中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療專家共識-診斷和預(yù)后分組解讀(全文)

中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療專家共識——診斷和預(yù)后分組解讀（全文）急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是一種生物學(xué)特征和臨床異質(zhì)性很大的疾病，以骨髓和淋巴組織中不成熟淋巴細(xì)胞的異常增殖和聚集為特點(diǎn)。20世紀(jì)70年代之前，細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)是唯一的診斷工具，此后逐漸發(fā)展為細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)(常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué))、免疫表型[多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)(MFC)]、分子細(xì)胞遺傳學(xué)[熒光原位雜交(FISH)，比較基因組雜交技術(shù)]、分子生物學(xué)(大多數(shù)以PCR為基礎(chǔ)的技術(shù)和測序)等相結(jié)合的綜合診斷模式?？梢夾LL的診斷分類是一個(gè)逐步完善、多步驟的過程，ALL的現(xiàn)代檢查、診斷方法應(yīng)包括精確的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)。這些方法的結(jié)合有助于精確的診斷、確定預(yù)后相關(guān)因素、微小殘留白血病的檢測標(biāo)記，設(shè)計(jì)針對性的治療策略。一、ALL診斷方法的演進(jìn)ALL診斷分型主要有FAB(French-American-British)和WHO(WorldHealthOrganization)兩種標(biāo)準(zhǔn)。FAB標(biāo)準(zhǔn)主要以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，要求骨髓中原始淋巴細(xì)胞比例超過30%。FAB協(xié)作組于1976年用Romanowsky染色觀察血片及骨髓涂片，根據(jù)細(xì)胞大小、核質(zhì)比例、核仁大小及數(shù)量、細(xì)胞漿嗜堿程度等，輔以細(xì)胞化學(xué)染色對ALL各亞型細(xì)胞特征進(jìn)行描述。但是單純的形態(tài)學(xué)診斷存在很大的局限性，準(zhǔn)確性有限。ALL患者的免疫表型分析不僅可以確定受累的系列(B或T細(xì)胞系)，還可以進(jìn)一步分析臨床重要的亞型，是ALL分型最為重要的檢查之一。目前臨床上常用的ALL免疫學(xué)分型方法主要參考?xì)W洲白血病免疫學(xué)分型協(xié)作組(EGIL)的標(biāo)準(zhǔn)。1994年在法國召開的EGIL會(huì)議上，提出ALL的四型21類法，即先按T、B淋巴細(xì)胞系和髓系抗原積分系統(tǒng)確定不同抗原積分，再按積分和抗原表達(dá)及分化程度把ALL分為四大類型(裸型、純型、變異型、多表型)21個(gè)亞型。1995年發(fā)表了簡化后的EGIL分型、1998年又進(jìn)行了修改(即本共識中推薦的免疫學(xué)分型)。在此基礎(chǔ)上99％的病例可以確診；成人ALL中B-ALL占75%，T-ALL占25%，25%~30％的成人ALL表達(dá)髓系相關(guān)抗原[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"1]。越來越多的證據(jù)表明染色體缺陷和分子異?？梢杂幸?guī)律地出現(xiàn)在ALL患者，這些為更好地認(rèn)識ALL、確定不同的預(yù)后相關(guān)因素奠定了基礎(chǔ)。60%~80％的B-ALL和35%~60％的T-ALL患者有染色體核型異常。ALL患者的染色體核型異常分為倍體異常和結(jié)構(gòu)異常。倍體異常指染色體數(shù)量的異常；結(jié)構(gòu)異常最常見的是平衡易位，平衡易位常導(dǎo)致交叉基因的融合。這些基因重排常與不同的免疫學(xué)亞型有關(guān)，在兒童和成人ALL中的發(fā)生率不同。成人ALL最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是Ph染色體的異常，即[t(9;22)/BCR-ABL]；發(fā)生率由兒童的5％至老年患者的40%~50%。Ph染色體常見于前體B-ALL，免疫表型常同時(shí)表達(dá)異常的髓系抗原。少數(shù)患者BCR-ABL重排呈隱匿性，即染色體分帶技術(shù)無法發(fā)現(xiàn)，只有在電子顯微鏡的間期FISH(IP-FISH)或RT-PCR可以發(fā)現(xiàn)[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"2,\t"/zhxyxzz20133411/_blank"3]。在實(shí)驗(yàn)研究手段增多、對疾病認(rèn)識提高的基礎(chǔ)上，1985年4月由VandenBergh等在比利時(shí)組成了第一個(gè)MIC(形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué))研究協(xié)作組，討論并制定了ALL的MIC分型。高分辨染色體分帶技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，使ALL分型又前進(jìn)了一步，出現(xiàn)了MICM(形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因分型)分型。