創(chuàng)傷評估與急救

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科2019-3-30創(chuàng)傷的評估與急救

2021/6/271一，全世界創(chuàng)傷現(xiàn)狀◆2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，0.5人/分鐘?！?/p>

2002年中國創(chuàng)傷死亡人數(shù)約70萬(死因第5位)?！?/p>

中國汽車數(shù)量占全球1.9%，車禍死亡數(shù)占15%，且以每年4.5%的增幅上升?！?/p>

全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會的第一大公害！2021/6/272二，全世界道路交通傷發(fā)生情況2021/6/273三，中國大陸近年道路交通傷亡情況年份2003200420052006200720082009死亡（萬）10.409.409.808.948.167.346.77※

近年來我國每年交通事故死亡約5-10萬人，居世界第一。統(tǒng)計表明中國大陸每5分鐘有1人喪身車輪，每1分鐘都會有1人因?yàn)榻煌ㄊ鹿识鴤?---（數(shù)據(jù)來源：新華社、新華網(wǎng)、公安部交管局）※我國創(chuàng)傷的現(xiàn)狀：◆創(chuàng)傷死亡已經(jīng)成為我國的第5位死亡原因。◆我國嚴(yán)重創(chuàng)傷的病死率、致殘率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界發(fā)達(dá)國家。※我國創(chuàng)傷救治落后的原因：

缺乏專業(yè)的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊，整體救治能力相對薄弱。2021/6/2744.1院前急救的重要性50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場（傷后1小時內(nèi)）；30%死于創(chuàng)傷早期（傷后1-4小時內(nèi)）；20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥（傷后幾天-4周內(nèi)）創(chuàng)傷死亡三個高峰分布四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/2754.1院前急救的重要性時間：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因：主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。時間：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，被稱為搶救的“黃金時間”死亡原因：主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救得當(dāng)，大部分病人可獲救。這類人是搶救的主要對象。創(chuàng)傷死亡3高峰時間：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周。死亡原因：為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰?！救缭呵凹本葧r及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭】四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/2764.2院前急救的重要性----一些數(shù)據(jù)※院前到達(dá)及時，死亡率可減低11%※車禍傷死亡多發(fā)生在30分鐘內(nèi)，若在此時間段內(nèi)救治，18-25%的生命可挽救?！鶆?chuàng)傷的搶救----

