醫(yī)?？刭M(fèi)措施及方案-醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院控費(fèi)辦法與措施

醫(yī)保控費(fèi)措施及方案醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院控費(fèi)辦法與措施醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院控費(fèi)辦法與措施1導(dǎo)語(yǔ)隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人民生活水平的日益提高，群眾健康意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療資源需求提升，而國(guó)家對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用的使用控制日漸嚴(yán)格，這就使醫(yī)院成本的控制成為重要課題。而隨著民營(yíng)醫(yī)院的大量涌現(xiàn)，醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈，合理控制成本可以使醫(yī)院步入良性發(fā)展的軌道，同時(shí)在競(jìng)爭(zhēng)中獲得更多主動(dòng)權(quán)。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域存在的醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快、支付方式不合理、弱勢(shì)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，醫(yī)院成本控制可以從采用國(guó)際通用的DRG付費(fèi)方式、加強(qiáng)藥品及醫(yī)療設(shè)備等供應(yīng)鏈系統(tǒng)、加大信息化建設(shè)力度三方面著手。一、引言建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求醫(yī)院開(kāi)展成本核算，目的之一就是要做好醫(yī)院的成本控制。在醫(yī)?？刭M(fèi)條件下，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的成本控制提出了更高要求。醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)通過(guò)總額預(yù)付制度和單病種付費(fèi)等形式，將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和成本控制的責(zé)任交給醫(yī)院，要求醫(yī)院在保證患者得到合理治療的情況下，對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制。在醫(yī)?？刭M(fèi)的時(shí)代，醫(yī)院要如何做好成本控制呢?分析如下：二、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保存在的問(wèn)題1998年，中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開(kāi)始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)20多年的不斷發(fā)展，我國(guó)居民參保人數(shù)持續(xù)增加，到2019年參保率穩(wěn)定在95%以上，居民醫(yī)療自付比例不斷降低，切實(shí)提高了人民群眾的幸福感和獲得感。與此同時(shí)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在不少問(wèn)題，大致可歸納為以下幾個(gè)方面：1、醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快據(jù)人力資源和社會(huì)保障部及國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2014年全國(guó)基本醫(yī)?；鹂偸杖?687億元，比上年增長(zhǎng)17.4%，全國(guó)基本醫(yī)?；鹂傊С?134億元，比上年增長(zhǎng)19.6%，醫(yī)?；鹬С龅脑龇哂谑杖朐龇?.2個(gè)百分點(diǎn);2019年，全國(guó)基本醫(yī)?；?含生育保險(xiǎn))總收入24421億元，比上年增長(zhǎng)14.2%，全國(guó)基本醫(yī)?；?含生育保險(xiǎn))總支出20854億元，比上年增長(zhǎng)17.0%，醫(yī)?；鹬С龅脑龇哂谑杖朐龇?.8個(gè)百分點(diǎn);從2014年到2019年的6年間，醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)了152.1%，支出增長(zhǎng)了156.4%，支出增幅高于收入增幅4.3個(gè)百分點(diǎn)，如下表所示。從上表可以看出，雖然醫(yī)保收入增長(zhǎng)迅速，但醫(yī)保支出也在快速增長(zhǎng)，自2018年開(kāi)始醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增速已經(jīng)反超收入增速，而隨著我國(guó)老齡化加速，預(yù)測(cè)醫(yī)保支出壓力將進(jìn)一步增大。2、支付方式不合理醫(yī)療保險(xiǎn)支付一般可分為提前支付和以后支付兩種，前者指按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，后者有總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。