這種分型模式對于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療及微小殘留白血病細(xì)胞的檢測有重要意義[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"4,\t"/zhxyxzz20133411/_blank"5]。造血和淋巴組織腫瘤的WHO分類于2001年正式發(fā)表。這一分類將急性髓系白血病的分界線定為幼稚細(xì)胞比例≥20%，分型的依據(jù)主要是MICM標(biāo)準(zhǔn)。在這一分類中ALL分為前體B-ALL/原始淋巴細(xì)胞(淋巴母細(xì)胞)淋巴瘤(B-LBL)和前體T-LBL。而將FAB分型的ALL-L3命名為Burkitt淋巴瘤／白血病(BL)，歸入成熟B細(xì)胞腫瘤。認(rèn)為ALL和LBL是同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，骨髓中原始細(xì)胞>25％時(shí)診斷ALL，原始細(xì)胞≤25％時(shí)診斷為LBL。WHO2008分類仍將ALL歸入前體淋巴細(xì)胞腫瘤，并進(jìn)行了新的以免疫學(xué)為基礎(chǔ)、結(jié)合分子生物學(xué)及遺傳學(xué)的分類。在WHO2008分類中將前體淋巴細(xì)胞腫瘤分為B淋巴母細(xì)胞白血病／淋巴瘤(NOS，非特指型)、伴重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常的B淋巴母細(xì)胞白血?。馨土?、T淋巴母細(xì)胞白血?。馨土鋈蟛糠?。Burkitt淋巴瘤／白血病依然歸入成熟B細(xì)胞腫瘤，同時(shí)強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)、免疫表型三項(xiàng)指標(biāo)均不能作為Burkitt淋巴瘤／白血病的金標(biāo)準(zhǔn)，不能僅依據(jù)一項(xiàng)指標(biāo)診斷，而應(yīng)綜合考慮多項(xiàng)指標(biāo)確診。在WHO的兩次分類中均未涉及ALL患者(無淋巴瘤特點(diǎn)的患者)診斷所需要的骨髓原始細(xì)胞比例的基線值。2012年美國癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)首次發(fā)表了成人ALL診斷、治療的指南，提出骨髓中原始／幼稚淋巴細(xì)胞比例≥20％才可以診斷ALL，這一比例不同于以往的FAB標(biāo)準(zhǔn)，而和WHO急性髓系白血病的診斷要求保持了一致；本共識采納了這一比例。中國成人ALL診斷和治療的專家共識根據(jù)國際上關(guān)于ALL的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)ALL診斷、分型的現(xiàn)狀提出了診斷ALL的最基本要求，有助于提高我國ALL的確診率，減少誤診、誤治。二、基因組學(xué)研究在ALL診斷和預(yù)后中的意義細(xì)胞遺傳學(xué)異常是ALL患者的常見事件，對ALL患者分類和危險(xiǎn)度分層至關(guān)重要。但約30％的兒童ALL和50%的成人ALL患者缺少與臨床相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常?；蚪M學(xué)研究在一定程度上彌補(bǔ)了這一缺陷，在成人ALL中日益受到重視?；蚪M學(xué)研究主要包括全基因／外顯子／轉(zhuǎn)錄組測序分析、基于基因芯片技術(shù)的基因組多態(tài)性分析以及表觀遺傳學(xué)研究等。這些研究有助于確定拷貝數(shù)的改變(copynumberalterations，CNA)、確定相關(guān)的致病基因和預(yù)后相關(guān)基因等[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"6]。如Strefford等[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"7]采用基因芯片為基礎(chǔ)的比較基因組雜交技術(shù)(aCGH)檢測了58例ALL患者的拷貝數(shù)；83％的患者存在CNA，常累及21、9、6、12、15、8、17號染色體。9p缺失全部累及CDKN2A位點(diǎn)，12p缺失累及ETV6基因。復(fù)雜CNA涉及6、15、21號染色體，涉及多個(gè)區(qū)域的丟失和獲得。21號染色體的CNA涉及一個(gè)共同區(qū)域的獲得和端粒的部分缺失。其他重現(xiàn)性異常包括dim(13q)、dim(16q)、enh(17q)。Mullighan等[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"8]采用高分辨單核苷酸多態(tài)性芯片和基因組DNA測序方法分析了242例兒童ALL患者，在40％的前體B-ALL患者發(fā)現(xiàn)B淋巴細(xì)胞發(fā)育、分化過程中主要調(diào)控因子編碼基因存在缺失、擴(kuò)增、點(diǎn)突變和結(jié)構(gòu)重排。PAX5基因是體突變最常見的靶點(diǎn)，31.7％的患者發(fā)生改變；PAX5突變導(dǎo)致PAX5蛋白表達(dá)的下降或寡態(tài)性(hypomorphic)位點(diǎn)的產(chǎn)生。也發(fā)現(xiàn)TCF3(E2A)、EBF1、LEF1、IKZF1、IKZF3存在表達(dá)缺失。IKZF1基因編碼淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子IKAROS。IKZF1基因位于染色體7p12，該基因缺失是B-ALL較常見的異常之一，見于28.6％的B-ALL患者，約84％的BCR-ABL1陽性ALL患者中檢測到IKZF1缺失。