◆白金時間：10-20min；◆黃金時間：60min；◆白銀時間：360min；◆白布單時間：＞6小時四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/2774.3創(chuàng)傷的評估※評估策略●ABC法則●有針對性的重點(diǎn)評估●反復(fù)，連續(xù)進(jìn)行全身檢查四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/2784.4初次評估※在初級評估中，致命性的問題應(yīng)立即被檢測出來并加以處理，創(chuàng)傷初次評估主要是快速評估危及生命的傷情（ABC法則）。Airway----氣道Breathing--呼吸Circulation--循環(huán)Disability--神志ABC法則Exposure--暴露四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/2794.4初次評估※A、維持呼吸道通暢，保護(hù)頸椎開放呼吸道●創(chuàng)傷處置首先必須立即評估呼吸道是否暢通，包括檢視可能造成呼吸道阻塞的原因，例如：口內(nèi)異物，臉部、下顎或氣管、喉部骨折?！駥τ谕鈧』即蜷_呼吸道的方式應(yīng)使用下顎上提法，同時注意清除氣道異物，必要時插入口咽通氣管，甚至建立氣管內(nèi)氣道（氣管插管、氣管切開）。四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/27104.4初次評估※A、維持呼吸道通暢，保護(hù)頸椎固定頸椎●注意一：正常側(cè)位頸椎X光片，并不能完全排除頸椎損傷，所以對于患者固定頭部和使用頸椎固定器(頸托)是必要的措施。●注意二：當(dāng)需要暫時移除頸椎固定器時，必須有專責(zé)醫(yī)護(hù)人員用雙手固定頭頸部；只有完全排除頸椎損傷時，才能移除頸圈?！褡⒁馊喝魏味喟l(fā)傷患者都必須先假設(shè)有頸椎損傷而給予保護(hù)，尤其對于意識不清或有鎖骨以上鈍傷的患者尤其重要。四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/27114.4初次評估※A、維持呼吸道通暢，保護(hù)頸椎陷阱●呼吸道有異物●下顎及顏面部骨折●氣管或喉部斷裂●頸椎損傷四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/27124.4初次評估※B、維持呼吸及換氣功能●評估：呼吸頻率、深度及局部有無創(chuàng)傷（視診胸廓是否正常起伏，聽診兩肺音有無減弱，敲診肺部是否有氣體或血液貯留）。●處理：①、吸入高濃度氧氣或面罩通氣；②、緩解張力性氣胸；③、封閉開放性氣胸；④、連枷胸內(nèi)、外固定；⑤、SPO2。陷阱●張力性氣胸；●連枷胸合并肺挫傷；●開放性氣胸；●大量血胸。四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/27134.4初次評估※C、維持循環(huán)及控制出血●快速而正確的評估傷患的血流動力學(xué)狀況是非常必要的，有四項指標(biāo)可在數(shù)秒內(nèi)獲得：①意識狀態(tài)，②脈搏，③膚色，④血壓?！駠?yán)重的外出血必須在初級評估中立即被辨認(rèn)出來并加以有效控制，同時建立靜脈通道，快速補(bǔ)液，假如病患對大量輸液仍無反應(yīng)此時則應(yīng)考慮輸血治療?！裉貏e注意：不能用升壓劑、類固醇或碳酸氫鈉溶液來治療低血量休克。陷阱●胸腔或腹腔內(nèi)出血；●股骨或骨盆骨折●動脈或靜脈穿刺傷●任何原因的外出血(例如：頭皮撕裂傷....)四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/27144.4初次評估※D、評估神志狀態(tài)●主要在檢測傷患的意識狀態(tài)及瞳孔大小和反射?！窈唵蔚目谠E以“清、聲、痛、否”來評估：清：(Alert)清醒；聲：(Vocal)對聲音刺激有反應(yīng)；痛：(Painful)只對疼痛刺激有反應(yīng)；否：(Unresponsive)無任何反應(yīng)。●葛氏昏迷指數(shù)GCS(Glasgowcomascale)是較詳細(xì)的神經(jīng)學(xué)評估方式，能簡單而快速的預(yù)估傷患預(yù)后。陷阱●頭部外傷；●缺氧；●休克；●酒精或藥物所引起的意識改變(必須先排除因缺氧、休克或大腦損傷)。四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/27154.4初次評估※E、暴露傷處及防止失溫●通常以剪除衣物的方式來裸露傷處以便完全檢查及評估，在去除傷患衣物后必須注意體溫喪失和低體溫，溫毯和溫?zé)岬妮斠菏潜仨殰?zhǔn)備的，另外保持溫暖的環(huán)境也很重要。四，創(chuàng)傷的評估與急救暴露暴露2021/6/27164.5再評估※在初級評估（ABCDE）完成，復(fù)蘇建立，及上車后再進(jìn)行次級評估?！駝?chuàng)傷患者的次級評估[從頭到腳趾]的徹底檢查，包括完整的病史，理學(xué)檢查，以及所有生命征象之再評估。●在初級評估中沒有完整的神經(jīng)學(xué)檢查，在次級評估中要執(zhí)行，并判定昏迷指數(shù)（GlasgowComaScale）。四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/27174.5再評估4.5-1