目前我國(guó)應(yīng)用廣泛的總額預(yù)算在醫(yī)院的服務(wù)超越預(yù)算成本時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將不再支付超出的費(fèi)用，這部分費(fèi)用算作醫(yī)院的損失，這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)是使醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)在一定程度上能督促醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一定的負(fù)面影響，即醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付情況來(lái)調(diào)整服務(wù)的供給，從實(shí)際效果來(lái)看，此種付費(fèi)方式的實(shí)施結(jié)果也不盡如人意。3、弱勢(shì)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題主要指城鄉(xiāng)生活困難的群體，他們收入很低，生活困難，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于不利地位，由于個(gè)人給付率較高，經(jīng)濟(jì)上較難以承受。隨著老齡化程度的不斷加深以及醫(yī)療技術(shù)的提高等，醫(yī)療費(fèi)用的增速非?？欤恍┲形鞑渴∈幸呀?jīng)多年都沒(méi)有當(dāng)期結(jié)余，甚至有些地方累計(jì)結(jié)余也非常吃緊，醫(yī)?；鹪诖┑椎倪吘墸虼酸t(yī)?？刭M(fèi)勢(shì)在必行。三、醫(yī)保控費(fèi)的大背景下，醫(yī)院合理控制成本的措施分析針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保存在的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局提出了醫(yī)?？刭M(fèi)的要求。所謂醫(yī)保控費(fèi)，簡(jiǎn)言之就是控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，控制資源浪費(fèi)造成的醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，管理好相對(duì)有限的醫(yī)保基金，確保病患的自付醫(yī)療費(fèi)用控制在其可接受的范圍。醫(yī)?？刭M(fèi)不是簡(jiǎn)單地控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，而是將有限的醫(yī)保基金用到刀刃上，大幅提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩岣哚t(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力。在國(guó)家醫(yī)?？刭M(fèi)的大背景下，醫(yī)院需要對(duì)自身成本進(jìn)行合理控制，才能進(jìn)入良性競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展的軌道。醫(yī)院在優(yōu)化成本的過(guò)程中，要注重對(duì)醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證，進(jìn)行細(xì)致化、精確化的成本管理，可以使得醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理中不斷降低成本。在醫(yī)院成本管理體系的建設(shè)過(guò)程中，要充分考慮正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需要的成本，要采用先進(jìn)的管理理念和管理技術(shù)來(lái)降低成本。目前主要采用的方法有以下幾種：1、采用國(guó)際通用的DRG付費(fèi)方式倒逼醫(yī)院進(jìn)行成本控制2018年12月20日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，決定組織開(kāi)展DRG國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。DRG中文翻譯為(疾病)診斷相關(guān)分類(lèi)，上世紀(jì)70年代，隨著醫(yī)療費(fèi)用不斷提升，給醫(yī)保單位造成較大壓力。DRG作為一種付費(fèi)管理手段由美國(guó)首先推出，隨后世界許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)興起了針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的探索與研究，實(shí)行對(duì)疾病與相關(guān)并發(fā)癥的定額支付，按疾病總費(fèi)用比例補(bǔ)償付費(fèi)從此被DRG付費(fèi)取代，從而激勵(lì)醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時(shí)間。DRG一方面是一種醫(yī)療費(fèi)用支付與管理的方法，另一方面是一種相對(duì)醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)價(jià)相對(duì)客觀的方法，它不但可以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)與管理，也有助于醫(yī)院績(jī)效管理的改革與發(fā)展，并且能提高醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量，能顯著降低患者住院日與醫(yī)療費(fèi)用，其工作運(yùn)行模式在醫(yī)院管理中有著卓越的表現(xiàn)。1983年美國(guó)實(shí)施了DRG支付后，Medicare住院總費(fèi)用增長(zhǎng)速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手術(shù)費(fèi)的增長(zhǎng)率從1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，平均住院天數(shù)從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，到1995年已縮短至6.7天，如下表所示。