2021圍產期抑郁癥篩查與診治專家共識(全文)

2021圍產期抑郁癥篩查與診治專家共識（全文）摘要圍產期抑郁癥是導致孕產婦心理健康不良事件的重要原因，可能導致孕產婦及其子代的不良結局。隨著對圍產期抑郁癥的不斷重視，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組結合國內外相關領域最新的循證醫(yī)學證據及精神衛(wèi)生專家的意見，制定了本專家共識，旨在指導婦產科醫(yī)師盡早篩查、合理評估及臨床觀察，并及時轉診至精神專科。圍產期抑郁癥包括妊娠期間或分娩后4周內出現的抑郁發(fā)作，是妊娠期和產褥期常見的精神障礙之一。由于圍產期抑郁癥可能導致孕產婦及其子代的不良結局，尤其是增加心理健康不良事件的發(fā)生，因此，應給予足夠的關注和重視，盡早診斷并及時干預。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組邀請相關的精神衛(wèi)生專家共同討論并制定了本共識，以便婦產科醫(yī)師對圍產期抑郁癥盡早篩查、合理評估及臨床觀察，并及時轉診至精神?？啤１竟沧R的制定參考了2018年美國婦產科醫(yī)師協會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）、2019年美國預防服務工作組（USPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）等學術組織的圍產期抑郁癥指南，以及最新的基于臨床研究的循證醫(yī)學證據（證據等級及推薦等級見表1）。對具有較強循證證據等級（Ⅰ~Ⅲ級）、國外指南給予A或B級推薦的處理措施，本共識直接引用。對臨床循證證據等級不高（Ⅳ級）、國外指南給予C級推薦的處理措施，采用德爾菲法，通過3輪專家意見征詢，形成適合我國國情的專家共識，作為本共識的C級推薦意見。一、圍產期抑郁癥的定義推薦1圍產期抑郁癥是妊娠期及產褥期常見的并發(fā)癥之一，但不同文獻對其定義有所不同（推薦等級：C級）。圍產期抑郁癥又稱孕產期抑郁癥，是妊娠期及分娩后或流產后出現的抑郁癥狀，包括產前抑郁癥（prenataldepression）和產后抑郁癥（postpartumdepression，PPD）。是妊娠期及產褥期常見的并發(fā)癥之一［1?2］。不同文獻報道的圍產期抑郁癥的定義有所不同。美國精神障礙診斷與統計手冊第5版（DSM?5）中，圍產期抑郁癥并非一個獨立的診斷條目，而是將妊娠期或產后4周內出現的抑郁障礙統稱為重度抑郁障礙（majordepressivedisorder，MDD）伴圍產期發(fā)作；或不完全符合MDD的診斷標準，但最近的發(fā)作是重度抑郁發(fā)作［2?3］。國際疾病分類第10版（ICD?10）精神與行為障礙分類中，產后6周內的抑郁發(fā)作被歸入“與產褥期有關的輕度精神和行為障礙，不可歸類在他處者”。產后6周是重度抑郁發(fā)作的高峰期，而產后2~3個月和6個月則是輕度抑郁發(fā)作的高峰期［4］。2018年ACOG的共識中指出，妊娠期及產后1年的婦女發(fā)生的輕度至重度抑郁發(fā)作，可被診斷為圍產期抑郁癥［5］。本共識推薦采用DSM?5的定義。二、圍產期抑郁癥的危害推薦2圍產期抑郁癥可能會對孕產婦及胎兒或新生兒造成不良影響，應予以足夠重視（推薦等級：C級）。圍產期抑郁癥可能導致妊娠劇吐、子癇前期、流產或早產，嚴重時可引起自傷、自殺、傷嬰或殺嬰等惡性事件，還可能影響母乳喂養(yǎng)、母嬰關系以及與配偶、家人的關系［6］。對胎兒或新生兒的可能不良影響包括胎兒生長受限或低出生體重兒、新生兒喂養(yǎng)困難以及胃腸道疾病風險和住院風險增加，兒童期更容易出現情緒、行為和心理問題［7］。三、圍產期抑郁癥的高危因素推薦3圍產期抑郁癥最大的危險因素是既往抑郁癥病史（推薦等級：B級）。國內外關于圍產期抑郁癥的高危因素的研究有很多，然而不同文獻報道的高危因素間既有交叉，又有不同?？赡艽嬖诘牟∫驅W因素包括激素水平改變、神經內分泌變化和社會心理適應，這些因素之間可能相互作用。圍產期抑郁癥最大的危險因素是既往抑郁癥病史，包括既往圍產期抑郁癥病史及非圍產期抑郁癥病史。其他危險因素包括妊娠期生活應激事件或產后壓力性生活事件等［5，8?11］。遺傳因素也可能是圍產期抑郁癥的危險因素［12］。