓＜R波的1/10（前提條件R波電壓≥0.6mv）（2）TaVF倒置。II、III、aVFT波倒置合并QRS低電壓注意

心電圖檢查缺乏特異性，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察的重要性。心臟超聲檢查

（Echocardiography）心腔擴(kuò)大：早期常表現(xiàn)為左心房（LA

）擴(kuò)大

學(xué)齡前期學(xué)齡期

LA（cm）1.5±0.52.0±0.5

LV（cm）3.0±0.54.0±0.5

LA/AO<1.4<1.4心室及室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減弱、斑點(diǎn)狀回聲心包積液瓣膜功能

X線心臟擴(kuò)大病毒性心肌炎X-線改變：心臟可輕、中度增大透視下心臟搏動(dòng)減弱心胸比例心胸比例不超過(guò)0.5，橫位心者不超過(guò)0.52臨床診斷依據(jù)：（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征（二）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）

病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1999，昆明）（三）心電圖改變：

◆以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)

態(tài)變化◆竇房傳導(dǎo)阻滯◆房室傳導(dǎo)阻滯

◆完全性右或左束支阻滯◆成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行早搏◆非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速◆低電壓：R+S的代數(shù)和<0.5mv

（新生兒除外）◆異常Q波◆I、II、III、aVL、aVF、V5、V6※Q波深度>0.4mv※Q波時(shí)間>0.04S

※Q波>R波的1/4◆aVR導(dǎo)聯(lián)Q波深是正常的；

V1、V2Q波深代表RV肥大正常嬰幼兒III、aVFQ波可>0.4mv病毒性心肌炎心電圖：常見(jiàn)ST-T改變和各種心律失常，室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)有病理性Q波（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性

病原學(xué)診斷依據(jù)（一）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。1.分離到病毒。2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。3.特異性病毒抗體陽(yáng)性。

（二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起：1.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性。3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。確診依據(jù)◆具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1~3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷?！敉瑫r(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為VM。◆具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為VM。

◆凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化確診或除外心肌炎?！魬?yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、CHD、由風(fēng)濕性疾病及代謝性疾病（如甲亢）引起的心肌損害、原發(fā)性心肌病、先天性AVB、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。

治療1.休息2.鎮(zhèn)靜3.吸氧

4.飲食

有營(yíng)養(yǎng)易消化富于維生素（特別是VitC）

低鹽飲食：NaCI0.5~2g/d

有心功能不全者短期無(wú)鹽飲食：

NaCI<0.5g/d

(正常飲食NaCI2~5g/d)

5.營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物

◆1，6—二磷酸果糖（FDP）

150~250mg/(kg·d)ivdripqd×10~15d◆磷酸肌酸鈉針

營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物

◆

維生素C:100~150mg/(kg·d)qd×15d15d后改口服0.1tid

學(xué)齡前學(xué)齡期◆輔酶Q10：10mgqd10mgbid(能氣朗)：◆肌苷:0.1tid0.2tid◆維生素E：10mgqd10mgbid◆ATP：20mg/d40mg/d

6.抗生素青霉素：※治療初期用※清除體內(nèi)潛在的細(xì)菌特別是鏈球菌感染，因后者是VM的重要條件因子，其外膜的M蛋白和心肌細(xì)胞有相似抗原性，易致心肌發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。協(xié)助VM的治療,防止轉(zhuǎn)為慢性?！?0萬(wàn)U/(kg·d)ivdrip×7d

7.抗病毒藥一般不用病毒唑、更昔洛韋、干擾素，因其療效不確切，且易致外周血WBC↓。對(duì)于仍處于病毒血癥階段的早期患者，可選用抗病毒治療。

8.腎上腺皮質(zhì)激素

◆地塞米松：0.5mg~10mg/kg

※心源性休克※心功能不全※心腦綜合征

※II度II型AVB、III度AVB

※QRS低電壓※心包積液等◆強(qiáng)的松：常規(guī)治療1月心肌酶居高不降者：小劑量0.5mg~1mg/(kg·d)×4~6W9.靜脈注射用丙種球蛋白

（IVIG）Intravenousimmunoglobulin10.中藥黃芪：※抑制柯薩奇B病毒；※抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生；※減輕缺血心肌細(xì)胞鈣內(nèi)流、降低氧自由基※調(diào)節(jié)免疫黃芪丹參甘草黃芪顆粒學(xué)齡前：20g10g3g?包bid

學(xué)齡期：30g10g5g1包bid西洋參：病史長(zhǎng)，心臟大者可用，5g/d代茶飲。

大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈無(wú)不適不必用藥病程劃分急性期：三個(gè)月，可因嚴(yán)重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