這些應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，DGR與現(xiàn)行的其他支付方法相比，不僅節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的支出，還可以在確保病人獲得較好治療的前提下，減少不必要的檢查、用藥。由于DRG醫(yī)保支付方式的改革，有效緩解了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，此后被許多國(guó)家引進(jìn)，并結(jié)合本國(guó)情況進(jìn)行改良實(shí)施，取得了顯著效果。2017年我國(guó)將廣西柳州市作為試點(diǎn)城市，實(shí)施總額控制下的DRG付費(fèi)方式改革。根據(jù)柳州市醫(yī)療保障局披露的數(shù)據(jù)顯示，在率先推行DRG付費(fèi)方式后，有效地降低了群眾看病負(fù)擔(dān)。2019年柳州市全市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院職工醫(yī)保住院人均費(fèi)用為10140元，廣西全區(qū)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為12486.6元，全國(guó)職工醫(yī)保平均住院費(fèi)用為11181元;個(gè)人均次住院費(fèi)用從2501.86元下降到2011.78元，降幅近20%，每年直接減少群眾負(fù)擔(dān)8000多萬(wàn)元，有效緩解了群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。如下表所示。結(jié)合我國(guó)局部地區(qū)試點(diǎn)的積極成效，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，DRG付費(fèi)方式將成為未來(lái)醫(yī)保支付的主要手段，醫(yī)院通過(guò)自身管理水平的不斷提高，通過(guò)與醫(yī)?；鸬牧夹院献?，在控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的同時(shí)，也促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和職工收入的增長(zhǎng)。2、在藥品及醫(yī)療設(shè)備等的供應(yīng)過(guò)程中，對(duì)供應(yīng)鏈系統(tǒng)進(jìn)行建設(shè)可以減少采購(gòu)過(guò)程中產(chǎn)生的成本據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前醫(yī)院的藥品和儀器設(shè)備、醫(yī)用耗材、手術(shù)器械等醫(yī)學(xué)裝備的年采購(gòu)支出占醫(yī)院年支出總額的70%左右，隨著國(guó)家醫(yī)保局對(duì)藥品進(jìn)行集中采購(gòu)政策的推行，醫(yī)院在藥品采購(gòu)方面的工作量及成本相應(yīng)大幅降低，醫(yī)院自身能夠進(jìn)行有效成本控制的項(xiàng)目主要為醫(yī)療設(shè)備及耗材等。醫(yī)療器械不同于市場(chǎng)上的其他產(chǎn)品，其具有專業(yè)性強(qiáng)和市場(chǎng)信息不充分的特點(diǎn)，大宗醫(yī)療器械的采購(gòu)，往往價(jià)格較高，通過(guò)對(duì)供應(yīng)鏈系統(tǒng)進(jìn)行建設(shè)，可以有效地幫助醫(yī)院節(jié)約不必要的資金，減少醫(yī)院資金壓力。對(duì)供應(yīng)鏈進(jìn)行必要的優(yōu)化，進(jìn)行技術(shù)上的創(chuàng)新，對(duì)采購(gòu)過(guò)程中存在的一些問(wèn)題進(jìn)行梳理，可以提高采購(gòu)的效率，降低采購(gòu)過(guò)程中的額外費(fèi)用?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)改進(jìn)醫(yī)院采購(gòu)模式有著諸多的幫助，無(wú)論是從醫(yī)院采購(gòu)的成本還是從提高采購(gòu)的效率上來(lái)說(shuō)，對(duì)供應(yīng)鏈進(jìn)行必要的優(yōu)化，進(jìn)行技術(shù)上的創(chuàng)新，對(duì)采購(gòu)過(guò)程中存在的一些問(wèn)題進(jìn)行梳理，可以有效地提高采購(gòu)效率，降低采購(gòu)過(guò)程中由于工作效率產(chǎn)生的額外費(fèi)用。3、加大信息化建設(shè)力度新醫(yī)改已將醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)確定為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要支柱之一。在全新的互聯(lián)網(wǎng)加時(shí)代，醫(yī)院的信息化建設(shè)已經(jīng)成為成本控制非常重要的手段，通過(guò)信息化建設(shè)可以提升醫(yī)院的工作效率，簡(jiǎn)化各項(xiàng)流程，能持續(xù)的降低醫(yī)院管理成本。同時(shí)也能為醫(yī)院決策提供及時(shí)的支持。以醫(yī)?？刭M(fèi)信息化為基點(diǎn)，既可以對(duì)醫(yī)院的各種費(fèi)用及醫(yī)生處方行為等進(jìn)行分析，為醫(yī)療改革提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，又可以通過(guò)信息化系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行激勵(lì)或懲罰，對(duì)執(zhí)行醫(yī)保政策好的醫(yī)院，可以實(shí)行必要的獎(jiǎng)勵(lì)，擴(kuò)大其結(jié)余金額，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用造假甚至騙保的醫(yī)療單位，嚴(yán)重的可取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格。