因此，對于有抑郁癥病史的孕婦更應該注意圍產期抑郁癥的早期篩查及早期診治。四、圍產期抑郁癥的診斷推薦4圍產期抑郁癥抑郁發(fā)作的診斷標準參照ICD?10（推薦等級：C級）。由于缺乏特征性的軀體表現、實驗室或影像學檢查結果作為依據，圍產期抑郁癥抑郁發(fā)作的診斷主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估及其他輔助檢查，其診斷主要建立在癥狀學、嚴重程度、病程和排除其他疾病的基礎上。結合國內外的診斷標準［2，13?14］，本共識采用ICD?10抑郁發(fā)作的診斷標準［13］。見文后附表1。采集病史的過程中，應特別關注既往是否有抑郁癥狀（尤其是與妊娠相關的）和家族史。對養(yǎng)育新生兒極度缺乏自信，有自責自罪、無價值感、注意力或記憶力下降、失眠、食欲減退的孕產婦需要加強關注。抑郁癥的核心癥狀包括情感低落、興趣及愉快感缺乏、精力或體力下降，也可能表現為易激惹，嚴重者可以產生自殺意念及行為。對于圍產期抑郁癥婦女，還應詢問有關的社會支持、酒精或藥物濫用及伴侶暴力等問題；若懷疑圍產期抑郁癥婦女存在軀體疾病，需進一步行體格檢查。產科應與精神科建立合作機制，當孕產婦存在傷害自己、嬰兒或其他人的想法或行為，或出現幻覺、妄想等精神癥狀，或已不能照顧自己或嬰兒時，應立即轉診精神專科接受評估，以保障母兒安全［15］。典型的圍產期抑郁癥不難識別，診斷時應與產后情緒不良、雙相情感障礙、產后精神病、軀體疾病所致的抑郁障礙、藥物所致的抑郁障礙以及適應性障礙等進行鑒別［1］。五、圍產期抑郁癥的篩查方法與篩查時機推薦5建議對孕產婦進行至少1次篩查（推薦等級：B級）。圍產期抑郁癥是發(fā)生率較高、較嚴重但可以治療的疾病，大眾對該病的認識尚不充分［16］。USPSTF、ACOG和英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究院（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）的指南均推薦，應通過標準化、有效的篩查工具，在孕期或產后對孕產婦進行至少1次篩查，完成抑郁和焦慮水平的評估［4，17?18］。推薦6對圍產期抑郁癥的合理篩查時機是早期妊娠（推薦等級：A級）。對圍產期抑郁癥的合理篩查時機是早期妊娠［19?22］。推薦對所有孕婦進行抑郁癥篩查，但篩查的時機和頻次并不明確［22］。有多種抑郁癥危險因素（如抑郁癥既往史、低收入和親密伴侶暴力行為等）的孕婦可能需要多次篩查，如在妊娠早期和晚期各篩查1次。作為篩查的一部分，可告知孕婦其出現圍產期抑郁癥的風險，并指導其如何識別早期癥狀和尋求適當干預。證據表明，僅篩查就能使孕產婦受益，包括提前發(fā)現圍產期抑郁癥、降低母兒不良事件等［5］。推薦7推薦使用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburghpostnataldepressionscale，EPDS）或9個條目的患者健康問卷（patienthealthquestionnaire?9，PHQ?9）進行抑郁癥篩查（推薦等級：C級）。EPDS［23］為最常用的圍產期抑郁癥篩查工具，易于評分，方便操作，目前已被翻譯為50多種語言版本［24］。此量表共計10個條目，每個條目有0、1、2、3分四級評分，總分最大值為30分。見文后附表2。總分>12分為篩查陽性，提示孕產婦罹患圍產期抑郁癥的可能性大，應轉精神?？泼鞔_診斷，分值越大，癥狀越重。然而，許多研究使用的臨界值為≥10分［25］。盡管該量表最初被用于篩查產后婦女，但臨床中發(fā)現也適用于產前抑郁癥的篩查。以EPDS總分9.5分為臨界值時，其在篩查孕晚期婦女產前抑郁癥的敏感度、特異度、準確率、受試者工作特征（ROC）曲線下面積方面分別為93.02%、95.15%、94.78%、0.912，具有高效、簡潔的篩查能力［26］。而以EPDS總分9分為臨界值（其中9~12分為輕度抑郁癥，13~30分為中重度抑郁癥）篩查時，早孕期婦女抑郁癥的發(fā)生率為9.02%［27］。然而，針對妊娠期婦女的研究發(fā)現，其心理測量學特性的變異很大（敏感度為70%~100%，特異度為74%~97%，陽性預測值為22%~75%）［28］。USPSTF、ACOG及美國兒科學會（AAP）建議也可采用PHQ?9進行抑郁癥篩查。