中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療專家共識-診斷和預(yù)后分組解讀(全文)

中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療專家共識——診斷和預(yù)后分組解讀（全文）急性淋巴細胞白血病(ALL)是一種生物學特征和臨床異質(zhì)性很大的疾病，以骨髓和淋巴組織中不成熟淋巴細胞的異常增殖和聚集為特點。20世紀70年代之前，細胞形態(tài)學、細胞化學是唯一的診斷工具，此后逐漸發(fā)展為細胞形態(tài)學、細胞化學、細胞遺傳學(常規(guī)細胞遺傳學)、免疫表型[多參數(shù)流式細胞術(shù)(MFC)]、分子細胞遺傳學[熒光原位雜交(FISH)，比較基因組雜交技術(shù)]、分子生物學(大多數(shù)以PCR為基礎(chǔ)的技術(shù)和測序)等相結(jié)合的綜合診斷模式?？梢夾LL的診斷分類是一個逐步完善、多步驟的過程，ALL的現(xiàn)代檢查、診斷方法應(yīng)包括精確的免疫學、細胞遺傳學和分子生物學。這些方法的結(jié)合有助于精確的診斷、確定預(yù)后相關(guān)因素、微小殘留白血病的檢測標記，設(shè)計針對性的治療策略。一、ALL診斷方法的演進ALL診斷分型主要有FAB(French-American-British)和WHO(WorldHealthOrganization)兩種標準。FAB標準主要以細胞形態(tài)學為基礎(chǔ)，要求骨髓中原始淋巴細胞比例超過30%。FAB協(xié)作組于1976年用Romanowsky染色觀察血片及骨髓涂片，根據(jù)細胞大小、核質(zhì)比例、核仁大小及數(shù)量、細胞漿嗜堿程度等，輔以細胞化學染色對ALL各亞型細胞特征進行描述。但是單純的形態(tài)學診斷存在很大的局限性，準確性有限。ALL患者的免疫表型分析不僅可以確定受累的系列(B或T細胞系)，還可以進一步分析臨床重要的亞型，是ALL分型最為重要的檢查之一。目前臨床上常用的ALL免疫學分型方法主要參考歐洲白血病免疫學分型協(xié)作組(EGIL)的標準。1994年在法國召開的EGIL會議上，提出ALL的四型21類法，即先按T、B淋巴細胞系和髓系抗原積分系統(tǒng)確定不同抗原積分，再按積分和抗原表達及分化程度把ALL分為四大類型(裸型、純型、變異型、多表型)21個亞型。1995年發(fā)表了簡化后的EGIL分型、1998年又進行了修改(即本共識中推薦的免疫學分型)。在此基礎(chǔ)上99％的病例可以確診；成人ALL中B-ALL占75%，T-ALL占25%，25%~30％的成人ALL表達髓系相關(guān)抗原[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"1]。越來越多的證據(jù)表明染色體缺陷和分子異?？梢杂幸?guī)律地出現(xiàn)在ALL患者，這些為更好地認識ALL、確定不同的預(yù)后相關(guān)因素奠定了基礎(chǔ)。60%~80％的B-ALL和35%~60％的T-ALL患者有染色體核型異常。ALL患者的染色體核型異常分為倍體異常和結(jié)構(gòu)異常。倍體異常指染色體數(shù)量的異常；結(jié)構(gòu)異常最常見的是平衡易位，平衡易位常導(dǎo)致交叉基因的融合。這些基因重排常與不同的免疫學亞型有關(guān)，在兒童和成人ALL中的發(fā)生率不同。成人ALL最常見的細胞遺傳學異常是Ph染色體的異常，即[t(9;22)/BCR-ABL]；發(fā)生率由兒童的5％至老年患者的40%~50%。Ph染色體常見于前體B-ALL，免疫表型常同時表達異常的髓系抗原。少數(shù)患者BCR-ABL重排呈隱匿性，即染色體分帶技術(shù)無法發(fā)現(xiàn)，只有在電子顯微鏡的間期FISH(IP-FISH)或RT-PCR可以發(fā)現(xiàn)[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"2,\t"/zhxyxzz20133411/_blank"3]。在實驗研究手段增多、對疾病認識提高的基礎(chǔ)上，1985年4月由VandenBergh等在比利時組成了第一個MIC(形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學)研究協(xié)作組，討論并制定了ALL的MIC分型。高分辨染色體分帶技術(shù)及分子生物學技術(shù)的應(yīng)用，使ALL分型又前進了一步，出現(xiàn)了MICM(形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學及基因分型)分型。