醫(yī)院的信息化能使群眾少跑路，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦或自助辦，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)更是大大方便了群眾就醫(yī)，大幅提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提升了患者滿意度。四、結(jié)語(yǔ)成本控制對(duì)醫(yī)院來(lái)講是一個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)院管理的方方面面都涉及成本控制的內(nèi)容，需要我們關(guān)注好每一個(gè)細(xì)節(jié)，通過(guò)全體職工的共同努力來(lái)做好成本控制工作。只有如此，才能使醫(yī)院步入良性發(fā)展的軌道，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院控費(fèi)辦法與措施2想要控制醫(yī)保費(fèi)用,則費(fèi)用償付模式要采用預(yù)付制,并運(yùn)用質(zhì)控原理控制醫(yī)療費(fèi)用,此外還要實(shí)行醫(yī)療設(shè)備使用證明書(shū)制度。(1)費(fèi)用償付模式采用預(yù)付制即按病種或人頭先把錢(qián)預(yù)付給醫(yī)院,超支不補(bǔ),節(jié)余歸醫(yī)院。從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)院的利益機(jī)制,由原來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出越多醫(yī)院收益越大,轉(zhuǎn)變成醫(yī)療費(fèi)用支出越多醫(yī)院收益越小。因此,醫(yī)院不得不提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短住院天數(shù)、降低服務(wù)成本和開(kāi)展預(yù)防保健工作,從而達(dá)到了降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。(2)運(yùn)用質(zhì)控原理控制醫(yī)療費(fèi)用適用于病種費(fèi)用以及門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用控制。首先隨機(jī)抽取足量的樣本,然后計(jì)算出乎均值和標(biāo)準(zhǔn)差,再把平均值加兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為費(fèi)用控制上限。對(duì)超過(guò)上限的費(fèi)用,保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)向醫(yī)療單位償付一部分或者全部拒付。(3)實(shí)行醫(yī)療設(shè)備使用證明書(shū)制度為了提高設(shè)備的利用率,采取醫(yī)生開(kāi)一個(gè)檢查單,回扣現(xiàn)金1050元的辦法。這樣做帶來(lái)的直接后果是醫(yī)療費(fèi)用上漲。為了避免濫引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備,造成國(guó)家資源的浪費(fèi),應(yīng)成立市醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)審查機(jī)構(gòu),審查通過(guò)了,才發(fā)給一張使用證明書(shū)。審查未通過(guò)或未經(jīng)審查引進(jìn)的大型醫(yī)療設(shè)備,其檢查費(fèi)用保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不予償付。醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院控費(fèi)辦法與措施3總體框架南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院以提質(zhì)控費(fèi)為理念、服務(wù)臨床為導(dǎo)向、信息化建設(shè)為載體、基金監(jiān)管為抓手，整合管理資源，優(yōu)化制度流程，構(gòu)建一個(gè)流程、一套系統(tǒng)、四個(gè)閉環(huán)的管理新模式，探索醫(yī)保精細(xì)化管理新常態(tài)。實(shí)施過(guò)程第一階段：政策內(nèi)化、磨合及前期準(zhǔn)備(2017年底-2018年)緊跟政策前沿，抓早抓實(shí)，積極參與各類(lèi)培訓(xùn)，儲(chǔ)備DIP理論知識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行政策內(nèi)化。打破部門(mén)壁壘，搭建交流平臺(tái)，醫(yī)保、病案聯(lián)動(dòng)，多渠道多形式解讀DIP政策與病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，深入科室逐一開(kāi)展專題培訓(xùn)，確保全員覆蓋、全員知曉、全員落實(shí)，為DIP全面鋪開(kāi)做好前期準(zhǔn)備。第二階段：政策推進(jìn)、組織系統(tǒng)完善(2018年-2019年)DIP的實(shí)施有賴于臨床、病案、結(jié)算、醫(yī)保多部門(mén)全鏈條的無(wú)縫連接密切配合。醫(yī)院積極探索，提出數(shù)據(jù)質(zhì)量管理閉環(huán)及事前-事中-事后的全流程管理模式。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為各部門(mén)量身研發(fā)了一系列醫(yī)保管理工具，主要有病種分值分析、醫(yī)保綜合管理、病案首頁(yè)審核、預(yù)出院審核等系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化管控、個(gè)性化分析的醫(yī)保精細(xì)化管理。