醫(yī)學(xué)教材 病例分析菌血癥伴心衰一例

一例菌血癥伴心衰患者的病例分析主要內(nèi)容123疾病介紹病例簡(jiǎn)介藥學(xué)監(jiān)護(hù)定義菌血癥：細(xì)菌等病原體侵入血液的病理現(xiàn)象,其細(xì)菌不能在血液中繁殖,很快被機(jī)體的防御功能所消滅,稱為菌血癥。如機(jī)體抵抗力低或細(xì)菌毒力強(qiáng),則不能消滅血中細(xì)菌,可發(fā)展為敗血癥，敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長(zhǎng)者稱為膿毒血癥。區(qū)別?毒血癥是內(nèi)源性或外源性的毒素進(jìn)入血中。?菌血癥是細(xì)菌入血，無大量繁殖，無釋放細(xì)菌毒素。?敗血癥是細(xì)菌入血，并大量繁殖，釋放毒素。?膿毒血癥是有化膿細(xì)菌引起的敗血癥。臨床表現(xiàn)?驟起高熱,可到40-41度，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速?頭痛、頭暈，惡心，嘔吐，可有意識(shí)障礙?心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難?肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等治療抗菌治療：應(yīng)盡早使用抗生素。當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌入侵途徑、患者年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，通常應(yīng)用廣譜抗生素，或針對(duì)革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行外科切開引流或穿刺排膿等處理。病例介紹患者女，83歲，因“咳嗽、咳痰，發(fā)熱1天”入院。既往史：糖尿病病史11年。2010年7月行胸部CT檢查提示左肺上葉病變，2012年3月復(fù)查較前增大，行PET/CT提示左肺上葉占位性病變，代謝增高考慮炎癥可能性大，2013年03月于我科住院期間復(fù)查胸部CT提示左肺病變較前有所加重。腦梗塞病史2年，無肢體活動(dòng)不靈。因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)腰椎壓縮性骨折。入院診斷1.菌血癥2.尿路感染3.Ⅰ型呼吸衰竭4.心律失常：室性心動(dòng)過速5.左肺病變性質(zhì)待查6.冠心病7.心功能不全心功能Ⅲ級(jí)8.陳舊性腦梗9.陳舊性心梗初始治療方案入院查體：體溫：38℃，脈搏：92次/分，呼吸：21次/分，血壓：110/70mmHg。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H：7.48，PCO2：32mmHg，PO2：45mmHg。B型鈉尿肽：163.5pg/mL。超敏TNT：0.009ng/mL。血液分析：中性粒細(xì)胞百分比：84.2%（50-70%）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.6×10^9/L（4-10×10^9/L）。降鈣素原：0.855ng/ml（小于0.05ng/ml）。C-反應(yīng)蛋白：101mg/L（小于10mg/L）。血沉47mm/h。感染初始治療方案藥物作用降糖藥物名稱那格列奈片甘精胰島素注射液劑量120mg3/日10iu1/日給藥方式口服皮下注射抗感染改善心肌美羅培南粉針磷酸肌酸鈉粉針氨溴索注射液0.5g1/8h1g2/日30mg1/8h靜脈輸液靜脈輸液靜脈注射祛痰清熱解毒保護(hù)胃黏膜標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊血必凈注射液瑞巴派特片300mg3/日50ml2/日100mg3/日口服靜脈輸液口服舒張支氣管擴(kuò)血管多索茶堿粉針硝酸異山梨酯注射液阿司匹林腸溶片氫氯吡格雷片0.2g2/日10mg1/日100mg1/日75mg1/日靜脈輸液靜脈輸液口服口服抗凝感染與糖尿病?感染、應(yīng)急往往加劇糖尿病患者的血糖、血脂和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，容易誘發(fā)高血糖危象。?呼吸科多種疾病需要應(yīng)用激素，如支氣管哮喘、呼吸窘迫綜合癥、肺纖維化等。激素往往加重代謝紊亂，血糖波動(dòng)較大，更難控制。?糖尿病患者的抗感染能力弱，局部血液循環(huán)差、益于細(xì)菌的繁殖高血糖體液環(huán)境，使得感染細(xì)菌更廣、病程更長(zhǎng)?？刂蒲桥c抗生素的使用同等重要5月13日入院第3天病情：患者于7時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)冷、呼吸困難，體溫：38.9℃。血壓120/70mmHg，顏面、口唇及周身紫紺，呼吸喘促，聽診雙肺呼吸音弱，未聞及干濕羅音，心率160次/分，心律不齊檢查結(jié)果：超敏TNT0.189ng/mL；B型鈉尿肽8641.42pg/mL（小于100pg/mL）。呋塞米20mg硝酸異山梨酯注射液10mg去乙酰毛花苷注射液0.2mg感染與心衰?心衰患者表現(xiàn)之一：肺循環(huán)淤血，增加了患者合并肺部感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)，心衰是決定肺部感染病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要因子。?感染反過來會(huì)加重心衰的癥狀，是心衰的誘因。1.感染可增加機(jī)體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷。2.由于炎癥所致的支氣管黏膜分泌增多、支氣管痙攣及支氣管壁炎性改變都能影響氣體交換，使肺部壓力增加，右心負(fù)荷加重。5月14日入院第4天?大腸埃希菌又叫大腸桿菌，屬于腸道桿菌大類中的一種。它是寄生在人體大腸里對(duì)人體無害的一種單細(xì)胞生物。?正常情況下，能競(jìng)爭(zhēng)性抵御致病菌的進(jìn)攻，同時(shí)還能幫助合成維生素K2，與人體是互利共生的關(guān)系。?只有在機(jī)體免疫力降低、腸道長(zhǎng)期缺乏刺激等特殊情況下，移居到腸道以外的地方，例如膽囊、尿道、膀胱、闌尾等地，造成相應(yīng)部位的感染或全身播散性感染。因此，大部分大腸桿菌通常被看作機(jī)會(huì)致病菌。5月17日入院第7天病情：體溫正常。于18：30突發(fā)寒戰(zhàn)，畏冷，血氧飽和度下降至82%，心率增快至120次/分，血壓增高至177/120mmHg，自覺呼吸費(fèi)力。用藥變化：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢プ⑸湟?0mg1/日山梨酯緩釋片60mg口服1/日地高辛0.125mg口服1/日呋塞米20mg去乙酰毛花苷注射液0.2mg單硝酸異5月24日入院第14天病情：患者一般狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，偶有咳嗽，少痰，無胸悶、氣短，飲食睡眠可，二便正常?；颊唧w溫正常，感染有所好轉(zhuǎn)，開始考慮降階梯治療，把美羅培南改為了哌拉西林他唑巴坦。6月3日入院第23天病情：患者體溫較前略有升高，最高37℃，輕微腹痛，排便4次，查便球桿菌比例：革蘭氏陰性桿菌：8%、革蘭氏陽性桿菌：2%、革蘭氏陽性球菌：90%。用藥變化：地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5g口服3/日萬古霉素粉針500mg口服哌拉西林鈉他唑巴坦鈉粉針4.5g1/8小時(shí)莫西沙星氯化鈉注射液