這種分型模式對于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療及微小殘留白血病細胞的檢測有重要意義[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"4,\t"/zhxyxzz20133411/_blank"5]。造血和淋巴組織腫瘤的WHO分類于2001年正式發(fā)表。這一分類將急性髓系白血病的分界線定為幼稚細胞比例≥20%，分型的依據(jù)主要是MICM標準。在這一分類中ALL分為前體B-ALL/原始淋巴細胞(淋巴母細胞)淋巴瘤(B-LBL)和前體T-LBL。而將FAB分型的ALL-L3命名為Burkitt淋巴瘤／白血病(BL)，歸入成熟B細胞腫瘤。認為ALL和LBL是同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，骨髓中原始細胞>25％時診斷ALL，原始細胞≤25％時診斷為LBL。WHO2008分類仍將ALL歸入前體淋巴細胞腫瘤，并進行了新的以免疫學為基礎(chǔ)、結(jié)合分子生物學及遺傳學的分類。在WHO2008分類中將前體淋巴細胞腫瘤分為B淋巴母細胞白血?。馨土?NOS，非特指型)、伴重現(xiàn)性細胞遺傳學異常的B淋巴母細胞白血病／淋巴瘤、T淋巴母細胞白血病／淋巴瘤三大部分。Burkitt淋巴瘤／白血病依然歸入成熟B細胞腫瘤，同時強調(diào)形態(tài)學、遺傳學、免疫表型三項指標均不能作為Burkitt淋巴瘤／白血病的金標準，不能僅依據(jù)一項指標診斷，而應(yīng)綜合考慮多項指標確診。在WHO的兩次分類中均未涉及ALL患者(無淋巴瘤特點的患者)診斷所需要的骨髓原始細胞比例的基線值。2012年美國癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)首次發(fā)表了成人ALL診斷、治療的指南，提出骨髓中原始／幼稚淋巴細胞比例≥20％才可以診斷ALL，這一比例不同于以往的FAB標準，而和WHO急性髓系白血病的診斷要求保持了一致；本共識采納了這一比例。中國成人ALL診斷和治療的專家共識根據(jù)國際上關(guān)于ALL的分型診斷標準和國內(nèi)ALL診斷、分型的現(xiàn)狀提出了診斷ALL的最基本要求，有助于提高我國ALL的確診率，減少誤診、誤治。二、基因組學研究在ALL診斷和預(yù)后中的意義細胞遺傳學異常是ALL患者的常見事件，對ALL患者分類和危險度分層至關(guān)重要。但約30％的兒童ALL和50%的成人ALL患者缺少與臨床相關(guān)的細胞遺傳學異常?；蚪M學研究在一定程度上彌補了這一缺陷，在成人ALL中日益受到重視?；蚪M學研究主要包括全基因／外顯子／轉(zhuǎn)錄組測序分析、基于基因芯片技術(shù)的基因組多態(tài)性分析以及表觀遺傳學研究等。這些研究有助于確定拷貝數(shù)的改變(copynumberalterations，CNA)、確定相關(guān)的致病基因和預(yù)后相關(guān)基因等[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"6]。如Strefford等[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"7]采用基因芯片為基礎(chǔ)的比較基因組雜交技術(shù)(aCGH)檢測了58例ALL患者的拷貝數(shù)；83％的患者存在CNA，常累及21、9、6、12、15、8、17號染色體。9p缺失全部累及CDKN2A位點，12p缺失累及ETV6基因。復(fù)雜CNA涉及6、15、21號染色體，涉及多個區(qū)域的丟失和獲得。21號染色體的CNA涉及一個共同區(qū)域的獲得和端粒的部分缺失。其他重現(xiàn)性異常包括dim(13q)、dim(16q)、enh(17q)。Mullighan等[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"8]采用高分辨單核苷酸多態(tài)性芯片和基因組DNA測序方法分析了242例兒童ALL患者，在40％的前體B-ALL患者發(fā)現(xiàn)B淋巴細胞發(fā)育、分化過程中主要調(diào)控因子編碼基因存在缺失、擴增、點突變和結(jié)構(gòu)重排。PAX5基因是體突變最常見的靶點，31.7％的患者發(fā)生改變；PAX5突變導(dǎo)致PAX5蛋白表達的下降或寡態(tài)性(hypomorphic)位點的產(chǎn)生。也發(fā)現(xiàn)TCF3(E2A)、EBF1、LEF1、IKZF1、IKZF3存在表達缺失。IKZF1基因編碼淋巴細胞轉(zhuǎn)錄因子IKAROS。