按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))要求，醫(yī)院制定了《南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用雙控制管理辦法》，執(zhí)行質(zhì)量費(fèi)用雙控管理模式，強(qiáng)化合理診療、規(guī)范服務(wù)，基于數(shù)據(jù)質(zhì)量管理閉環(huán)與病種分值政策同步實(shí)施。第三階段：推進(jìn)管理完善，規(guī)范醫(yī)保運(yùn)營(yíng)(2020年-至今)印發(fā)《南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保運(yùn)營(yíng)專項(xiàng)試點(diǎn)工作的通知》，深入推動(dòng)醫(yī)保運(yùn)營(yíng)專項(xiàng)工作。運(yùn)用大數(shù)據(jù)DRG/DIP工具，以病種難度CMI指標(biāo)為抓手，規(guī)范診療行為，推進(jìn)藥品和耗材成本管控，試行以臨床科室診療組為單元的績(jī)效核算，不斷優(yōu)化科室醫(yī)療技術(shù)結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)。持續(xù)抓好醫(yī)保關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)管分析與反饋通報(bào)，兌現(xiàn)每月科室績(jī)效考核。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用科學(xué)管理，推進(jìn)感染性疾病多學(xué)科診療，建立了重點(diǎn)監(jiān)控藥品點(diǎn)評(píng)體系和臨床反饋機(jī)制。對(duì)不合理用藥的科室和個(gè)人下達(dá)處理通知書(shū)，并進(jìn)行公示和處罰，不斷提高臨床合理用藥水平。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)三年來(lái)的管理實(shí)踐證明，以下三項(xiàng)工作機(jī)制在醫(yī)保精細(xì)化管理中具有創(chuàng)新性、可行性。一是以醫(yī)療質(zhì)量為基礎(chǔ)的質(zhì)量費(fèi)用雙控機(jī)制。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院健康平穩(wěn)運(yùn)行的根本與保障。DIP要求醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用合理控制，充分保障醫(yī)、保、患多方權(quán)益。醫(yī)院把醫(yī)療質(zhì)量管理納入制度規(guī)范，將合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)等重點(diǎn)指標(biāo)納入醫(yī)?？己耍菩芯?xì)化管理，切實(shí)將醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)落實(shí)落細(xì)。二是基于大數(shù)據(jù)的全流程監(jiān)管機(jī)制。根據(jù)DIP支付、醫(yī)保智能審核規(guī)則及DRG綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，在醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)植入管理要求，使繁雜的醫(yī)保政策扁平化、管理精準(zhǔn)化，加深臨床醫(yī)生的認(rèn)知及理解，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程管理。通過(guò)完善信息系統(tǒng)建設(shè)，改變?nèi)斯こ閷彽膫鹘y(tǒng)模式，建立事前、事中、事后的全流程監(jiān)管系統(tǒng)，為各部門(mén)各環(huán)節(jié)提供數(shù)據(jù)支持與系統(tǒng)保障;建立全覆蓋、地毯式的監(jiān)管模式，搭建臨床科室與職能部門(mén)的溝通橋梁，使醫(yī)保管理不留死角、不走過(guò)場(chǎng)。三是多部門(mén)組合聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。運(yùn)用系統(tǒng)管理思維，全員動(dòng)員，多方聯(lián)動(dòng)，合理分工，無(wú)縫銜接，有序推進(jìn)，建立逐科培訓(xùn)、系統(tǒng)監(jiān)管、績(jī)效考核、通報(bào)反饋貫穿多部門(mén)全方位的組合型管控模式，使醫(yī)保提質(zhì)控費(fèi)、合理用藥管理、病案首頁(yè)質(zhì)量控制等各項(xiàng)工作有機(jī)融合，協(xié)同促進(jìn)，發(fā)揮1+1>2的聚力效益，確保病種分值政策實(shí)施成效。案例成效彰顯了社會(huì)效益根據(jù)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果，2018年、2019年住院次均藥品費(fèi)用增幅指標(biāo)均獲得滿分，次均住院費(fèi)用降低，有效減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病案首頁(yè)質(zhì)量在廣州市三甲醫(yī)院的排名從2017年的第52名躍升至2020年的第8名，為DIP政策持續(xù)推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。改善了醫(yī)院內(nèi)部管理醫(yī)院藥占比從2017年37.26%下降至2020年的23.88%，平均住院日天數(shù)從2017年9.1天下降至2020年的7.6天，病種收治與費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理化，體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)價(jià)值的占比不斷提升。