重要信息之獲得------「AMPLE」病史A：過敏史(Allergies)；M：詢問長期使用或目前使用之藥物(Medicationscurrentlyused)；P：過去病史及懷孕(Pastillness/Pregnancy)；L：上一餐何時進(jìn)食(Lastmeal)；E：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)，完整病史評估要包含創(chuàng)傷機(jī)轉(zhuǎn)，可向病患、家屬、或到院前救護(hù)人員詢問。四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/27184.5再評估4.5-2詳盡之物理學(xué)檢查●物理檢查是基本功，也是判斷傷情的基礎(chǔ)和關(guān)鍵●搶救生命時不可能有時間允許做先進(jìn)的儀器檢查●應(yīng)全身暴露檢查●特別強(qiáng)調(diào)“三腔”----顱、胸、腹腔四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/27194.5再評估4.5-2詳盡之物理學(xué)檢查●“CRASHPLAN”指導(dǎo)原則：獨(dú)立評估心臟及循環(huán)系統(tǒng)、胸部及呼吸系統(tǒng)、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈和神經(jīng)等9個系統(tǒng)。C：Cardiac（心臟）R：Respiratory（呼吸）A：Abdomen（腹部）S：Spine（脊柱）H：Head（頭顱）P：Pelvis（骨盆）L：Limb（四肢）A：Arteries（動脈）N：Nerves（神經(jīng)）四，創(chuàng)傷的評估與急救2021/6/2720四，創(chuàng)傷的急救與評估4.6創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分--CRAMS、TS、ISS等評分法●CRAMS評分：<7分為重傷，死亡率為62％，≥7為輕傷，死亡率為0.15％?！馮S評分：總分16分，14-16者，存活率約96％；4-13者救治效果顯著；1-3者，死亡率＞96％，TS<12者為重傷標(biāo)準(zhǔn)，TS靈敏度為63％-85％，特異度為75％-99％，正確度為98.7%?！馎IS-ISS評分（最常用）：依據(jù)損傷最嚴(yán)重的三個解剖部位檢測指標(biāo)。任何一個損傷只要AIS=6，ISS就自動確定為75分，分值越高，傷情越重，死亡率越高。一般分為：輕傷：1~15分；重傷：16~24分；嚴(yán)重傷：≥25分。2021/6/27214.7創(chuàng)傷的急救四，創(chuàng)傷的評估與急救4.7-1搶救方式--就地?fù)尵萶r拉起就跑？●就地?fù)尵?心跳呼吸停止、呼吸道異物窒息、體表活動性大出血●拉起就跑：心臟刺傷；胸腹主動脈瘤破裂；肝脾破裂大出血；骨盆骨折盆腔大出血；體表大面積撕脫及脫套傷等。2021/6/27224.7-2創(chuàng)傷急救順序四，創(chuàng)傷的評估與急救●各部位系統(tǒng)處理先后順序上可參考A～F方案，實(shí)施中對威脅生命損傷或可造成嚴(yán)重后果的傷情仍然是優(yōu)先要解決的問題：A：呼吸道系統(tǒng)處理（Airway)B：控制內(nèi)外出血（Bleeding）C：中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理（Central）D：消化道系統(tǒng)處理（Digestion）E：排泄泌尿系統(tǒng)處理（Excretion）F：骨折處理（Fracture）2021/6/27234.7-3創(chuàng)傷的急救-熟悉創(chuàng)傷處置之「時機(jī)」四，創(chuàng)傷的評估與急救●對創(chuàng)傷患者中各種處置的時機(jī)要掌握；●其中非常重要的原則：一是時間，二是醫(yī)院。2021/6/27244.7-4創(chuàng)傷的急救--損傷控制原則四，創(chuàng)傷的評估與急救●盡快有效止血是嚴(yán)重創(chuàng)傷急性期處理的關(guān)鍵；●進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇，糾正代謝性酸中毒（允許性低血壓復(fù)蘇）；●選擇合適的復(fù)蘇液體，首先選擇使用晶體；●注意體溫的監(jiān)測和維護(hù)；●骨折簡單臨時固定，避免進(jìn)一步損傷；●防止進(jìn)一步污染（傷口和內(nèi)臟）；●循環(huán)和呼吸的支持。2021/6/27254.7-5創(chuàng)傷急救中易犯的錯誤四，創(chuàng)傷的評估與急救※

休克早期診斷及搶救中存在的問題：①以血壓判斷休克，而不是微循環(huán)灌注；②不考慮機(jī)體代償因素和傷前血壓、多發(fā)傷復(fù)雜因素；③不動態(tài)觀測、單以一次血壓判斷；④休克早期補(bǔ)液、輸血速度太慢，輸液成分不妥，不補(bǔ)膠體補(bǔ)晶體，心衰、肺水腫；⑤休克代償期未及時糾正，搬動過多，檢查時間太長。（宜開展床邊檢查）。2021/6/2726四，創(chuàng)傷的評估與急救※

頸椎骨折或骨盆骨折等可能時未予固定導(dǎo)致二次損傷；※