具有IKZF1異常的BCR-ABL1陰性ALL與BCR-ABL1陽性基因表達(dá)特征相似，這表明IKZF1異常的BCR-ABL陰性ALL患者可能存在尚未鑒別出的活化的酪氨酸激酶異常，這些患者也稱為Ph樣ALL。細(xì)胞因子受體樣因子2(CRLF2)，位于Xp22.3,Yp11.3，CRLF2高表達(dá)見于約15％的無其他分子異常(如MLL、TCF3、TEL、BCR/ABL)的成人B-ALL，為預(yù)后不良因素。在B-ALL中CRLF2高表達(dá)轉(zhuǎn)錄調(diào)控信號與BCR/ABL信號部分重疊，可能與BCR/ABL陰性患者應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑有一定療效有關(guān)[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"9]。Notch1基因定位于染色體9q34，編碼Notch1受體。正常Notch1受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)在造血干細(xì)胞向T細(xì)胞分化、T細(xì)胞受體基因的重排和CD4+

CD8+T細(xì)胞譜系定向發(fā)育、以及外周T細(xì)胞的分化及活化中均發(fā)揮重要作用。約50％的T-ALL患者可檢測到NOTCH1活化型突變，但NOTCH1對ALL患者預(yù)后影響尚不明確，GRAALL研究表明NOTCH1或FBXW7突變成人ALL患者預(yù)后較好。ECOGE2993研究結(jié)果也提示NOTCH1和FBXW7野生型成人T-ALL患者無事件生存率低于突變型[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"10]。另外，基因組分析還有助于分析免疫學(xué)、遺傳學(xué)或分子生物學(xué)特點(diǎn)相似的ALL患者基因表達(dá)的不同，結(jié)果有助于確定系列的起源、細(xì)胞轉(zhuǎn)化的不同機(jī)制及指導(dǎo)制定個(gè)體化的治療策略。三、成人ALL的預(yù)后判斷兒童和成人ALL的治療效果均受治療方案、臨床特征、白血病細(xì)胞的遺傳學(xué)、宿主的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物遺傳學(xué)、全基因表達(dá)譜(基因組研究)、治療的早期反應(yīng)等多種因素的影響。關(guān)于成人ALL預(yù)后分組的標(biāo)準(zhǔn)各家不盡一致，列舉部分有代表性的臨床研究的分組情況：MRCUKALLXII/ECOGE2993臨床研究中確定的高?；颊邩?biāo)準(zhǔn)為：①年齡超過35歲；②達(dá)完全緩解(CR)的時(shí)間超過4周；③診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：B-ALL>30×109/L、T-ALL>100×109/L。低危組的標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于35歲；②達(dá)CR的時(shí)間小于4周；③診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：B-ALL<30×109/L、T-ALL<100×109/L[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"11]。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，Ph陰性ALL患者標(biāo)危組的5年總生存率為54%，而高危組僅為29%。德國常用的預(yù)后分組標(biāo)準(zhǔn)[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"12](以BFM-95方案為例)：高危組(HR)：潑尼松反應(yīng)不良(PPR)、第33天仍未達(dá)CR、t(9；22)和(或)BCR/ABL陽性、t(4;11)和(或)MLL/AF4；中危組(MR)：不符合高危組標(biāo)準(zhǔn)、診斷時(shí)WBC≥20×109/L、年齡小于1歲或大于6歲、T-ALL；標(biāo)危組(SR)：不符合高危組標(biāo)準(zhǔn)，診斷時(shí)WBC<20×109/L、年齡1~6歲、非T-ALL。美國M.D.Anderson癌癥中心CC的分組標(biāo)準(zhǔn)采用了積分方式，主要指標(biāo)包括：①年齡：<45歲為0分，≥45歲為1分；②體能狀態(tài)(ECOG)：0~2為0分，3~4為2分；③診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<50×109/L為0分，≥50×109/L為2分；④FAB分型：L2為1分，其他為0分；⑤染色體核型：Ph陽性為2分，其他為0分；⑥達(dá)CR的療程數(shù)：1療程為0分，≥2療程為2分；⑦第14天骨髓原始細(xì)胞比例：≤5％為0分，>5％為1分[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"13]。根據(jù)上述方法分為低危組(0~1分)、中危組(2~3分)、高危組(≥4分)，分別占病例總數(shù)的37%、36%、27%，5年生存率分別為52%、37%、10%。G?kbuget等在2008年歐洲血液學(xué)年會(huì)上提出成人ALL的預(yù)后因素危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)(\t"/zhxyxzz20133411/_blank"表1)，該標(biāo)準(zhǔn)更加詳細(xì)，包括了一些尚有爭議、有待進(jìn)一步驗(yàn)證的問題。這一標(biāo)準(zhǔn)目前在國內(nèi)實(shí)