政策實(shí)施三年來(lái)，醫(yī)院總體運(yùn)行平穩(wěn)，收治量、核心病種入組率、CMI、總分值、偏差病例占比、次均費(fèi)用等指標(biāo)處于合理區(qū)間，達(dá)到預(yù)期效果，各項(xiàng)指標(biāo)位于前列。提升了醫(yī)院行業(yè)影響力2019年獲評(píng)全國(guó)首批誠(chéng)信醫(yī)院稱號(hào)，通過(guò)誠(chéng)信服務(wù)最高級(jí)別AAA等級(jí)認(rèn)定，獲評(píng)全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新醫(yī)院。2020年入選中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理典型案例，并被國(guó)家衛(wèi)健委授予醫(yī)院精細(xì)化管理現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)點(diǎn);管理案例獲首屆中國(guó)醫(yī)院績(jī)效大會(huì)標(biāo)桿案例公益服務(wù)運(yùn)行績(jī)效獎(jiǎng)。自主研發(fā)的醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)取得國(guó)內(nèi)軟件著作權(quán)證書(shū)并成功入選2021年度信息化科技創(chuàng)新推薦目錄。點(diǎn)評(píng)供方支付方式改革是基本醫(yī)保實(shí)施供方管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是基本醫(yī)保從擴(kuò)面增量階段進(jìn)入提質(zhì)增效階段后提高運(yùn)行質(zhì)量的必然要求。支付方式改革通過(guò)改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行發(fā)展所依賴的外部環(huán)境，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)調(diào)整其內(nèi)部管理制度和服務(wù)模式，從而將支付方式改革建立的激勵(lì)約束機(jī)制傳導(dǎo)到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)行和服務(wù)提供過(guò)程中，進(jìn)而達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)?；鹗褂眯屎蛥⒈Ｈ耸芤嫠降雀母锬繕?biāo)?？梢哉f(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否理解支付方式改革的本質(zhì)和目標(biāo)，并相應(yīng)采取適當(dāng)?shù)母母锎胧?，是支付方式改革能否落地?shí)施和發(fā)揮作用的關(guān)鍵之一。案例醫(yī)院在廣州市推行按病種分值付費(fèi)的過(guò)程中采取的一系列內(nèi)部改革措施及其初步成效，傳遞出醫(yī)療與醫(yī)保同頻共振、協(xié)同發(fā)展的積極信號(hào)，其突出亮點(diǎn)有二：其一，把握支付方式改革的根本目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)管理理念的轉(zhuǎn)變。在基本醫(yī)保實(shí)施DIP付費(fèi)的背景下，案例醫(yī)院認(rèn)識(shí)到，新型支付方式的本質(zhì)是要引導(dǎo)臨床回歸醫(yī)療本質(zhì)，合理診療、合理控費(fèi)，因此要將提質(zhì)和控費(fèi)放到同等重要的地位，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用的合理控制?；谶@一認(rèn)識(shí)，案例醫(yī)院建立了以醫(yī)療質(zhì)量為基礎(chǔ)的質(zhì)量費(fèi)用雙控機(jī)制，并在內(nèi)部管理制度中同時(shí)融入兩方面的內(nèi)容。這種理念上的轉(zhuǎn)變既是對(duì)按病種分值付費(fèi)等支付方式改革的正確理解，同時(shí)也與我國(guó)基本醫(yī)保支付方式改革從側(cè)重控費(fèi)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)相契合，是案例醫(yī)院在基本醫(yī)保推行新的供方支付方式的背景下能夠采取適當(dāng)?shù)母母锎胧?、獲得良性發(fā)展的根本保障。其二，明確支付方式改革的特點(diǎn)，推動(dòng)管理模式的變革。按病種分值付費(fèi)不是僅覆蓋部分疾病或醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，而是覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部住院費(fèi)用的新型支付方式，對(duì)全部醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為都具有約束力。因此，案例醫(yī)院明確了整體管理的理念，構(gòu)建了橫向全覆蓋、縱向全貫通的管理框架，并建立起臨床、病案、結(jié)算、醫(yī)保等多個(gè)部門(mén)共同參與的事前提醒事中干預(yù)事后審核反饋完善的全流程監(jiān)管機(jī)制，從而有效避免了僅對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管可能導(dǎo)致的氣球效應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)建立多部門(mén)組合聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制、發(fā)揮信息技術(shù)的支撐作用以及改進(jìn)和落實(shí)相關(guān)績(jī)效考核制度，案例醫(yī)院有效提高了內(nèi)部管理水平和運(yùn)行質(zhì)量，取得了較好的社會(huì)效益。在人口老齡化和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)趨緩等背景下，持續(xù)推進(jìn)供方支付方式改革已是基本醫(yī)保制度的大勢(shì)所趨，同