見文后附表3。PHQ?9是一個簡便、有效的抑郁自評量表，在抑郁癥嚴重程度的評估方面具有良好的敏感度和特異度，量表中<5分為正常，5~9、10~14、15~19、>19分，分別提示輕、中、中~重度和重度抑郁癥［29?30］。該量表具有較好的信度和效度［31］。六、圍產期抑郁癥的治療原則推薦8目前主張以綜合、全程、分級、多學科協作診療，保障孕產婦安全及胎兒安全為治療原則。治療方法有藥物治療、心理治療、物理治療和其他治療（包括運動療法、光療等）（推薦等級：C級）。推薦9輕度和中度圍產期抑郁癥，推薦結構化心理治療作為一線治療方法。重度圍產期抑郁癥者，建議轉至精神?？凭驮\，推薦初始治療采用抗抑郁藥物（推薦等級：B級）。目前主張以綜合、全程、分級、多學科協作診療，保障孕產婦安全及胎兒安全為治療原則［32］。1.輕度和中度圍產期抑郁癥：推薦結構化心理治療［包括認知行為治療（cognitive?behavioraltherapy，CBT）和人際心理治療（interpersonalpsychotherapy，IPT）］作為一線治療方法［33?36］，其他治療方法如物理療法、運動療法、光療等非藥物治療也可用于圍產期抑郁癥的輔助治療。2.重度圍產期抑郁癥者：建議轉至精神?？凭驮\，推薦初始治療采用抗抑郁藥物［33，35，37?39］，使用抗抑郁藥物治療的益處超過潛在的風險，對于重度圍產期抑郁癥患者優(yōu)先使用抗抑郁藥物治療符合多項實踐指南［18，36，40?41］。七、圍產期抑郁癥的藥物治療推薦10重度圍產期抑郁癥的一線藥物是選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI），包括舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭（推薦等級：B級）。常見的抗抑郁藥物包括SSRI、5?羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selectiveserotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors，SSNRI）、三環(huán)類抗抑郁藥和其他抗抑郁藥。1.SSRI：關于SSRI是否會增加孕產婦及胎兒畸形的風險，目前的研究尚無明確結論。尚不明確SSRI是否會增加子癇前期、早產、低出生體重兒或自然流產的風險［42］。妊娠早期暴露于SSRI的致畸風險很低或無風險，SSRI類藥物都不是主要的致畸物［43］。系統評價發(fā)現，尚未在SSRI的各項研究中觀察到一致的、單一類型的畸形［44］。長期隨訪顯示，產前暴露于SSRI對新生兒的神經發(fā)育沒有嚴重的不良影響，嬰幼兒在語言和認知方面也無明顯的落后表現［45］。但是，仍然建議哺乳期婦女慎用此類藥物。SSRI類藥物中，帕羅西汀可能增加胎兒心臟畸形的風險，尤其是房室隔缺損，因此，帕羅西汀不做首選推薦［46］。眾多研究發(fā)現，哺乳期服用舍曲林對嬰兒極少產生不良影響，安全性較高，但尚缺乏遠期的臨床研究結果。2.SSNRI：妊娠16周前服該類藥物的婦女較未服用者患子癇前期的風險增加3倍，妊娠16周前停止服用此類藥物可降低子癇前期的發(fā)生風險［47］。未發(fā)現妊娠期服用SSNRI孕婦的胎兒先天性畸形的發(fā)生率增高，其他妊娠結局與SSRI類似［48］。關于產后使用SSNRI的報道非常有限，除文拉法辛屬慎用外，尚缺乏其他藥物的研究資料，故不建議哺乳期服用。3.三環(huán)類抗抑郁藥：通常認為三環(huán)類抗抑郁藥的致畸風險較低［37］。但三環(huán)類抗抑郁藥與早產、低出生體重兒及子癇前期有關［47］。圍產期暴露于三環(huán)類藥物可能導致新生兒一過性戒斷癥狀，以及低血糖、呼吸道疾病、中樞神經系統疾病和黃疸。已有研究報道子宮內三環(huán)類藥物暴露對兒童的遠期影響，這些兒童在3歲時的運動和行為發(fā)育正常，并且總體的智商、語言發(fā)展、氣質、情緒、警覺能力、活動水平、注意力分散情況和行為問題與未暴露的兒童無顯著差異［46］。4.其他抗抑郁藥：一般認為安非他酮的致畸風險較低，但可能與自然流產有關［49］。在妊娠早期使用米氮平與使用非致畸性藥物的孕婦相比，嬰兒重要畸形的數量相同，然而使用米氮平的孕婦早產的發(fā)