IKZF1基因位于染色體7p12，該基因缺失是B-ALL較常見的異常之一，見于28.6％的B-ALL患者，約84％的BCR-ABL1陽性ALL患者中檢測到IKZF1缺失。具有IKZF1異常的BCR-ABL1陰性ALL與BCR-ABL1陽性基因表達特征相似，這表明IKZF1異常的BCR-ABL陰性ALL患者可能存在尚未鑒別出的活化的酪氨酸激酶異常，這些患者也稱為Ph樣ALL。細胞因子受體樣因子2(CRLF2)，位于Xp22.3,Yp11.3，CRLF2高表達見于約15％的無其他分子異常(如MLL、TCF3、TEL、BCR/ABL)的成人B-ALL，為預(yù)后不良因素。在B-ALL中CRLF2高表達轉(zhuǎn)錄調(diào)控信號與BCR/ABL信號部分重疊，可能與BCR/ABL陰性患者應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑有一定療效有關(guān)[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"9]。Notch1基因定位于染色體9q34，編碼Notch1受體。正常Notch1受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)在造血干細胞向T細胞分化、T細胞受體基因的重排和CD4+

CD8+T細胞譜系定向發(fā)育、以及外周T細胞的分化及活化中均發(fā)揮重要作用。約50％的T-ALL患者可檢測到NOTCH1活化型突變，但NOTCH1對ALL患者預(yù)后影響尚不明確，GRAALL研究表明NOTCH1或FBXW7突變成人ALL患者預(yù)后較好。ECOGE2993研究結(jié)果也提示NOTCH1和FBXW7野生型成人T-ALL患者無事件生存率低于突變型[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"10]。另外，基因組分析還有助于分析免疫學、遺傳學或分子生物學特點相似的ALL患者基因表達的不同，結(jié)果有助于確定系列的起源、細胞轉(zhuǎn)化的不同機制及指導(dǎo)制定個體化的治療策略。三、成人ALL的預(yù)后判斷兒童和成人ALL的治療效果均受治療方案、臨床特征、白血病細胞的遺傳學、宿主的藥代動力學和藥物遺傳學、全基因表達譜(基因組研究)、治療的早期反應(yīng)等多種因素的影響。關(guān)于成人ALL預(yù)后分組的標準各家不盡一致，列舉部分有代表性的臨床研究的分組情況：MRCUKALLXII/ECOGE2993臨床研究中確定的高危患者標準為：①年齡超過35歲；②達完全緩解(CR)的時間超過4周；③診斷時白細胞計數(shù)：B-ALL>30×109/L、T-ALL>100×109/L。低危組的標準：①年齡小于35歲；②達CR的時間小于4周；③診斷時白細胞計數(shù)：B-ALL<30×109/L、T-ALL<100×109/L[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"11]。根據(jù)這一標準，Ph陰性ALL患者標危組的5年總生存率為54%，而高危組僅為29%。德國常用的預(yù)后分組標準[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"12](以BFM-95方案為例)：高危組(HR)：潑尼松反應(yīng)不良(PPR)、第33天仍未達CR、t(9；22)和(或)BCR/ABL陽性、t(4;11)和(或)MLL/AF4；中危組(MR)：不符合高危組標準、診斷時WBC≥20×109/L、年齡小于1歲或大于6歲、T-ALL；標危組(SR)：不符合高危組標準，診斷時WBC<20×109/L、年齡1~6歲、非T-ALL。美國M.D.Anderson癌癥中心CC的分組標準采用了積分方式，主要指標包括：①年齡：<45歲為0分，≥45歲為1分；②體能狀態(tài)(ECOG)：0~2為0分，3~4為2分；③診斷時白細胞計數(shù)<50×109/L為0分，≥50×109/L為2分；④FAB分型：L2為1分，其他為0分；⑤染色體核型：Ph陽性為2分，其他為0分；⑥達CR的療程數(shù)：1療程為0分，≥2療程為2分；⑦第14天骨髓原始細胞比例：≤5％為0分，>5％為1分[\t"/zhxyxzz20133411/_blank"13]。根據(jù)上述方法分為低危組(0~1分)、中危組(2~3分)、高危組(≥4分)，分別占病例總數(shù)的37%、36%、27%，5年生存率分別為52%、37%、10%。G?kbuget等在2008年歐洲血液學年會上提出成人ALL的預(yù)后因素危險度分層標準(\t"/zhxyxzz20133411/_blank"表1)，該標準更加詳細，包括了一些尚有爭議、有待進一步驗證的問題。這一標準目前在國內(nèi)實